Labororganisation

53.1 Harmonisierung von Laborergebnissen

Die Harmonisierung von Laborresultaten bedeutet, dass sie vergleichbar sind, unabhängig von der Bestimmungsmethode und in welchem Labor sie durchgeführt werden. Die Harmonisierung umfasst Aspekte der präanalytischen, analytischen und postanalytischen Phase und die medizinische Bewertung des Laborresultates /1/.

Präanalytik

Die Präanalytik umfasst die Terminologie und Konzeption des Anforderungsbelegs, Instruktionen des Patienten zur Vorbereitung auf die Probennahme, die Probennahme selbst, die Weiterbehandlung der Probe und den Transport der Proben. Die präanalytische Phase fällt zum einen in den Aufgabenbereich von Stationsarzt/Schwester bzw. ambulant tätigem Arzt/Arzthelferin, zum anderen in den Tätigkeitsbereich des Laboratoriums.

Analytik

Aspekte zur Harmonisierung der analytische Phase sind: In den verschiedenen Laboratorien sollte die Kalibration der Analysemethoden rückführbar sein auf ein gleiches höherwertiges Referenzsystem (Traceability). Zusätzlich zur Traceability der Kalibration ist es notwendig, dass die unterschiedlichen Bestimmungsmethoden die gleiche Substanz mit geeigneter analytischer Spezifität messen, so dass andere Substanzen der Probe das Ergebnis nicht beeinflussen. Für Laboruntersuchungen gibt es vielfältige Methoden der Bestimmung und viele kommerzielle Hersteller, die Methoden entwickeln und vermarkten. Viele Laboratorien und behandelnde Ärzte akzeptieren diese Vielfalt und die teilweise damit verbundenen unterschiedlichen medizinischen Aussagen /2/.

Aspekte zur Harmonisierung der analytische Phase umfassen: Die Prüfung der Zuverlässigkeit der Ergebnisse anhand der für die Analysenmethoden erarbeiteten Kriterien wie Präzision, Richtigkeit, Nachweisempfindlichkeit und die Prüfung der Ergebnisse auf Plausibilität. Ein wichtiger Aspekt sofort nach der Erstellung von Laborresultaten ist das Herausfiltern von kritischen Werten (Alarmwerten), die einer sofortigen Mitteilung durch den behandelnden Arzt bedürfen.

Postanalytk

Sie umfasst Aspekte der Angaben von Einheit, Referenzintervall, Grenzwert und Nomenklatur

Medizinische Bewertung

Betrachtungen zur Harmonisierung der medizinischen Phase umfassen die Bewertung der Resultate. Dieser Schritt zum Laborbefund erfolgt im Wesentlichen durch den behandelnden Arzt, in einem Teil der Fälle auch durch das Laboratorium. Bewertet wird das Laborresultat im Rahmen einer Transversal- und Longitudinalbeurteilung. Dabei müssen Einflussgrößen wie z.B. Alter, Geschlecht, Rasse, sportliche Aktivität oder Schwangerschaft berücksichtigt werden.

Literatur

1. Miller WG, Tate JR, Barth JH, Jones GRD. Harmonization: the sample, the measurement, and the report. Ann Lab Med 2014; 34: 187–97.

2. Bossuyt P. Laboratory measurement's contribution to the replication and application crisis in clinical research. Clin Chem 2019; 65 (12): 1479-80.

53.2 Präanalytische Phase

Lothar Thomas

Die präanalytische Phase beinhaltet /1, 2/:

• Den Auftrag des Arztes.
• Die Vorbereitung des Patienten. Sie ist abhängig von der Art des zu gewinnenden Untersuchungsmaterials und den zu bestimmenden Analyten.
• Die Entnahme verschiedener Proben.
• Den Transport der Proben.
• Die Vorverarbeitung der Probe bezugnehmend auf die angeforderten Untersuchungen.
• Aufbewahrung und, falls erforderlich, die längerzeitige Lagerung des Untersuchungsmaterials.
• Die Aufbereitung des Untersuchungsgutes zur Analytik, falls erforderlich.
• Die Kenntnis und Beachtung von Einflussgrößen und Störfaktoren.

In der präanalytischen Phase ist es wichtig Interferenzen auf das Laborresultat zu kennen, die durch Einflussgrößen und Störfaktoren verursacht werden.

53.2.1 Präanalytische Variable

Präanalytische Fehler beruhen auf biologischen Begebenheiten in den Abläufen bis zur Analytik. Sie beziehen sich auf die Abnahme, Lagerung und Behandlung der Probe bis zur Bestimmung /41/.

Einflussgröße

Einflussgrößen verursachen in vivo Veränderungen des zu bestimmenden Analyten und sind unabhängig vom Analysenverfahren. Unterschieden werden veränderliche von unveränderlichen Einflussgrößen /3/:

• Veränderliche Einflussgrößen sind Ernährung, Fasten, Alkohol, Körpergewicht, Muskelmasse, körperliche Aktivität, Körperlage, Klima, Höhenlage, Tagesrhythmen, Pharmaka.
• Unveränderliche Einflussgrößen sind Geschlecht, Alter, Rasse und Erbfaktoren.

Störfaktoren

Störfaktoren führen in vitro nach Entnahme des Untersuchungsgutes zu einem Messergebnis, das nicht der in vivo-Konzentration des Analyten entspricht. Abgegrenzt werden körpereigene von körperfremden Störfaktoren /3/.

Bei den körpereigenen werden unterschieden:

• Störfaktoren, die die Konzentration oder Aktivität des Analyten selbst verändern, z.B. Übertritt von LDH aus den Erythrozyten in das Serum durch Hämolyse.
• Störfaktoren, die nicht mit dem Analyten identisch sind, aber die analytische Reaktion stören, z.B. Hämoglobinämie, Bilirubinämie, Hyperlipoproteinämie.
• Interne Substanzen wie Antikoagulantien, monoklonale Antikörper, Infusionslösungen, Pharmaka und deren Metabolite.

Externe, der Probe beigemengte Stoffe, können Antikoagulantien (Heparin, Citrat, EDTA), Separationshilfen, Bakterien, Hefen und Waschmittelreste sein.

53.2.2 Untersuchungsauftrag

Den Ärzten wird vom Labor eine Vielzahl von Tests angeboten. Durch die Konzeption des Anforderungsbelegs, z.B. nach diagnostischen Gruppen, ist vom Labor Sorge tragen, dass dem anfordernden Arzt das diagnostische Vorgehen erleichtert wird, so dass er von Symptomen und der Vermutungsdiagnose geleitet, rasch adäquate Laboruntersuchungen anfordern kann. Das ist möglich durch die Zusammenfassung von z.B. hämatologischen, hämostaseologischen, häufigen Enzym- und Substratbestimmungen und endokrinologischen Laborunteruntersuchungen in entsprechende Gruppen. Viele Kliniken haben für wichtige Verdachtsdiagnosen Untersuchungsprogramme konzipiert.

Wichtig ist, dass die Anforderung (per Beleg oder elektronisch) auch Informationen für das Labor enthält:

• Identifikation des Auftraggebers.
• Patienten Identifikation.
• Datum und Uhrzeit der Probengewinnung.

Bei speziellen Laboruntersuchungen und Funktiontests können weitere Angaben erforderlich sein:

• Gewicht, nüchtern, schwanger, Medikamente, Infektion mit multiresistenten Erregern.
• Bei endokrinologischer Analytik, ob orale Antikonzeptiva, wann letzter Zyklustag, Schwangerschaftswoche, Einnahme von Diuretika und Antihypertensiva.
• Bei Drug monitoring, wann die letzte Einnahme.
• In der Blutgruppenserologie, wann letzte Transfusion, bekannte Antikörper, Immunprophylaxe, ob es sich um eine Schwangerschaftsvorsorge-Untersuchung handelt.
• In der mikrobiologischen Diagnostik, welches Material, Ort und Zeitpunkt der Entnahme, ob Patient unter Antibiotikatherapie steht, Sepsisverdacht, ob Erreger schon bekannt.

Reflective-Testing

Das Reflective testing ist ein Vorgang, bei dem das Laboratorium nach Beurteilung der Resultate einer aktuellen Probe unaufgefordert eine oder mehrere Untersuchungen durchführt um Hilfestellung in der Diagnosefindung oder zur Charakterisierung des akuten Zustandes eines Patienten zu leisten. Voraussetzung ist eine generelle Absprache zwischen klinisch tätigem Arzt und Laborarzt/Klinischen Chemiker und eine langjährige Erfahrung des Laborarztes. Nach einer Untersuchung /4/ fand das Reflective testing Zustimmung bei den Klinikern, wenn es sich um folgende Parameter handelte: FT3 (86 %), GGT (78 %), Lipidprofil (59 %), TPO-Ak (63 %), Hypophysenhormone (58 %) Troponin (55 %), Serumprotein-Elektrophorese (68 %), Schwangerschaftstest (30 %), PSA (45 %).

53.2.3 Blutentnahme

Vorbereitung

Vor der Blutentname müssen auf einem Tablett für den gerichtet sein /5, 6/:

• Entnahmebesteck, z.B. Butterfly mit Polyvinylchlorid-Schlauch (1,40 × 300 mm) mit Luer-Adapter und Nadeln mit unterschiedlicher Stärke von 21 G (0,80 mm × 19 mm) oder 23 G (0,60 mm × 19 mm) und evtl. 25 G (0,50 mm × 19 mm).
• Desinfektionsmittel, Tupfer und Staubinde.
• Entnahmeröhrchen aus Plastik oder Glas mit oder ohne Antikoagulanz, mit oder ohne Separationshilfe. Die Entnahmeröhrchen sind beklebt mit Etiketten, die den Namen, das Alter, Geschlecht, die Auftragsnummer und eventuell die Aufnahmenummer, des Patienten tragen.

Handschuhe sollten getragen und allgemeine Vorschriften beachtet werden bei der Handhabung der Blutproben. Vor der Blutentnahme wird der Patient nach seinem Namen und Alter gefragt. Die Blutentnahme soll zur Verlaufsbeurteilung immer zur gleichen Tageszeit erfolgen, im Idealfall zwischen 7.00 und 8.00 Uhr morgens. Die letzte Aufnahme von Nahrung und größerer Mengen an Flüssigkeit sollte am Vorabend zwischen 18.00 und 19.00 Uhr sein. Die Entnahme muss, wenn möglich, im Medikamenten-freien Intervall durchgeführt werden, also vor der Morgenmedikation. Der Patient soll dabei liegen, die Entnahmestelle immer im gleichen Gefäßgebiet sein; in der Regel ist es die periphere Armvene /4/. Es spielt keine Rolle, ob es sich um den linken oder den rechten Arm handelt /7/. Siehe Tab. 53.2-1 – Venöse Blutentnahmetechnik.

Antikoagulantienzusatz

EDTA (Dinatrium- oder Dikaliumsalz): 2 mg/ml Blut

EDTA-Vollblut wird eingesetzt für z.B. Blutbild, Coombs-Test, Hämoglobin-Elektrophorese. Da EDTA zweiwertige Ionen komplexiert, die in vielen Fällen Reaktionsteilnehmer bei der Bestimmung von Enzymen oder Substraten sind, wird EDTA-Plasma für klinisch-chemische Analysen nur eingesetzt, wenn proteolytisch auf den Analyten einwirkende Enzyme gehemmt werden sollen, z.B. als Untersuchungsgut zur Bestimmung von Renin und ACTH.

Heparin (als NH₄⁺-, Li-, Na-, K-Salz): 25 U/ml Blut. Heparin-Plasma wird zu Untersuchungen eingesetzt, bei denen schon eine leichte Hämolyse stören kann.

Fluorid (als Natriumsalz): 2 mg/ml Blut. Erfüllt den Zweck der Hemmung von Gerinnung und Glykolyse, wird in Blutzuckerröhrchen verwendet.

Citrat (als Natriumsalz) in 3,8 %iger oder 0,11 molarer Lösung. Das Gemisch von 1 Teil Natriumcitrat und 9 Teilen Vollblut wird für Gerinnungsuntersuchungen eingesetzt. Für die Blutsenkungsreaktion werden 1 Teil Natriumcitrat und 4 Teile Vollblut in die Entnahmespritze aufgezogen.

53.2.3.1 Einflussgrößen und Störfaktoren

Einflussgrößen und Störfaktoren bei der Blutentnahme sind nachfolgend aufgeführt.

Körperlage

Die Verlagerung von Körperwasser aus dem vaskulären in das interstitielle Kompartiment beträgt beim Übergang vom Liegen zum Stehen 8 % /8/.

In der Größenordnung von 3–8 % liegt die Zunahme von Proteinen, Protein-gebundenen Bestandteilen und Korpuskeln, wenn anstatt nach mindestens 10 minütigem Liegen, Blut im Sitzen oder Liegen nach vorheriger Orthostase entnommen wird. Prozentuale Zunahmen der Konzentration, die größer als die analytische Streuung sind, betreffen z.B. Hämoglobin, Erythrozytenzahl, Leukozytenzahl, Hämatokrit, Totalprotein, Cholesterin, Albumin, Immunglobuline und Calcium. Bei Patienten mit Ödemen sind die Veränderungen noch stärker als beim Gesunden. Stehen mit herabhängenden Armen verursacht eine stärkere Hämokonzentration als mit in Vorhofhöhe gehaltenem Arm /8/.

Der Übergang vom Liegen zum Stehen führt über eine Veränderung der Kreislaufsituation zu einer Zunahme der Konzentration von Noradrenalin, Aldosteron und Renin auf das Doppelte und mehr, der Anstieg von Adrenalin ist geringer /9/.

Nadelstärke

Zwischen der Nadelstärke 21 G und 23 G besteht kein signifikanter Unterschied bei 15 Enzymen, Substraten und Elektrolyten. Lediglich bei Verwendung einer 25 G-Nadel resultiert ein signifikanter Anstieg von Kalium /9/.

Dauer der venösen Stauung

Die venöse Stauung hat den gleichen Effekt wie der Positionswechsel von der Horizontalen in die Vertikale. Alle groß molekularen Bestandteile nehmen zu, z.B. Totalprotein bei über 3 minütiger Stauung um bis zu 20 %. Gravierend ist die Hämokonzentration bei Stauung ödematös geschwollener Arme. Stauzeiten bis maximal 1 Minute führen generell nur zur unwesentlichen Hämokonzentration.

Letzte Nahrungsaufnahme

Nahrungsaufnahme bewirkt den Anstieg von Glucose, Phosphor und Bilirubin, stärker von ALT und Kalium, mäßig bis gering von Harnsäure, Protein, Calcium und Cholesterin. Das Ausmaß der Fettzufuhr bestimmt den Wert der Triglyceride. Personen mit der Blutgruppe 0 Lewis positiv, haben eine deutliche Zunahme der alkalischen Phosphatase nach fettreichen Mahlzeiten.

Für praktisch diagnostische Zwecke ist ein leichtes fettarmes Frühstück ohne wesentliche Wirkung auf die Konzentration vieler Blutbestandteile. Demgegenüber sind wichtige Vorbedingungen die Einhaltung einer 12-stündigen Nahrungskarenz vor Entnahme des Blutes zur Beurteilung des Fettstoffwechsels und die Aufnahme von an Kohlenhydraten reicher Kost mehrere Tage vor einem Glucosebelastungstest /3/.

Körperliche Belastung

Durch kurzfristige Verschiebung von Flüssigkeits vom intravasalen in den interstitiellen Raum resultiert eine Hämokonzentration mit der Zunahme von Proteinen, Protein-gebundenen Bestandteilen und Blutzellen. Erst nach Stunden kommt es, besonders beim Nichttrainierten, zum Anstieg von Muskelenzymen wie CK, AST, LDH, auf Grund arbeitsbedingter Zellschädigung.

Siehe Kapitel 51 – Einfluss körperlicher Leistung auf Laborbefunde.

Diagnostische Maßnahmen

Haben vielfach Auswirkungen auf die Analysenergebnisse. Prostatapalpation vor der Blutentnahme führt zum Anstieg der sauren Phosphatase. Im Glucosebelastungstest steigen die Konzentrationen von Kalium, Phosphor und Magnesium an. Die intramuskuläre Injektion bestimmter Pharmaka, z.B. von Benzodiazepinen, Dolantin, Pentazocin, Chlorpromazin, Lidocain, Phenobarbital, Promethazin, können zum Anstieg der CK und des Myoglobins führen. Chirurgische Eingriffe erhöhen die Konzentration der Akute-Phase-Proteine und damit auch die Blutsenkungsreaktion.

Entnahmezeit

Eine wesentliche Abhängigkeit von der Tageszeit zeigen Eisen mit einem Maximum nachmittags, Cortisol, Adrenalin, Noradrenalin mit Maximalwerten morgens, sowie Renin, Aldosteron, Wachstumshormon und Parathormon mit einem Maximum in der tiefen Nacht /7/.

Blutentnahme aus zentralen Venenkathedern

Zur Reinigung der Katheder von Substanzen, die mit den zu bestimmenden Analyten interferieren, wird folgendes Vorgehen empfohlen /10/: Spülen des Katheders mit 5 ml physiol. NaCl, Entnahme von 3 ml Blut, das verworfen wird. Dann Abnahme von EDTA-Blut für das Blutbild, Citratblut für die hämostaseologische Tests und Serum oder Heparinplasma für klinisch-chemische Untersuchungen.

Hämolyse

Hämolyse ist eines der häufigsten Probleme in der Labormedizin. Bei der Blutentnahme kann eine Hämolyse intravasal durch zu langes Stauen, extravasal durch zu starkes Aspirieren mit der Entnahmespritze oder durch Aspiration von paravenösem Blut nach Durchstechen der Vene erfolgen. Erhöht wird die Konzentration von Kalium und die Aktivität von LDH, ALT, AST und der sauren Phosphatase. Hämolyse bedeutet eine Konzentration des freien Hämoglobins von etwa 5-10 mg/l im Serum oder Plasma, die Hämolyse wird mit bloßem Auge erkannt, wenn die Konzentration von freiem Hämoglobin 300 mg/l überschreitet.

Die Abgrenzung der extravaskulären von der intravaskulären Hämolyse erfolgt durch die Bestimmung von Haptoglobin. Bei sichtbarer Hämolyse ist Haptoglobin nicht mehr messbar.

Etwa 95 % der Laboratorien nehmen die Hinweise der Diagnostikahersteller auf den Störfaktor Hämolyse in deren Testinformation an. Die Leitlinien des Clinical and Laboratory Standard Instituts (CLSI) fordern, dass der Diagnostikahersteller in seiner Information folgende Angaben machen soll:

• Zwei Konzentrationen des Analyten, die jeweils bei zwei Konzentrationen von Hämoglobin gemessen werden sollen. Angabe des Bias.
• Testung der Interferenz von Hämoglobin bei zwei medizinischen Entscheidungswerten, eine Konzentration von Hämoglobin soll 1.000 mg/dl betragen.

Eine Studie /13/ untersuchte die Informationen zu einzelnen Tests der Diagnostikahersteller bezugnehmend des Hinweises auf Interferenzen durch Hämoglobin und publiziert folgende Ergebnisse:

• Die Abweichung der vorgegebenen ± 10 % in der CLSI-Leitlinie wurde nur in 16 von 24 erforderlichen Fällen angegeben.
• Nur ein Diagnostikahersteller testete routinemäßig auch die Interferenz der Hämoglobinkonzentration von 1.000 mg/dl.
• Nur selten gaben die Diagnostikahersteller an, auch bei zwei unterschiedlichen Analytkonzentrationen die Interferenz von Hämoglobin untersucht zu haben. Das ist aber wichtig, denn die Interferenz durch Hämoglobin ist nicht bei allen Konzentrationen des Analyten gleich.

Siehe auch Tab. 53.2-2 –Erhöhender und erniedrigender Einfluss durch Hämolyse auf Laborergebnisse.

Exogene Einschleppung

Vorwiegend durch ungenügend gereinigte Gefäße können Detergentien, Phosphor und Eisen in die Probe gelangen.

Infusionslösungen

Ungenügend vorgespülte Dauerkanülen können die Ursache einer Kontamination mit Gelatine (stört Proteinbestimmung), Dextran, Glucose, Elektrolyten, Kalium, Herzglykosiden und Lipiden sein.

Plasma anstatt Serum

Kalium, Phosphor, LDH und saure Phosphatase sind im Serum höher als im heparinisierten Plasma. Ursache ist die Freisetzung von Kalium und von Enzymen aus den Erythrozyten und Thrombozyten beim Gerinnungsvorgang /14/. Totalprotein ist im Serum niedriger, da Fibrinogen fehlt. Im EDTA-Plasma werden folgende Enzymbestimmungen gehemmt: AP, saure Phosphatase und Leucinaminopeptidase. EDTA kann eine Pseudothrombozytopenie induzieren. Glucose ist im Serum und Plasma gleich /15/.

Kapillarblut anstatt Venenblut

Kapillarblut liefert schlechter reproduzierbare Werte als Venenblut, da es in der Zusammensetzung zu inkonstant und der Probennahmefehler zu hoch ist. Klinisch relevantere Ergebnisse als die venöse Blutentnahme liefert die kapilläre Entnahme bei Bestandteilen, die durch den Muskelstoffwechsel stark beeinflusst werden wie die Blutgase, das Lactat und die Glucose im Glucosetoleranztest und Tagesprofil.

Die Glucosekonzentration ist im Kapillarblut höher als im Venenblut, niedriger sind Totalprotein, Calcium und Kalium.

Siehe Tab. 53.2-3 – Interferenzen bei Blutuntersuchungen, die präanalytisch zu berücksichtigen sind.

53.2.4 Uringewinnung

Für die qualitativen Analysen wird Spontanurin eingesetzt, für quantitative Analysen der 24 Std.-Sammelurin /19/. Die 24 Std. Urinsammlung ist die Referenzmethode der genauen quantitativen Bestimmung von Urinanalyten (das Verhältnis Protein/Creatinin eine Alternative) /17/. Zur Gewinnung beider Probenarten benötigt der Patient genaue Anweisungen. Eine Anweisung für Frauen zur Gewinnung von Mittelstrahlurin ist in Tab. 53.2-4 – Mittelstrahlurin-Gewinnung bei Frauen zur bakteriellen Kultur angegeben, eine Anweisung zur Gewinnung von 24 Std.-Sammelurin im Beitrag 12.3.2.3 – Urisammlung.

53.2.5 Probentransport

Der Probentransport muss so erfolgen, dass die Ergebnisse der Analysen nach dem Transport die gleichen sind wie unmittelbar nach der Probengewinnung /18, 19/.

Transporthilfen

Thermoskanne: Für den Transport der Probe in Eiswasser oder bei 37 °C geeignet. Für den Transport bei 37 °C muss die Kanne mit 40 °C warmen Wasser gefüllt werden.

Kühlbox: Besonders geeignet für Urintransport, z.B. zum bakteriologischen Labor.

Styroporkiste: Soll mindestens 5 kg Trockeneis aufnehmen können. Die Proben müssen vor dem Einpacken in die Trockeneisbox schon tiefgefroren sein. Röhrchen senkrecht einfrieren.

Kühlhilfen

Eiswasser: Eiswürfel mit wenig Wasser mischen und in Kühlbeutel geben, hält für wenige Stunden Temperaturen zwischen 1 und 4 °C.

Kältemischungen: Eis und Wasser freies Calciumchlorid. Temperaturen bis –50 °C werden erreicht.

Eis-Kochsalzmischung: Temperaturen bis –21 °C sind erreichbar.

Trockeneis: Hat Temperaturen von –78 °C.

Flüssiger Stickstoff: Proben werden bei –196 °C gekühlt. Transport im Sicherheits-Dewar-Gefäß.

Verpackung

Hülsen: Sollen bis –80 °C beständig, mehrfach autoklavierbar und lichtundurchlässig sein, sowie für den Postversand eine Inneneinlage aus saugfestem Material enthalten.

Tüten, Beutel, Taschen: Autoklavierbares Material, reißfest, von innen und außen nassfest, Saugfähigkeit mindestens 25 ml.

Probenträger

Röhrchen: Schraubverschluss mit Dichtungsring, bei Vakuum-Blutentnahmesystemen auch fest sitzende Stopfen. Röhrchen und in ihnen enthaltene Trennhilfen, wie z.B. Trenngel, dürfen weder Substanzen in die Probe abgeben, noch solche aus der Probe absorbieren (Spurenelemente). Sie müssen sein: Bis –80 °C gasdicht, insbesondere für CO₂ (Trockeneis), mechanisch stabil, farblos, glasklar zur Erkennung von Hämolyse, Trübungen, Verfärbungen, Präzipitaten, Fibringerinnseln, Gelierung und Keimbesiedelung. Vorhanden sein sollten: Aufgeklebte irreversible Temperaturindikatoren, Etikett mit Schriftfeld für Patientendaten, Zeitpunkt der Probenahme, Laborarztadresse, Angaben zu Funktionstests, Zusätzen sowie Warnhinweise.

Gewindeflaschen oder -gefäße: Für Spontanharn etwa 100 ml Volumen. Für Sammelharn 2 l, lichtundurchlässiges Material.

Objektträger: Nur mit Schriftfeld. Beschriftung mit Bleistift. Versand in Hülse. Vorher trocknen lassen, da sonst Zytolyse.

Transportmedien: Sind erforderlich für Eiter und Abstriche zur bakteriologischen Untersuchung. Enthalten keine Nährstoffe, verhindern Austrocknung, reduzieren Sauerstoff, reduzieren die Konzentration von Immunglobulinen und Antibiotika durch Diffusion. Müssen bei Abstrichen mit zwei Tupfern beschickt werden. Auf das Verfallsdatum muss geachtet werden. Spezialtransportmedium für Keuchhustenbakterien.

Blutkulturflaschen: Transport bei 37 °C (Thermoskanne mit Kunststoffeinsatz, gefüllt mit warmen Wasser).

Spezialröhrchen zur Lymphozytenanreicherung: Evakuierte Citrat- bzw. Heparinröhrchen mit Gewebekulturmedium und Trenngel.

Häufige Fehler beim Probentransport

• Vollblut in Trockeneis: Hämolyse.
• Abstrichtupfer ohne Transportmedium: Ausbeute reduziert.
• Gefäß des Eintauchagars enthält Urinreste: Vortäuschung zu hoher Keimzahlen durch Selbstbeimpfung.
• Identitätssicherung ungenügend.
• Transportdauer zu lange: Nicht bewertbar Resultat von Gerinnung, Differentialblutbild.
• Aliquotierung bei Urinproben vernachlässigt unlösliche Bestandteile im Bodensatz.
• Aliquotierung von Serumproben vernachlässigt präzipitierte Paraproteine und aufgerahmte Lipide.

Für den Klinik internen Transport von Blutproben mit pneumatischen Systemen gibt es keine verbindlichen Empfehlungen /20/.

53.2.6 Probenverarbeitung

Die Verwendung von Plasma gegenüber Serum zur Bestimmung von Bestandteilen in der flüssigen Phase des Blutes hat den Vorteil, dass früher analysiert werden kann, da die Gerinnung des Blutes nicht abgewartet werden muss. Denn zur Gewinnung von Serum muss die Koagulationszeit und Retraktionszeit abgewartet werden. Sie ist meist nach 30 min abgeschlossen. Verzögert laufen Gerinnung und Retraktion ab, wenn Blut nach der Entnahme in den Kühlschrank gestellt wird oder wenn Probenröhrchen aus Plastikmaterial ohne Gerinnungshilfen (Perlchen mit rauher Oberfläche) verwendet werden. Als Folge ist das Serum geliert. Grundsätzlich sollten deshalb als Probengefäße Röhrchen mit Gerinnungs- und Zentrifugierhilfe, z.B. Kunststoffgranulate, verwendet werden. Besonders häufig wird eine Hämolyse in den klaren Polystyrolröhrchen beobachtet.

Zentrifugation

Die Zentrifugalwirkung (G) kann aus der Umdrehungszahl der Zentrifuge (U/min) und dem Abstand des Bodens des Zentrifugenröhrchens von der Zentrifugenachse nach folgender Formel berechnet werden /21/:

Der Faktor 11,18 m/s² leitet sich von der Erdbeschleunigung (G) ab. Für die Zentrifugalwirkung der gleichen Zentrifuge stehen die G-Zahl und die Zentrifugationsdauer in reziprokem Verhältnis, d.h. bei Verdoppelung der Zentrifugationsdauer kann die G-Zahl halbiert werden und umgekehrt. Die Zentrifugation von Vollblut erfolgt bei 2.000 × g für 10 min, höhere G-Zahlen bei gleicher Laufzeit oder eine längere Laufzeit können eine Hämolyse verursachen. Bei ungekühlten Zentrifugen soll die Temperatur im Betrieb die Umgebungstemperatur um nicht mehr als 15 °C überschreiten, keinesfalls aber 37 °C. Die Serumausbeute beträgt ohne Zentrifugierhilfe etwa 30 %, mit Zentrifugierhilfe etwa 40 %. Bei Zentrifugation von Vollblut ist die Plasmaausbeute höher als die Serumausbeute. Freie Fibringerinnsel, die sich im gerinnenden Vollblut physiologisch und im Plasma aufgrund mangelnder Durchmischung der Probe mit Antikoagulans bilden, können wegen ihres niedrigen spezifischen Gewichtes nicht sedimentiert werden.

Die Abtrennung des Blutkuchens sollte spätestens 2 h nach der Blutentnahme erfolgen.

Die Zentrifugation bei 200–250 × g für 10 Minuten wird empfohlen zur Herstellung von Plättchen reichen Plasma für die Lichttransmission und die Aggregometrie. Die P-Selectin Expression bei dieser Zentrifugation beträgt nur 11–15 % im Vergleich zur Standardzentrifugation von Blut (2.000 × g für 10 min). Bei der Standardzentrifugation sind etwa 50 % der Plättchen im EDTA oder Citratplasma aktiviert. Die Plättchenaktivierung, definiert durch die P-Selectin Expression, nimmt mit steigender Geschwindigkeit der Zentrifugation zu /22/.

Visuelle Beurteilung der Blutprobe

Bei Vollblutproben ist auf störende Blutgerinnsel zu achten. Sie sprechen für eine Teilgerinnung des Blutes und ergeben unplausible Werte des Blutbildes und Untersuchungen der Blutgerinnung. Serum und Plasma sind auf Hämolyse, Lipämie und Bilirubinämie zu beurteilen. Sichtbare Hämolyse (freies Hämoglobin) beginnt ab einer Hämoglobin-Konzentration von 300 mg/l.

Klärung lipämischer Seren

Anwendung von Fluorchlorkohlenwasserstoffen (Frigen). Es handelt sich um Kohlenwasserstoffe, bei denen Wasserstoffatome durch die Halogene Chlor und Fluor ersetzt wurden.

Durchführung: Das Serum bzw. Plasma wird im Glasröhrchen im Verhältnis 1 : 1 mit Frigen versetzt. Frigen lagert sich unter dem Serum bzw. Plasma ab und wird durch 3 minütiges Schwenken des Röhrchens um 180 Grad in engen Kontakt mit dem Serum gebracht. Anschließend erfolgt eine Zentrifugation bei 3.000 × g für 6 Minuten. Das geklärte Serum wird als Überstand gewonnen, in der Zwischenschicht sitzt präzipitiertes Lipoprotein, darunter überschüssiges Klärungsmittel. Die Klärung kann mehrfach wiederholt werden, eine Beeinträchtigung von Enzymaktivitäten oder Substraten tritt nicht auf.

Polyethylenglykolfällung zur Entfernung von Makroanalyten 

Polyethylenglykol (PEG) ist ein Polymer der Grundeinheit -CH₂-CH₂-O-, ist je nach Kettenlänge flüssig oder fest und wasserlöslich /23/. PEG wird zur Trennung von Makroanalyten angewendet, denn es präzipitiert Proteine auf Grund ihrer Löslichkeit. PEG wirkt wie ein inerter Schwamm, der den Makromolekülen das zur Löslichkeit erforderliche Umgebungswasser entzieht, so dass diese präzipitieren. Bei Anwendung von Serum ist die PEG-Präzipitation relativ spezifisch für Immunglobuline und deren Komplexe.

Durchführung: Ein Teil Serum wird mit einem Teil PEG 6000 versetzt, gemischt, 10 Minuten bei Raumtemperatur stehen gelassen und dann 10 Minuten bei 2.000 × g zentrifugiert. Die Makroanalyten befinden sich im Präzipitat. Gemessen wir die Analytkonzentration im unbehandelten Serum und im Überstand, die Differenz Serum minus Überstand entspricht dem Anteil des Makroanalyten.

Indikation: Detektion von Makro-AST, Makro-CK, Makro-AP, Makro-Prolactin /24/.

53.2.7 Probenlagerung

Eine Probenlagerung ist erforderlich, wenn die Analytik nicht sofort durchgeführt werden kann und nach der Analytik zwecks nochmaligem Zugriff zur Klärung eventueller Reklamationen. Zu letzterem Zwecke können, ohne dass gravierende Veränderungen auftreten, aufbewahrt werden:

• Serum, Heparinplasma für die Bestimmung von Enzymen und Substraten 1 Woche bei 4 °C.
• Plättchenarmes Citratplasma für die Globaltests in der Gerinnungsdiagnostik bis 8 h bei 20 °C.
• EDTA-Blut zur Bestimmung des Blutbildes (aber kein Differentialzellbild) und der Thrombozyten bis 24 h bei 20 °C.

53.2.7.1 Kurzzeitaufbewahrung von Serum und Plasma

Die Zeiten sind abhängig von den zu untersuchenden Analyten /24, 25/.

Enzyme

Gewöhnlich bis zu 5 Tagen, ohne dass eine Abnahme von mehr als 10 % auftritt bei Kühlschranktemperatur. Ausnahmen sind die LDH, deren Aktivität auf Grund der Kältelabilität von LDH-4 und LDH-5 abnimmt, und die saure Phosphatase, die nur angesäuert stabil ist.

Substrate

Sind gewöhnlich bis zu 6 Tage bei Kühlschranktemperatur ohne wesentliche Änderung der Konzentration stabil. Ausnahme sind die Triglyceride, von denen durch endogene Lipasen Glycerin abgespalten wird. Die Messgröße bleibt aber unverändert, wenn die Bestimmungsmethode das Gesamtglycerin erfasst.

Lagerung bei Raumtemperatur führt zur Abnahme von Phosphat, Harnsäure und Creatinin, wenn Creatinin mit der Jaffé-Reaktion bestimmt wird. Bilirubin nimmt ab bei Tageslichtlagerung. Glucose sollte nur nach Enteiweißung des Blutes oder in der mit Stabilisator versehenen Probe aufbewahrt werden.

Plasmaproteine, Immunglobuline und spezifische Antikörper (Infektionsserologie): Aufbewahrung bis zu 1 Woche bei Kühlschranktemperatur, normaler Postversand (2 Tage) möglich, wenn Temperaturen über 25 °C nicht überschritten werden.

Hormone und Tumormarker

Steroidhormone sind relativ lagerungsstabil über einen Zeitraum bis zu 3 Tagen bei Raumtemperatur, das gilt auch pauschal für Tumormarker. Peptidhormone sollten tiefgefroren werden, wenn mit der Analytik nicht am gleichen Tag begonnen wird. Besonders instabil sind ACTH, Renin, vasoaktives intestinales Polypeptid, Insulin, Wachstumshormon und Calcitonin (siehe jeweils dort).

Gerinnungsanalysen

Das plättchenarme Plasma soll nicht älter als 8 h sein, gerechnet von der Blutentnahme für die Bestimmung der TPZ und der aPTT. Die Aktivität von Einzelfaktoren sollte innerhalb von 3 h bestimmt werden, das Plasma muss bis dahin bei 4 °C gelagert werden. Siehe Beitrag 16.9 – Präanalytik und Verfahren der Gerinnungsdiagnostik).

Kleines Blutbild

Das EDTA-Blut sollte nicht älter als 24 h sein.

Differentialblutbild

Der Ausstrich sollte innerhalb von 5 h nach Blutentnahme erfolgen, die Differenzierung am Hämatologie-Analyzer erfordert Proben, die nicht älter als 8 h sind.

Arterielle Blutgasparameter

Die Bedeutung von Aufbewahrung, Temperatur und der Zeitraum vor der Analytik von Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Lactat, Glucose, Blutgasen (pH, pO₂, pCO₂) total Hämoglobin, HbO₂, HbCO und metHb wurden evaluiert /42/. Die Studie erfüllte die Anforderungen des Clinical Laboratory Standards Institute (CSLI). Ein einstündiger Transport der Probe bei Raumtemperatur erfüllt bei allen Analyten die erforderlichen Anforderungen, ausgenommen dem Lactat. Wird bei dieser Messgröße der Zeitraum von 30 min überschritten, sollte die Probe bei einer Temperatur von +4 °C gehalten werden. Wird die Probe in Eis aufbewahrt, so kann die Konzentration von pO₂ nicht interpretiert werden.

53.2.7.2 Langzeitaufbewahrung von Serum und Plasma

Sollte bei Temperaturen tiefer als –20 °C erfolgen. Wichtig ist das Schockgefrieren für den Erhalt der Struktur der Proteine. Ist kein flüssiger Stickstoff vorhanden, so kann die Schockgefrierung im Kälteblock erfolgen. Es handelt sich um einen Metallblock mit Bohrungen für die Röhrchen. Kälteblock und Röhrchen sollten bei Temperaturen von tiefer als –20 °C gekühlt sein. In die gekühlten, im Kälteblock stehenden Röhrchen wird die Probe pipettiert und der Kälteblock sofort in den Tiefkühlschrank gegeben. Somit ist gewährleistet, dass die Probe sofort nach Einpipettieren in den tiefgekühlten Röhrchen gefriert.

Das Auftauen muss langsam geschehen, entweder über Nacht bei Kühlschranktemperatur oder unter ständigem Durchmischen im Wasserbad. Nicht selten bilden sich Konzentrationsgradienten beim Auftauen aus, die Probe muss deshalb gut durchmischt werden vor Durchführung der Analytik. Auf Bodensätze, z.B. verursacht durch Kryoglobuline, monoklonale Immunglobuline oder Kryofibrinogen, muss geachtet und diese durch Erwärmen, falls erforderlich, in Lösung gebracht werden.

Postversand /22/

Die Aussagen über die Stabilität von Enzymen und Substraten beim Postversand sind uneinheitlich. Pauschal sind jedoch die Veränderungen innerhalb von 2 Tagen nicht größer als ± 10 % /26/.

53.2.8 Probennahme und -transport von Proben zur Bestimmung zellfreier DNA

Zum nicht-invasiven pränatalen Testen wird zellfreie DNA aus mütterlichem Plasma verwendet. Zum Erhalt einer hohen fetalen DNA-Fraktion muss nach der Blutentnahme darauf geachtet werden, dass möglichst wenig DNA aus mütterlichen Leukozyten in die Probe gelangt. Die Probennahme erfolgt mit K₂-EDTA- Röhrchen, Lagerung und Plasmagewinnung bei 4 °C innerhalb von 6 h. Die erste Zentrifugation erfolgt bei 2.500 × g für 10 min, das Plasma wird abgehebert, in ein neues Röhrchen gegeben und bei 15.500 × g für 10 Minuten zentrifugiert zur Entfernung von Debris. Das überstehende Plasma wird bei bis zu –70 °C bis zur Analytik gelagert. Unter Verwendung von Streck-Blutentnahme-Röhrchen ist eine Stabilität zellfreier DNA bis zu 7 Tagen bei Umgebungstemperatur möglich /27/.

53.2.9 Probenlagerung und -transport mikrobiologischer Proben

Für eine ausreichend qualitative Diagnostik sind zweistündige, maximal vierstündige Lagerungszeiten Voraussetzung /28/. Treffen die Proben später im Labor ein, kann nicht nur ein Teil der Erreger abgestorben sein, sondern die Erreger werden auch zu spät erkannt und eine gezielte antibiotische Therapie wird später begonnen. Auch wenn Abstriche in Gel-haltigen Transportröhrchen mit speziellen Transportmedien aufgenommen werden, kann doch ein Verlust empfindlicher Keime wie den Anaerobiern erfolgen.

Beispiele über den Verlust durch Lagerung und Transport in Abhängigkeit von der Zeit sind aufgeführt in Tab. 53.2-5 – Verlust von Infektionserregern in Prozent durch Lagerung und Transport in Proben.

Weltweit sind unterschiedliche Systeme zum Transport von Blutproben im Einsatz. Am häufigsten handelt es sich um pneumatische Transportsysteme, aber auch andere Transportsysteme wie medizinische Drohnen sind in der Erprobung. Einige Kliniken transportieren die Blutproben noch konventionell unter Anwendung von Hilfskräften oder von Krankenschwestern /29/.

53.2.10 Präanalytische Anforderungen und Fehler

Die präanalytischen Fehler beruhen auf Variationen in der Probennahme und Behandlung der Proben bis zur Analytik. Bis zu 0,5 % der Laboruntersuchungen sind fehlerhaft /30/.

Qualitative präanalytische Unsicherheit

Die meisten Fehler sind präanalytisch bedingt. So beruhen 15 % der präanalytischen Fehler auf einer fehlenden Anforderung und bei 1 von 100–200 Proben wird falsch etikettiert und bei 1 von 1.300–2.000 Proben resultiert daraus die Blutentnahme beim falschen Patienten /31/. In einer Studie /32/ betrug bei 52.669 ausgewerteten Proben die Häufigkeit präanalytischer Fehler 7,4 %. Im einzelnen beruhten 45,4 % auf fehlenden Proben, 36,2 % auf hämolytischen Proben, 10 % auf geronnenen Proben und 2,8 % auf inkorrektem Probenvolumen.

Quantitative präanalytische Unsicherheit

Die präanalytische Unsicherheit beschreibt Veränderungen vom wahren Wert eines Analyten, bedingt durch die Blutentnahme (zweimalige Blutentnahme in kurzem Zeitabstand), die Vorbehandlung, den regionalen Transport und die Probenlagerung. Als Maßstab dient die Präzision, wenn die Probe mehrmals gemessen wird. Präanalytische Fehler wie fehlende Probenidentifikation oder falsches Entnahmeröhrchen gehören nicht dazu /30/.

Generell ist für die Parameter LDH, Kalium und Glucose die präanalytische Variabilität bedingt durch zweimalige Probennahme höher als die Impräzision bei zweimaliger Messung der gleichen Probe /30/.

Nach einer anderen Studie /33/ ist die präanalytische Unsicherheit bei Blutentnahme in 3 stündigem Abstand und anschließendem 4 stündigem Probentransport bei:

• Cholesterin, Albumin und Kalium 13–16 %, die Variation bei Cholesterin ist biologisch, bei Albumin und Kalium durch die Blutentnahme bedingt.
• FT4, TSH und CRP jeweils 20 %, 42 % und 125 %, vorwiegend durch biologische Variation bedingt.
• Hämoglobin, Erythrozytenzahl und MCV < 10 %.
• Thrombozytenzahl 24 %, Leukozytenzahl 31 % und Retikulozytenzahl 41 %.

53.2.11 Referenzintervall

Um Laborwerte zur Diagnostik, dem Monitoring und für therapeutische Entscheidungen zu bewerten, verwendet der Kliniker Referenzintervalle, die aus Populationsuntersuchungen (popRI) erstellt wurden.

Personalisierte Referenzbereiche (prRI) haben theoretisch den Vorteil, den Verlauf einer Erkrankung zu bewerten. In einer Studie /43/ wurde die Wertigkeit von pRI und propRI miteinander verglichen. Die Untersuchung zeigte, dass bei vielen Parametern die pRI-Werte relativ häufig die Grenzen von popRI kreuzten, was zeigte, dass die pRIs zur Bewertung der Ergebnisse eines Patienten für viele Parameter nicht zu gebrauchen sind.

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53.3 Analytische Phase und medizinische Bewertung von Laborresultaten

Lothar Thomas

53.3.1 Analytik

Die Teilschritte zur Erstellung eines Laborbefundes beinhalten die Bestimmung des Analyten die Kontrolle der Plausibilität und die medizinische Bewertung des Resultates. Der komplette Vorgang zum Erhalt eines Laborresultates, beginnend mit der Probennahme und endend mit der Zusendung des Resultates an den Anforderer erfolgt Qualitäts gesichert.

De analytische Vorgang besteht aus vier Teilschritten /1/:

• Anweisungen für alle Abläufe bezugnehmend der Methode zur Bestimmung des Analyten.
• Analysensystem und Ausrüstung abgestimmt auf den zu bestimmenden Analyten.
• Ausbildung und Training der Mitarbeiter zur Bestimmung des Analyten.
• Validierung des Resultates bezugnehmend der Kriterien nach Tab. 53.3-1 – Zuverlässigkeitskriterien einer Bestimmungsmethode.

53.3.1.1 Bestimmungsmethode

In der Laboratoriumsmedizin beruht die Zuverlässigkeit eines Resultates auf der Präzision und Richtigkeit der Messung. Die Durchführung einer Bestimmungsmethode ist in Analysenanweisungen beschrieben. Die Anweisungen beruhen auf biologischen, chemischen, physikalischen Kriterien und mathematischen Prinzipien. Aufgrund ihrer Qualität werden die Analysenmethoden in Routinemethoden, Referenzmethoden und standardisierte Referenzmethoden unterschieden. Siehe auch Kapitel 50 – Standardisierung und Qualitätssicherung quantitativer Bestimmungen.

Quantitative Bestimmungsmethode

Bestimmt wird die Zahl an Molekülen, Ionen, Atomen, Partikeln, freier DNA oder Ereignissen. Die Angabe erfolgt als Stoffmengenkonzentration (mmol/l) oder als Stoffmassenkonzentration (mg/l oder mg/dl). Die meisten quantitativ zu bestimmenden Substanzen in der Laboratoriumsmedizin sind nur indirekt erfassbar, z.B. durch Aktivitätsmessung, Leitfähigkeitsmessung, Bindung an Antikörper, da sie im Untersuchungsmaterial mit vielen anderen Komponenten vorkommen. Diese beeinflussen die Methode (Matrixeffekt), eine Quantifizierung ist deshalb nur in Bezug auf Standards möglich.

Direkte quantitative Analysen, die ohne Bezug auf einen Standard als richtig angesehen werden können, wie z.B. die Zellzählung in einer Zählkammer, sind in der Laboratoriumsmedizin weniger häufig.

Qualitative Analyse

In Abhängigkeit von der Empfindlichkeit des angewendeten Verfahrens wird das Ergebnis als positiv (nachweisbar) oder negativ (nicht nachweisbar) angegeben.

Point-of-care testing (POCT)

Das POCT ist definiert als das Testen nahe dort, wo das Ergebnis schnell erforderlich ist. POCT ist ein wichtiges Verfahren in Krisen- und Notfallsituationen geworden und wird in folgenden Situationen eingesetzt: dort wo die Testressourcen knapp sind beschleunigt POCT die Ergebniserstellung von Laborbefunden, denn diese Technik ist rasch durchführbar. Das POCT hat in kompetenter Hand eine hohe Effizienz. Die POCT-Instrumente müssen auf den Bediener abgestimmt sein und diesem keinen Stress verursachen. Das Trainieren von im Gesundheitswesen Tätigen, das POCT durchzuführen, hilft z.B. den Ausbruch infektiöser Bedrohungen zu vermindern /27, 28/. Die Empfehlungen zur Verbesserung der Patientensicherheit und ökonomisch fragwürdige klinische Anwendungen zur molekularen Erkennung von infektiösen Substanzen sind unter der Literaturstelle /29/ aufgeführt. Eine Arbeitsgruppe der Internationalen Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin unterstützt die Anwendung von POCT außerhalb der Krankenhäuser, wenn dieses Verfahren von im Gesundheitswesen Tätigen ohne Laborausbildung durchgeführt wird, denn POCT bietet viele Vorteile /35/.

53.3.1.2 Qualitätssicherung

Richtigkeit und Präzision sind wichtige Aspekte der Qualität von Analysenresultaten und werden in der Laboratoriumsmedizin beständig kontrolliert und gepflegt.

Das Verhältnis aus biologischer und analytischer Variation eines Labortests ist ein Maßstab der Leistung. Bei einem Verhältnis von 2 beträgt die inhärente analytische Variation etwa 12 % der totalen Variation /2/.

Zur Objektivierung der analytischen Leistung ist das wünschenswerte Ziel die analytische Variation gering zu halten, und zwar kleiner oder gleich der Hälfte der interindividuellen biologischen Variation (≤ 0,50 CV), mindestens aber sollte diese ≤ 0,75 CV sein /3/.

Siehe Kapitel 50 – Standardisierung und Qualitätssicherung quantitativer Bestimmungen.

53.3.1.3 Kalibrations- und Kontrollmaterialien

Voraussetzung zur Erzielung, zum Erhalt und zur Prüfung der Zuverlässigkeit der im Labor vorgehaltenen Bestimmungsmethoden ist die Anwendung geeigneter Kalibratoren und Kontrollmaterialien.

Standardisierung

Eine Methode ist standardisiert, wenn der in-vitro Diagnostikahersteller oder das Labor eine adäquate Übereinstimmung zwischen ihrer Messung und einer Konsensus-Referenzmethode und/oder eines Konsensus-Referenzmaterials herleiten können /34/.

Kalibratoren

Die Bestimmung der Konzentration einer Substanz erfolgt in der Regel als Relativmessung, d.h. dem Vergleich ihres Messsignals mit dem einer bekannten Konzentration oder einer Referenzlösung. Referenzlösungen werden als Kalibratoren zur Eichung von Bestimmungsmethoden eingesetzt. In ihrer Zusammensetzung sind Kalibratoren von Tests auf Standard-Referenzmaterialien bezogen.

Unterschieden wird der Bezug auf:

• Einen primären (definitiven) Standard; eingewogen wurde die exakte, festgelegte Menge einer definierten Substanz.
• Einen sekundären Standard; die Konzentration des Analyten wurde nicht durch Einwaage, sondern analytisch festgelegt. Die Standardprobe ist eine sekundäre Standardlösung, enthält aber die gleichen Komponenten wie Patientenproben.

Kontrollen

Kontrollproben sollen den Patientenproben weitestgehend in der Zusammensetzung und der Konzentration der Analyten ähnlich sein und auch sonst alle Bestandteile enthalten, die in Patientenproben vorkommen /4/.

Kontrollproben zur laborinternen Qualitätskontrolle werden zur Beurteilung der Präzision und Richtigkeit einer Methode eingesetzt:

• Präzisionskontrollprobe: Die Konzentration des zu prüfenden Analyten sollte in der Nähe des Entscheidungsbereichs normal/pathologisch liegen. Kontrollproben zur Prüfung der Präzision werden bei jeder Analysenserie mitgeführt. Die Grenzwerte der Präzision einer Analysenmethode sind in Richtlinien der Bundesärztekammer festgelegt.
• Richtigkeitskontrollprobe: Der Sollwert für die Richtigkeit muss in Referenzlaboratorien bestimmt worden sein, die unabhängig vom Hersteller der Kontrollproben sind. Die Richtigkeitskontrollprobe muss im Labor täglich mitgeführt werden. Die Grenzwerte der Richtigkeit einer Analysenmethode sind in Richtlinien der Bundesärztekammer festgelegt .

53.3.2 Analytische Beurteilung

Die analytische Beurteilung eines Laborbefundes umfasst die Interferenzen die Plausibilitätskontrolle und die Qualitätskontrolle.

53.3.2.1 Interferenzen

Das Erkennen methodischer Grenzen, von Interferenzen, und die damit verbundene Übermittlung eines fragwürdigen Ergebnisses an den Einsender in Schriftform oder auf anderem Wege ist für das Labor schwierig /30/. Denn oft liegt dem Labor keine klinische Diagnose vor, auch nicht, ob und mit welchen Medikamenten der Patient therapiert wird. Der Störfaktor Hydroxycobalamin auf chemische und Co-oximetrische Tests soll deshalb als Beispiel angeführt werden.

Die Verabreichung von Hydroxycobalamin ist die Standardtherapie bei der Vergiftung durch Cyanide (siehe Tab. 5.6-2 – Ursachen und Krankheiten, die zur Hyperlactatämie, seltener zur Lactatazidose führen). Bei Hydroxycobalamin handelt es sich um ein Chromophor und einen wichtigen Störfaktor chemischer und Co-oximetrischer Tests. Deshalb sollte das Labor informiert werden, wenn eine solche Behandlung erfolgt, denn Methoden und Geräte müssen ausgewählt werden, um den durch Hydroxycobalamin verursachten Bias zu verhindern /31/. Hydroxycobalamin färbt das Plasma tief rot und ist ein Störfaktor, denn es hat Absorptionsgipfel bei 524, 350,5 und 272,5 nm. Das Plasma ist in der Regel 24–72 Stunden rot gefärbt und der Urin bis zu 28 Tagen /32/. Für Routinelaboratorien ist es schwierig Hydroxycobalamin direkt zu messen. In einer Studie /31/ wurden 73 Analyte an verschiedenen Analyzern in Gegenwart von Hydroxycobalamin bestimmt und 64 % zeigten eine Interferenz bei mindestens einem Analyzer. Von den 187 Testmethoden, die durchgeführt wurden, zeigten 47 % einen Bias von über 10 % /31/. Auch stört Hydroxycobalamin die Glucosebestimmung mit einer point-of-care Methode /30/.

53.3.2.2 Plausibilitätskontrolle

Der analytische Teil der Erstellung eines Laborbefundes wird durch die Qualitätskontrolle überwacht. Damit werden jedoch nur analytische Fehler erfasst, nicht aber präanalytische. Die Plausibilitätsprüfung schließt das Muster der Resultate eines Patienten ein, bevor der Befund zum Anforderer gesendet wird /1/. Die Plausibilitätskontrolle schließt ebenfalls die Extremwertkontrolle, die Konstellationskontrolle und die Trendkontrolle ein.

Intraindividuelle Variation (CV_i)

Die CV_i beschreibt wie eng wiederholte Messungen eines Patienten in einem Zeitraum um den wahren Wert streuen.

Interindividuelle Variation (CV_g)

Die CV_g reflektiert die Unterschiede der Messwerte zwischen Personen innerhalb einer Gruppe.

Index der Individualität

Der Individualitätsindex beschreibt das Verhältnis von CV_i zu CV_g. Werte kleiner als 0,6 werden als hoch individuell beurteilt und sind eng um den wahren Wert verteilt. So ist der Creatininwert im Serum hoch individuell (Index 0,47), der von Cystatin C weniger (Index 1,64). Eine signifikante Änderung von Serumcreatinin bleibt somit vorwiegend im Referenzbereich, ist also individuell bedingt, während eine signifikante Änderung von Cystatin C weniger individuell bedingt und wahrscheinlich pathologisch ist.

Mitteilungspflichtige Extremwerte

Die Bereiche der Extremwertkontrolle sind von Werten anderer Messgrößen unabhängig. Gewöhnlich sind Extremwerte, auch als kritische Grenzwerte bezeichnet, als aus der ärztlichen Erfahrung noch mit dem Leben vereinbare Maximal- und Minimalwerte definiert. Unbedingt müssen die Qualität des Untersuchungsmaterials (Serum, Urin, Punktat), das Alter und das Geschlecht des Patienten berücksichtigt werden /5/. Solche Resultate müssen sofort übermittelt werden (telefonisch oder per Fax oder Mail), wenn sie durch wiederholte Messung aus der gleichen Probe bestätigt werden. Die Übermittlung sollte durch eine fachlich kompetente Person des Labors erfolgen.

Siehe:

• Tab. 53.3-2 – Kritische quantitative Werte im Blut von Erwachsenen und Kindern, die dem Arzt mitgeteilt werden müssen
• Tab. 53.3-3 – Kritische quantitative Werte im Blut von Neugeborenen, die dem Arzt mitgeteilt werden müssen
• Tab. 53.3-4 – Kritische qualitative Ergebnisse, die dem Arzt mitgeteilt werden müssen.

Es besteht national und international kein Konsensus zu kritischen Grenzwerten, auch werden die maximalen und minimalen Grenzen auf Grund des medizinischen Fortschritts sich immer stärker in den pathologischen Bereich ausdehnen /6/.

Konstellationskontrolle

Bei der Konstellationskontrolle oder Befundmusterkontrolle werden die Werte mehrerer Parameter, die aus der gleichen Probe bestimmt wurden, zu einander beurteilt. Treten bei physiologisch von einander abhängigen Analyten medizinische oder methodische Widersprüche auf, so ist ein Resultat unplausibel /7/.

Das ist z.B. der Fall, wenn bei einer hämatologisch gesunden Person mit normalem Erythrozytenvolumen die 3er-Regel im Blutbild nicht stimmt.

3er-Regel: Erythrozytenzahl (nl) × 3 = Hämoglobin (g/dl) × 3 = Hämatokrit (%)

53.3.2.3 Qualitätskontrolle

Trendkontrolle

Bei der Trendkontrolle, auch als Vorwertkontrolle bezeichnet, werden aktuelle Werte des Patienten mit bereits bekannten Werten verglichen. Wichtig ist, dass therapeutische Effekte wie Bluttransfusionen oder diagnostische Aspekte wie häufige Blutentnahmen während eines stationären Aufenthalts berücksichtigt werden /4/. Die Trendkontrolle spielt z.B. eine wichtige Rolle im therapeutischen Monitoring von Medikamenten, z.B. der Antikoagulation.

Tagesmittelwert-Verfahren, Normalwert-Verfahren

Die Plausibilitätsprüfung serieller Ergebnisse oder von Tagesmittelwerten beruht:

• Auf dem Vergleich der Häufigkeitsverteilung der Werte eines Tages mit denen von Vortagen.
• Auf der aktuellen Häufigkeitsverteilung eines Anyalyten im Vergleich zur Häufigkeitsverteilung über einen längeren Zeitraum. Voraussetzung ist die Bestimmung im selben Laboratorium, und dass das Patientenkollektiv sich nicht grundlegend geändert hat. Erkannt werden systematische Abweichungen in der Richtigkeit einer Analysenmethode.

Systematische Abweichungen der Richtigkeit und Präzision der Bestimmung eines Analyten werden durch die Abweichung vom Sollwert mitgeführter Qualitätskontrollseren (Richtigkeit) und der Impräzision der Bestimmingsmethode erkannt. Für die Richtigkeit und Impräzision gibt es Länder-spezifische Grenzwerte.

53.3.3 Medizinische Bewertung

Das vom Labor kommende Resultat wird durch die medizinische Bewertung des behandelnden Arztes zum Laborbefund. Unter der Interpretation eines Laborbefundes versteht man die Gewichtung des Resultats. Grundlage dafür sind: Vermutungsdiagnose, ärztliche Erfahrung, Kenntnis des Patienten und des Krankheitsverlaufs und Kenntnis von Befunden weiterer medizinischer Untersuchungen /8/. Ein Ablaufdiagramm der ärztlichen Entscheidungsfindung zeigt Abb. 53.3-1 – Weg der ärztlichen Entscheidungsfindung.

Aussagekraft von Laborresultaten

Zur rationalen diagnostischen Entscheidungsfindung unter Einbeziehung eines Laborresultats muss der behandelnde Arzt die Aussagekraft von Labortests für medizinische Entscheidungen kennen.

Dazu ist es wichtig folgende Kenntnisse zu haben /6, 8/:

• Wie ein Laborresultat für eine bestimmte Erkrankung die Prävalenz in einen Vorhersagewert umwandelt, z.B. dass eine Serumaktivität der Lipase über 1.000 U/l zu über 95 % mit einer akuten Pankreatitis assoziiert ist. Normalerweise erlernt der behandelnde Arzt diese Kenntnis durch persönliche Erfahrung, über den Wissensaustausch mit Kollegen oder durch die ärztliche Fortbildung.
• Zur Grenzwertwahrscheinlichkeit (Threshold probability) einer Laboruntersuchung. Zwischen dem oberen Referenzbereichswert eines Analyten und seinem Wert bei Erkrankung liegt oft ein Graubereich, der dem behandelnden Arzt Probleme bereiten kann. Der Arzt ist unsicher, ab welchem Grenzwert eine Entscheidung zu treffen ist, ob er eine Vermutungsdiagnose weiter verfolgen oder diese sogar behandeln muss. So beträgt der obere Referenzbereichswert der Lipase 100 U/l, eine akute Pankreatitis bei Patienten mit akutem Oberbauch ist aber erst ab einem Grenzwert über 400 U/l zu erwarten. Gewöhnlich wird der Grenzwert im Graubereich niedrig angesetzt, wenn die Behandlung einen großen Nutzen für den Patienten bringt und die Nebenwirkungen gering sind. Um Grenzwertwahrscheinlichkeiten zu bewerten, ist eine gute Zusammenarbeit zwischen behandelnden Arzt und dem Laborarzt erforderlich. Ersterer kennt die klinische Symptomatik des Patienten, letzter die Einflussgrößen und Störfaktoren der Labortests.

53.3.3.1 Verfahrensweisen der medizinischen Bewertung

Verfahrensweisen der medizinischen Bewertung sind die transversale und die longitudinale Beurteilung von Laborresultaten /5/.

Transversalbeurteilung

Darunter wird der Vergleich des Analysenwerts des Patienten mit dem Referenzbereich, einem therapeutischen Bereich oder einem Grenzwert verstanden. Zur Beurteilung eines Analysenergebnisses anhand eines Referenzbereichs müssen, damit die diagnostische Aussagekraft groß ist, die Abweichungen vom wahren Wert klein sein. Voraussetzung dafür ist eine gute Präzision der Bestimmungsmethode. Einbezogen werden müssen in die Transversalbeurteilung ebenfalls wichtige Einflussgrößen auf das Analysenergebnis.

Longitudinalbeurteilung

Es handelt sich um den Vergleich des Analysenwerts des Patienten mit Vorwerten. Die Streuung der Ergebnisse, die im Verlauf der Longitudinalbeurteilung eines Patienten erhalten werden, sind wesentlich geringer als die eines Referenzkollektivs gleichen Geschlechts und gleicher Altersgruppe. Voraussetzungen zur Longitudinalbeurteilung sind:

• Kein Wechsel der Bestimmungsmethode und des Laboratoriums.
• Gleiche Bedingungen von Probennahme, Aufbewahrung und Probentransport.
• Die Berücksichtigung von Einflussgrößen.
• Die Bestimmungsmethode muss unter Kontrolle, also präzise und richtig sein.

Wichtige bei der Befundung eines Laborresultats zu beachtende Einflussgrößen sind:

• Tab. 53.3-5 – Einflussgrößen, die bei der ärztlichen Bewertung von Laborresultaten zu beachten sind
• Tab. 53.3-6 – Medikamenteneinnahme als Einflussgröße auf Messgrößen im Serum.

53.3.4 Berechnung der Wertigkeit (Validität) von Laborresultaten für medizinische Entscheidungen

Laborbefunde sollen den behandelnden Arzt bei klinischen Entscheidungsprozessen unterstützen und im optimalen Fall sogar Kranke von Gesunden differenzieren. Ein analytisch zuverlässiger Laborbefund ist jedoch keinesfalls eine Garantie dafür, dass er eine Wertigkeit zur Diagnose, Differenzialdiagnose, Verlaufs- oder therapeutischen Beurteilung besitzt. Die Wertigkeit, Relevanz oder Leistungsfähigkeit eines Laborbefundes, für solche ärztlichen Informationen wird auch als Aussagekraft (Validität) bezeichnet. In diesem Rahmen ist es wichtig zu wissen, wie hoch der Vorhersagewert eines Laboresultates für eine Erkrankung ist. Voraussetzung dafür ist die Kenntnis der Begriffe in Tab. 53.3-7 – Begriffe zur Darstellung der Aussagekraft von Laboruntersuchungen.

Diagnostische Sensitivität und Spezifität

Die diagnostische Sensitivität und Spezifität eines quantitativen Labortests und somit seine klinische Wertigkeit sind von der Festsetzung des Entscheidungskriteriums (Grenzwertes) zwischen Gesunden und Kranken abhängig. Das geschieht durch Erstellen von Kurven der Wahrscheinlichkeitsdichte für eine Referenzpopulation Nicht-Kranker und einer Population Kranker.

Siehe Abb. 53.3-2 –Häufigkeitsverteilungs-Kurven gesunder und kranker Populationen.

Die Festlegung des Entscheidungskriteriums kann unter zwei Vorstellungen erfolgen:

• Auswahl einer optimalen diagnostischen Sensitivität. Die diagnostische Spezifität ist dadurch ebenfalls festgelegt und wird von der Verteilung der Population Nicht-Kranker in der Wahrscheinlichkeitsdichtekurve bestimmt.
• Auswahl einer optimalen diagnostischen Spezifität. Für viele Labortests ist das die 97,5 %-Perzentile des gesunden Kontrollkollektivs. Die diagnostische Sensitivität ist dadurch ebenfalls festgelegt und wird von der Verteilung der Population Kranker in der Wahrscheinlichkeitsdichtekurve bestimmt.

Aus Abb. 53.3-2 ist erkennbar, dass das Ausmaß der Überlappung des gesunden Kontrollkollektivs mit dem Kollektiv Kranker die diagnostische Relevanz (Validität) eines Labortests bestimmt. Nur für Personen mit einem Analysenwert im Überlappungsbereich liegt eine diagnostische Unsicherheit vor und Fehlklassifikationen sind möglich. Diese können nicht vermieden werden durch Verschiebung des Entscheidungskriteriums nach höheren oder niedrigeren Werten, sondern nur durch Minimierung des Überlappungsbereichs.

Einen wichtigen Einfluss auf den Überlappungsbereich und damit die diagnostische Sensitivität und Spezifität eines Labortests hat seine analytische Unpräzision. Nimmt sie zu, wird der Überlappungsbereich breiter und die Zahl der falsch-positiven bzw. falsch-negativen Laborresultate steigt an.

Methoden wie die Receiver Operator Characteristic (ROC) Analytik und die Kalkulation der Likelihood ratio wurden zur Optimierung der diagnostischen Sensitivität und Spezifität und optimalen Trennung überlappender Wahrscheinlichkeitsdichtekurven eingeführt. Zur Kalkulation der diagnostischen Sensitivität und Spezifität.

Prädiktiver Wert (Vorhersagewert)

Die Aufgabe des Arztes, den medizinischen Problemen eines Patienten zu begegnen, erfordert eine Anzahl von Entscheidungen. Das Ergebnis einer Laborresultat-Änderung ändert auch das Verhältnis der Vortestwahrscheinlichkeit zur Nachtestwahrscheinlichkeit (Vorhersagewert) einer Erkrankung. Die Kalkulation des prädiktiven Wertes für Erkrankung hängt von deren Prävalenz in der ärztlichen Praxis ab und basiert auf der Erfahrung des Arztes /8/. Die Prävalenz einer bestimmten Erkrankung betrifft das Verhältnis von Erkrankten zu Nicht-Erkrankten in der Praxis des Arztes. Die Bedeutung der Prävalenz für den prädiktiven Wert zeigt Tab. 53.3-8 – Bedeutung der Prävalenz auf den Vorhersagewert eines positiven Tests in Abhängigkeit von der diagnostischen Sensitivität und Spezifität.

Der prädiktive Wert kombiniert die diagnostische Sensitivität und Spezifität eines Analyten mit der Krankheitsprävalenz. Unterschieden werden der positive prädiktive Wert (PV pos) vom negativen prädiktiven Wert (PV neg) eines Laborresultats.

Die Anzahl der richtig Positiven und der falsch Positiven ist von der Prävalenz der Erkrankung und der diagnostischen Sensitivität und Spezifität des Tests abhängig. Basierend auf den Gleichungen ist zu schließen, dass der prädiktive Wert eines positiven Laborresultats mit der Krankheitsprävalenz und der diagnostischen Sensitivität und Spezifität eines Labortests zunimmt. Der prädiktive Wert eines positiven Ergebnisses ist immer gering bei niedriger Prävalenz einer Erkrankung, auch wenn der Labortest eine hohe diagnostische Sensitivität und Spezifität hat. Siehe Tab. 53.3-8.

Der negative prädiktive Wert nimmt mit der Zahl der Gesunden (100 – Prävalenz) im Kollektiv zu. Bei sehr niedriger Krankheitsprävalenz wird der prädiktive Wert eines negativen Ergebnisses immer hoch sein, auch wenn die diagnostische Sensitivität und Spezifität des angewendeten Labortests schlecht sind oder seine Unpräzision hoch ist.

Andere Methoden zur Beurteilung der Wertigkeit von Laborresultaten sind die diagnostische Effizienz, die Likelihood ratio und die Odds ratio /8/.

Die Gleichungen zur Berechnung von diagnostischer Sensitivität und Spezifität und prädiktiven Werten sind angegeben in:

• Tab. 53.3-9 – Dagnostischen Sensitivität und Spezifität aus der Anzahl positiver und negativer Ergebnisse,
• Tab. 53.3-10 – Positiver und negativer prädiktiver Wert basierend aus der Anzahl positiver und negativer Ergebnisse,
• Tab. 53.3-11 – Berechnung des positiven und negativen prädiktiven Werts bei bekannter diagnostischer Sensitivität, Spezifität und Prävalenz.

Diagnostische Effizienz

Die diagnostische Effizienz eines Tests beschreibt das Verhältnis korrekter Ergebnisse zu allen Ergebnissen. Sie ist abhängig von der diagnostischen Sensitivität und Spezifität und der Prävalenz der Erkrankung. Siehe Tab. 53.3-12 – Kalkulation der diagnostischen Effizienz eines Labortests.

Likelihood ratio

Die Wahrscheinlichkeit eines Ergebnisses beim Patienten im Vergleich zum Ergebnis beim Gesunden wird als likelihood ratio (LR) bezeichnet. Die LR ist Krankheits-spezifisch und bezieht sich auf das Verhältnis von diagnostischer Sensitivität und diagnostischer Spezifität eines Tests. Sie beschreibt die wahre Positivität des Tests beim Kranken in Relation zur falschen Positivität beim Gesunden. Die LR bezieht sich auf eine bestimmte Diagnose. In der Regel beziehen sich die Testergebnisse in der Laboratoriumsmedizin jedoch auf verschiedene Diagnosen. Wenn die Vermutungsdiagnose verschiedene Krankheiten beinhaltet, sollte das Laborergebnis differentialdiagnostisch helfen. Die Bereitstellung von LRs durch das Labor stellt das Ergebnis in den Kontext mehrerer möglicher Diagnosen und erhöht somit die Aussagekraft der Labordiagnostik /26/.

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53.4 Kosten- und Leistungsrechnung

Gudrun Hintereder

Aufgabe der Kostenrechnung und Leistungsrechnung ist die Erfassung, Verteilung und Zurechnung der Kosten, die bei der betrieblichen Leistungserstellung entstehen. Sie hat den Zweck einer kontrollierenden Vergangenheitsrechnung oder entscheidungsorientierten Zukunftsrechnung /1/.

Die Grundlagen der Kosten- und Leistungsrechnung sind einheitliche Begriffsdefinitionen, die in Tab. 53.4-1 – Wichtige betriebswirtschaftliche Begriffe beispielhaft dargestellt sind. Diese Definitionen werden benötigt, um die Kostenrechnung als Entscheidungsunterstützung nutzbar zu machen.

Die Begriffe Ertrag und Kosten werden in der Kosten- und Leistungsrechnung verwendet; Erlös und Aufwendung sind Begriffe des handelsrechtlichen Rechnungswesens. Als Input wird der Personal- oder Wareneinsatz bezeichnet; als Output die erbrachte Leistung oder hergestellten fertigen Lieferungen und Leistungen.

53.4.1 Vollkostenrechnung im Labor

Die Vollkostenrechnung hat zum Ziel, die effektiv oder planmäßig entstandenen Kosten eines Kostenträgers (Ware, Dienstleistung, Produkt) festzustellen. Daneben soll die Wirtschaftlichkeit des Entstehungsprozesses kontrolliert und eine Erfolgsrechnung ermöglicht werden. Hauptkritikpunkt an der Vollkostenrechnung ist, dass bei diesem Verfahren die Kosten unabhängig von der Verursachung der Kosten (insbesondere der Ausbringungsmenge) auf die Kostenträger verrechnet werden (Fixkostenproportionalisierung).

Trotz heftiger jahrzehntelanger Kritik an diesem Verfahren ist die Vollkostenrechnung in ihren verschiedenen Varianten auch heute noch das gebräuchlichste Kostenrechnungsverfahren. Mit der Methode der Vollkostenrechnung werden alle, der Produktion zurechenbaren Gemeinkosten mit einbezogen. Die Vollkostenrechnung ermöglicht die Sicht, ob das jeweilige Produkt tatsächlich unter Einbeziehung aller anteiligen Gemeinkosten einen positiven oder negativen Beitrag zum operativen Unternehmensergebnis leistet. Jedes Produkt sollte seinen Beitrag leisten, um die Gemeinkosten anteilig zu decken, es sei denn die strategische Steuerung gibt vor, dass bestimmte Produkte mit einem hohen positiven Beitrag für das operative Unternehmensergebnis andere Produkte mit einem negativen Beitrag kompensieren und somit trotzdem in Summe der Gesamtleistungen ein Unternehmenserfolg ausgewiesen werden kann.

Die veränderten betrieblichen und damit auch kostenrechnerischen Rahmenbedingungen erfordern durch die aufgezeigten Probleme der klassischen Kostenrechnung eine Neuorientierung der Kostenrechnung. Durch eine zunehmende Automation hat sich der Anteil der Betriebsmittelkosten erhöht; durch die zunehmende Bedeutung indirekt produktiver Unternehmensbereiche, wie zum Beispiel EDV, kommt es zu einem Anstieg der Gemeinkosten. Zusätzlich zur klassischen Kostenrechnung ist daher eine strategische bzw. strategieorientierte Kostenrechnung sinnvoll /5/. Ein Beispiel hierfür ist die Prozesskostenrechnung, die als Reaktion auf den fortschreitenden Gemeinkostenanstieg und zunehmender Prozessorientierung von Unternehmen entstand und als Vollkostenrechnung konzipiert ist /1/.

Sowohl für Industriebetriebe als auch für Krankenhäuser empfiehlt sich allgemein die Anwendung kombinierter allgemeiner Kostenrechnungssysteme /6/. Über die Kostenstellenrechnung wird die Kostenart dem Kostenträger zugerechnet.

Historisch als auch methodisch wird zwischen verschiedenen Systemen der Kostenrechnung und ihren Ausprägungen unterschieden, die sich inhaltlich oft überschneiden. Für kurzfristige Entscheidungen bietet sich die Deckungsbeitragsrechnung an und für kurz- bis mittelfristige Entscheidungen die Vollkostenrechnung /7/.

In Krankenhäusern ist die Vollkostenrechnung zu Erfüllung der gesetzlichen Verpflichtungen erforderlich. Darüber hinaus ist es wichtig, die Entstehung und die Quellen des Betriebsergebnisses aufzuzeigen /3/.

Die Ergebnisse der Vollkostenrechnung bildet die Basis für eine innerbetriebliche Verrechnung allgemeiner einrichtungsinterner Dienstleister in der Deckungsbeitragsrechnung.

Zu den relevanten Kostenarten im Labor zählen die Einzelkosten und Gemeinkosten. Die Quelldaten zu den Kosten entstammen in der Regel aus der Finanzbuchhaltung und Betriebsstatistik oder im Sinne der Kosten- und Leistungsrechnung, der Betriebsabrechnung.

Einzelkosten sind zum Beispiel Personalkosten, Materialkosten und ggf. weitere Kosten, die unmittelbar mit der Erbringung der Leistung entstehen und dem Kostenträger ohne Schlüsselrechnung zugeordnet werden können. Zu den Personalkosten zählen die gesamten Kosten im Zusammenhang mit dem Produktionsfaktor Arbeit. Die wichtigsten Kategorien der Personalkosten sind die Löhne, die Gehälter, die gesetzlichen Sozialabgaben, die freiwilligen Sozialleistungen und sonstige Personalkosten. Sie werden in der Lohn und Gehaltsbuchhaltung erfasst /1/. Zu den Personalkosten der Produktionseinheit zählen zum Beispiel auch Kosten für die Fort- und Weiterbildung. Hierbei sind die tatsächlich anfallende Kosten und die Opportunitätskosten (für den Einsatz des Produktionsfaktors Arbeit an einer alternativen Stelle) zu berücksichtigen.

Zu den Materialkosten gehören alle im Zusammenhang mit der technischen Befunderstellung stehenden Kosten. Es wird hierbei unterschieden zwischen (direkten) Fertigungs- und Materialeinzelkosten und (indirekten) Fertigungs- und Materialgemeinkosten, die unmittelbar mit dem Wertschöpfungsprozess zusammenhängen.

Gemeinkosten bzw. indirekte Kosten, sind Kosten, die einem Kostenträger (z.B. verkaufsfähiges Produkt oder Dienstleistung) nicht direkt zugerechnet werden können. Gemeinkosten sind zum Beispiel Kosten für Versorgungsmaterialien, wie Strom, Wasser, Wärme; aber auch Miete, EDV, Dezernate, Haustechnik etc. sowie Kosten für das Management (teilweise als Overheadkosten bezeichnet). Die Gemeinkosten werden auch als Infrastrukturkosten bezeichnet. Infrastrukturkosten sind Kosten, die umgelegt werden, da sie nicht direkt zuordenbare sind. Hierfür werden unterschiedliche Verteilungs- oder Umlageschlüssel verwendet.

Zusammen mit den Einzelkosten (auch direkte Kosten) ergeben die Gemeinkosten in der Kostenträgerrechnung die Gesamtkosten eines Produktes. Sowohl Einzelkosten als auch Gemeinkosten sind Begriffe aus der Vollkostenrechnung /8/. Die Summe der direkten Kosten und Infrastrukturkosten dient als Basis für die Vollkostenrechnung.

53.4.2 Kosten- und Leistungsdaten; interner Punktwert anhand der Vollkosten

Für eine innerbetriebliche Leistungsverrechnung wird für die Laborleistung ein interner Punktwert (IPW) ermittelt. Über den IPW können die Kosen für die erbrachten Leistungen den Auftraggeber direkt zugeordnet und verrechnet werden. Darüber hinaus lässt der IPW einen Vergleich zwischen unterschiedlichen internen und externen Leistungserbringern zu.

Der IPW wird anhand des Quotienten aus den Kosten und erbrachter Leistung in GOÄ Punkten definiert (IPW = Kosten/Leistung). Da die Gesamtkosten die Berechnungsbasis darstellten, ist der interne Punktwert direkt abhängig von der Höhe der fixen und der variablen Kosten.

Die variablen Kosten sind wiederum abhängig von Synergie- und Skaleneffekten und beziehen sich direkt auf die durchgeführten Untersuchungen. Werden im Labor viele Untersuchungen durchgeführt, die in der GOÄ unterbewertet sind, liegt der IPW höher, als wenn viele Untersuchungen durchgeführt werden, die realistisch oder überbewertet sind, da in diesem Fall der Nenner größer und das Resultat kleiner ist.

In der Berechnung und dem Vergleich des internen Punktwertes müssen ggf. vorhandene Unterschiede bezogen auf den Datenzugriff berücksichtigt werden, da bei Extraktion der Daten aus dem Klinikinformationssystem (KIS) Unterschiede in der ermittelten Gesamtpunktanzahl im Vergleich zu einer Selektion aus dem Laborinformationssystem (LIS) entstehen können. Die Ursache hierfür kann in der unterschiedlichen Bewertung in der GOÄ nach Punkten und im EBM nach Eurowerten liegen.

In Tab. 53.4-2 – Berechnung des internen Punktwertes ist die Entwicklung des internen Punktwertes (IPW) als Zeitreihe ohne Berücksichtigung der Infrastrukturkosten dargestellt. Im Jahr 2010 hat sich der IPW um 4,1 % verschlechtert. Die Ursache dieser Steigerung der Kosten-Leistungs-Relation kann zum Beispiel in einer verlängerte Einarbeitungszeit neuer Mitarbeiter begründet sein, oder der Zentralisierung teurer Leistungen, die bezüglich GOÄ eine niedrigere Kosten-Ertrag-Relation haben.

53.4.3 Kostenberechnung – Verursacherbezogen

Die oben beschriebene Berechnung des internen Punktwertes bezieht sich auf die Gesamtkosten und Gesamtleistungen der Labors. Eine weitere Aufgliederung der Kosten und Leistungen ist zweckmäßig, wenn das Labor die Leistung an verschiedenen Standorten erbringt oder zusätzlich unterschiedliche Aufgabenbereiche zu verantworten hat, wie zum Beispiel die Patientennahe Sofortanalytik (POCT). Direkte Personal- und Sachkosten können jeweils separiert und den Leistungen gegenübergestellt werden (Tab. 53.4-3 – Aufteilung der Kosten auf unterschiedliche Standorte).

53.4.4 Teilkostenrechnung und Standort-bezogener Interner Punktwert

Sind die jeweiligen aufgabebereichsbezogenen Basisdaten zu den Kosten und Leistungen bekannt, kann eine Einzelberechnung des internen Punktwertes durchgeführt werden. Hiermit können die Leistungen einzelner Arbeitsbereiche verglichen werden und bei Abweichungen Verbesserungsmaßnahmen eingeleitet werden /8/. In dem Beispiel der folgenden Tabelle sind die direkten standortbezogenen Kosten ohne Berücksichtigung von Gemeinkosten dargestellt, sowie die Relation zu dem definierten Punktwert der GOÄ. Es ist ein konstanter Anstieg des gesamten IPW zu sehen, der unter anderem an der überproportionalen Erhöhung des Punktwertes im Labor B begründet ist und zum anderen an dem größeren Aufwand für den Bereich POCT, dessen Leistung in GOÄ Punkten hier nicht beziffert werden kann. Die analoge Berechnung eines internen Punktwertes für POCT ist nur mit einer eindeutigen und transparenten Dokumentation von durchgeführten Leistungen auf Basis von GOÄ Punkten möglich (Tab. 53.4-4 – Standortbezogene Berechnung des internen Punktwertes).

53.4.5 Deckungsbeitragsrechnung

Die Deckungsbeitragsrechnung ist ein Verfahren zur Ermittlung des Betriebsergebnisses eines Unternehmens mit Hilfe der Deckungsbeiträge hergestellter Produkte. Die Deckungsbeitragsrechnung basiert auf der Trennung von fixen und variablen Kosten bzw. Einzel- und Gemeinkosten. Hiermit werden die Kostenstruktur der Leistungserstellung und die Beeinflussbarkeit der Kosten dargestellt. Der Deckungsbeitrag ergibt sich aus Erträgen abzüglich der Kosten.

Man unterscheidet die einstufige Deckungsbeitragsrechnung (Direct costing) sowie die mehrstufige Deckungsbeitragsrechnung (Fixkostendeckungsrechnung). Bei einer einstufigen Deckungsbeitragsrechnung wird der Fixkostenblock nicht näher betrachtet. Bei der einstufigen Deckungsbeitragsrechnung werden zunächst die aufsummierten Deckungsbeiträge (bei einer Produktion von mehreren Produkten) ermittelt und von diesen dann die kompletten Fixkosten abgezogen.

Die mehrstufige Deckungsbeitragsrechnung versucht, den Fixkostenblock weiter aufzuspalten und die Kosten den verursachenden Unternehmensbereichen zuzurechnen /10/. Aufgrund des hohen Volumens an Fixkosten und der Struktur eines Krankenhauses ist eine mehrstufige Deckungsbeitragsrechnung notwendig. Bei einer entsprechenden Gliederung kann der Anteil einer Abteilung am Unternehmenserfolg aufgezeigt werden. Die Entwicklung in Hinblick auf Auslastung, Erlöse und Kosten wird quantifiziert sowie Stärken und Schwächen einzelner Teilbereiche /3/.

Die Kalkulation auf Vollkostenbasis und die kurzfristige Erfolgsrechnung auf Teilkostenbasis ergänzen sich und liefern die notwendigen Informationen, um rechtzeitig Einfluss auf unwirtschaftliche Prozesse nehmen zu können. Zusätzlich kann die Entscheidung (Make-it or buy) unterstützt werden, ob ein Produkt wirtschaftlich selbst hergestellt oder besser eingekauft wird.

Die Ausgangsbasis der Deckungsbeitragsrechnung sind Daten des Systems des betrieblichen Rechnungswesens, wie z.B. aus SAP. Für eine bessere Darstellung werden Leistungen periodengerecht und zeitnah berücksichtigt. Das heißt, dass in der intern angewendeten Deckungsbeitragsrechnung ist der Zeitpunkt der Leistungserbringungen und nicht der Zeitpunkt der Rechnungserstellung relevant. Hierbei wird der Grundsatz zur kaufmännischen Vorsicht /11/ berücksichtigt. Zusätzlich kann zum Beispiel ein Risikostrukturausgleich einbezogen werden. Der Risikostrukturausgleich ist eine Abgabe, die auf die direkten Erlöse bezogen werden kann und der Bildung einer unternehmensstrategischen Risikovorsorge oder Reserve dient, um außergewöhnliche Investitionen oder zum Beispiel Mindererlösausgleiche zu kompensieren. Hierzu soll das folgende Beispiel als Erläuterung dienen /10/ (Tab. 53.4-5 – Beispiel zur einstufigen Deckungsbeitragsrechnung und Tab. 53.4-6 – Beispiel zur einstufigen Deckungsbeitragsrechnung).

Bei einer Steigerung der Produktion bis zur Auslastungsgrenze vermindern sich die durchschnittlichen Fixkosten pro Stück. Wenn bei dem Markt der verlangte Preis nur bis zu einer bestimmten Menge erzielbar ist, würde eine Produktionssteigerung zum Preisverfall führen. Um eine weitere Auslastung zu erreichen, muss ein zweiter Markt her. – Export oder Zweitmarke –. In diesem Bereich kann dann der Preis auch unter den durchschnittlichen Kosten liegen, solange im Stammbereich durch die Kostenminderung infolge Mehrproduktion ein positiver Beitrag hinzukommt. Einzelkalkulationen werden empfohlen.

Wie oben beschrieben wählen Unternehmen mehrstufige Deckungsbeitragsrechnungen unterschiedlicher Anzahl, die der Darstellung des Betriebsergebnisses am nächsten kommt. Dieses wird am Beispiel einer dreistufigen Deckungsbeitragsrechnung eines Krankenhauses dargestellt und zu den vorherigen Zeitperioden und dem Leistungswert in GOÄ Punkten jeweils in Bezug gesetzt.

Das Ergebnis des Deckungsbeitrags 3 ist Grundlage zur Berechnung des internen Punktwerts. Der so definierte Punktwert ist kein realer Wert sondern dient der interdisziplinären internen Verrechnung von Leistungen (innerbetriebliche Leistungsverrechnung, IBL) und ermöglicht einen internen und externen Leistungsvergleich. Eine Schwierigkeit von Leistungserbringern des öffentlichen Dienstes ist die eindeutige Abgrenzung von erbrachten Leistungen im Rahmen der Forschung und Lehre, die nicht zu den Infrastrukturkosten zu zählen sind.

53.4.5.1 Deckungsbeitragsrechnung I

Aufgrund steigender Sachkosten kommt es im ersten Vorjahresvergleich zu einem Anstieg des IPW im Deckungsbeitrag I. Da die Anzahl der Leistungen in GOÄ Punkten bei der Berechnung des internen Punktwertes im Nenner stehen, sinkt im weiteren Verlauf der IPW durch den erhöhten Leistungsgrad im Vergleich 2009 zum Vorjahr 2008, dokumentiert anhand dem Anstieg der GOÄ Punkte mit deutlichem Anstieg der Erlöse. Dieser Effekt ist nur zu sehen, wenn der Sachkostenanstieg den Differenzbetrag der Erlöse im Vergleich zum Vorjahr nicht übersteigt; Voraussetzung hierfür ist natürlich die gleichzeitige Leistungssteigerung. Im weiteren Verlauf im Vergleich 2010 zum Vorjahr 2009 steigt der IPW, welches z.B. auf ein Insourcing von teuren oder aufwendigen Leistungen zurück geführt werden kann; das durch eine Erlössteigerung nicht kompensiert werden konnte (Tab. 53.4-7 – Berechnung Deckungsbeitrag I).

In einer reinen Erlösbetrachtung, in der die direkten Erlöse in Bezug zu dem erbrachten Leistungen gesetzt werden, kann eine Erlössteigerung gezeigt werden. Interessant ist in dem beschriebenen Beispiel, dass trotz steigendem IPW im Deckungsbeitrag I die Kennzahl Erlös pro GOÄ Punkt steigt. Hieraus kann gefolgert werden, dass die Rentabilität verbessert wurde (Tab. 53.4-8 – Kennzahl Deckungsbeitrag I pro Punkt).

53.4.5.2 Deckungsbeitragsrechnung II

In der zweiten Stufe der Deckungsbeitragrechung wird das Ergebnis des Deckungsbeitrag I mit den innerbetrieblichen Gutschriften und Belastungen verrechnet. Der Deckungsbeitrag I beschreibt alle Kosten nach Abzug der extern generierten Erlöse; der Zahlenwert ist ein negativer Wert.

Die einsenderbezogenen Gutschriften werden im Deckungsbeitrag II berechnet aus der Summe aller Leistungen, die für stationäre GKV Patienten der klinischen Dienstleister erbracht wurden. Die Leistungen werden hierbei als Gesamtzahl der erbrachten GOÄ Punkte dargestellt, die multipliziert mit dem für das Bezugsjahr definierten internen Punktwert die jeweilige Gutschrift ergeben. In der Innerbetrieblichen Leistungsverrechnung wird der hierüber ermittelte Betrag dem Einsender in Rechnung gestellt und dem Labor gutgeschrieben.

Die Belastung der Medizinischen Dienstleister ergeben sich aus der Summe aller Leistungen für PKV Patienten interner Privatambulanzen und für Leistungen für Patienten von allen externen Einsender unter der Voraussetzung, dass die Leistungen über das Labor in Rechnung gestellt und Nutzungsentgelte erbracht werden, die im Deckungsbeitrag I als Erlöse wirksam werden. Sowohl die Gutschriften als auch die Belastungen für die Medizinischen Dienstleister sind direkt abhängig von dem, über das Controlling für die Laborleistung definierten, internen Punktwert.

Zur internen Sicherung kann im Deckungsbeitrag II sonstige Abzüge, wie zum Beispiel eine Risikostrukturabgabe geltend gemacht werden (Tab. 53.4-9 – Berechnung Deckungsbeitrag II).

Hieraus ergibt sich:

Die Höhe der Gutschriften der Medizinischen Dienstleister (DL; z.B. interne stationäre Einsender) wird anhand des angeforderten Leistungsumfangs und des definierten IPW für das Labor ermittelt und ist somit eine variable Größe, abhängig von der Geschäftspolitik. Die Belastung der medizinischen Dienstleister, z.B. durch ambulante Einsender, ergibt sich anhand des angeforderten Leistungsumfangs für ambulante GKV und PKV Leistungen und des definierten IPW.

53.4.5.3 Deckungsbeitragsrechnung III

Der Deckungsbeitrag III ergibt sich in diesem Beispiel aus dem Ergebnis des Deckungsbeitrags II abzüglich der Gemeinkosten, wie zum Beispiel Infrastrukturkosten und Managementkosten.

Infrastrukturkosten sind Gemeinkosten und werden auf die Nutzer umgelegt. Für die Verteilung der Gemeinkosten auf die unterschiedlichen Kostenträger wird ein Umlageschlüssel verwendet, der dem Verbrauch möglichst nahe kommt. Dieser Umlageschlüssel kann sich zum Beispiel auf die Anzahl in einer Einrichtung eingesetzter Mitarbeiter in Vollzeit Äquivalenten (Full-time equivalent, FTE) oder auf z.B. Personalkosten in € (PK) beziehen. Zusätzlich ist der Bezug zu den erbrachten GOÄ-Punkten möglich. In dem nachfolgend dargestellten Beispiel wird zur Berechnung der Höhe der Infrastrukturkosten auf die unterschiedlichen Laborleistungserbringer der Umlageschlüsse auf die FTE bezogen (Tab. 53.4-10 – Berechnung Deckungsbeitrag III).

Da die Arbeitsbereiche Hauptlabor A, Labor B und POCT eine unterschiedliche Mitarbeiterausstattung haben, ist der Bezug des DB III auf die verschiedenen Standorte interessant. Dieses ist in der Tabelle unten in Bezug auf die Personalkosten, Anzahl der im Arbeitsbereich tätigen Mitarbeiter und in Relation zu den jeweils erbrachten GOÄ-Punkten (1 GOÄ Pkt = 0,0582873 €) beschrieben. Mit dem Standortbezug zur erbrachten Leistung in GOÄ Punkten kann zusätzlich der jeweilige Anteil der Infrastrukturumlage (= DB III) dargestellt werden (Tab. 53.4-11 – Deckungsbeitrag III – Anteile Hauptlabor A, Labor B und POCT).

Dieses Ergebnis dient der Berechnung des internen Punktwertes bezogen auf die unterschiedlichen Standorte Hauptlabor A und Labor B. Es führt zu dem tatsächlichen IPW des Labors, in dem die gesamten Kosten und Erlöse integriert sind.

Der so definierte standortbezogene Punktwert kann in der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung zum Ansatz gebracht werden, bezogen auf den Ort, an dem die Leistung angefordert wird. Bei kostenbewussten Einsendern kann dieses idealerweise eine Leistungssteuerung für den Ort von Routineanalytik bewirken.

Für eine weitere Leistungssteuerung kann diese Berechnung zum Beispiel zusätzlich auf unterschiedliche Tageszeiten- oder Schichtenbezogen durchgeführt werden. Der detailliert definierte Punktwert stellt den Aufwand und Erlös für das jeweilige Labor exakt dar. Auch hiermit können Leistungen über höhere Kosten zu definierten Zeiträumen gesteuert werden.

53.4.6 Vollkostenrechnung – Standortbezogener interner Punktwert

Der Deckungsbeitrag III ist das Ergebnis nach Abzug aller Erlöse und anfallenden Kosten. Ein positives Ergebnis stellt den Gewinn des Arbeitbereichs dar; ein negativer Deckungsbeitrag III ist Ausdruck einer unwirtschaftlichen Arbeitsweise und damit ein Verlust im Sinne des operativen Unternehmensergebnisses /11/.

Tab. 53.4-11 – Deckungsbeitrag III – Anteile Hauptlabor A, Labor B und POCT beschreibt die Höhe des DB III pro FTE und pro GOÄ-Punkt, mit Bezug auf die unterschiedlichen Standorte; Hauptlabor A und Labor B. Tab. 53.4-12 – Standortbezogene Berechnung des IPW unter Berücksichtigung des DB III integriert den DB III pro GOÄ-Punkt in den Standort bezogenen IPW.

Die mehrstufige Deckungsbeitragsrechnung einer Non-Profit Center Organisation ist die Basis für die Definition des internen Punktwertes, der in der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung berücksichtigt wird. Da das Ergebnis der Deckungsbeitragsrechnung alle anfallenden Erträge und Aufwande beinhaltet, können zum Beispiel die Laborleistungen über den hierüber definierten internen Punktwert in einer Non-Profit Center Organisation auf Null verrechnet werden. Hierbei heben sich die Gutschriften aus der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung sowie die Erlöse und die Belastungen aus der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung und entstandenen Kosten auf. D.h. die Höhe des IPW muss für die IBL so gewählt werden, dass die Summe aller positiven Beträge die gleiche Höhe wie die Summe aller entstanden Kosten hat. Die Stellschraube ist hierbei die DB II Rechnung, da die in den DB I und DB III eingehenden Größen relativ definiert sind. Je nach Unternehmensphilosophie und -politik kann hierbei das Labor auf Null oder zum Beispiel auf ein positives Ergebnis gerechnet werden. Durch den erweiterten finanziellen Spielraum lässt ein positives Ergebnis Möglichkeiten zur Weiterentwicklung zu.

Die absoluten Deckungsbeiträge lassen einen internen Vergleich zwischen Abteilungen und Analysen zu und weisen damit auf Ansatzpunkte hin; relative Veränderungen ermöglichen einen externen Vergleich und zeigen die Verbesserung.

Der über die Deckungsbeitragsrechnung definierte interne Punktwert ist demnach in einer Nicht-Profit-Center Organisation ein Wert, der der interdisziplinären internen Verrechnung der Laborleistung in der innerbetriebliche Leistungsverrechnung (IBL) dient. Darüber hinaus wird auch über diesen IPW ein interner und externer Leistungsvergleich des Labors ermöglicht.

Die Art der Definition des internen Punktwertes ist somit abhängig von der Unternehmensstruktur. Die Höhe des internen Punktwertes in einer Nicht Profit Center Organisation ist abhängig von der Unternehmensphilosophie und -politik.

Der für die nächste Zeitperiode geltende interne Punktwert der Laborleistung wird anhand der Gesamterlöse und -aufwand im Vorjahr definiert.

Gewinne können in einer Nicht-Profit-Center Organisationsstruktur nur anhand der Erlöse im DB I erkannt werden, da interne Erlöse nicht mit einem typischen Unternehmen vergleichbar sind, weil die innerbetriebliche Leistungsverrechnung als Gutschrift berücksichtigt wird. Da somit alle Kosten des Labors in der IBL verrechnet werden, ist das Labor in der internen Betrachtung immer wirtschaftlich, d.h. auch unwirtschaftliches Arbeiten würde belohnt werden; beispielsweise durch eine Weiterbelastung von Leerkosten. Dem Labor könnten in diesem Fall die eigenen Kosten egal sein. Für eine interne Steuerung wird daher zum Beispiel für eine Begrenzung der Ausgaben für diesen Bereich ein Budget eingerichtet. Budgets bringen die Schwierigkeit mit sich, dass sie oftmals starr sind und damit in Bezug auf eine Implementierung von neuen Leistungen und Technologie, einer internen Zentralisierung von Laborleistungen oder dem externen Insourcing von Laborleistung ggf. keinen Spielraum zulassen. Daher müssen Budgets bei Veränderungen entsprechend angepasst werden.

Durch den bestehenden Wettbewerb und steigendes Kostenbewusstsein muss auf eine wirtschaftliche Ausrichtung des Labors geachtet werden, um eine interne Fusion oder ein Outsourcing zu verhindern /8, 9/.

Literatur

1. Wöhe G. Einführung in die allgemeine Betriebswirtschaftslehre 52: 358, 843 ff, 1077, 1149 (München 2005).

2. Varian HR. Grundzüge der Mikroökonomie 306: 417 (München 2011).

3. Haubrock M, Schär W. Betriebswirtschaft und Management in der Gesundheitswirtschaft 395–401, 654 (Bern 2009).

4. o.V.: Deckungsbeitrag: https://de.wikipedia.org/wiki/Kosten-_und_Leistungsberechnung > Abrufdatum: 06.01.2012.

5. Coenenberg A G. Kostenrechnung 40 ff. (Stuttgart 2009).

6. Lauterbach, W, Schrappe M (eds). Gesundheitsökonomie, Qualitätsmanagement und Evidence-based-Medicine 242 (Stuttgart 2010).

7. o.V.: Deckungsbeitragsrechnung: https://de.wikipedia.org/wiki/Deckungsbeitragsrechnung > Abrufdatum: 08.01.2012.

8. Oberender P. Wachstumsmarkt Gesundheit (Stuttgart 2010).

9. Hintereder G. Steigerung der Qualität und Wirtschaftlichkeit durch umfassende Prozessoptimierung eines dezentralen Routinelabors, Master Thesis zur Erlangung des akademischen Grades MBA, 2007.

10. o.V. Deckungsbeitragsrechnung: https://de.wikipedia.org/wiki/Deckungsbeitragsrechnung > Abrufdatum: 08.01.2012.

11. o.V.: Vollkostenrechnung: https://de.wikipedia.org/wiki/Vollkostenrechnung, Stand > Abrufdatum: 06.01.2012.