Autoimmunität und Autoanti­körper­diagnostik

25.1 Autoimmunität

Rudolf Gruber, Lothar Thomas

25.1.1 Mechanismen der Autoimmunität

Eine kritische Funktion des Immunsystems ist die Unterscheidung des Selbst vom Fremd. Die Toleranz gegenüber Selbst-Antigen ist ein hoch spezifisch regulierter Vorgang und um ihn aufrecht zu erhalten muss das Immunsystem fähig seine gegen Selbst reaktive Lymphozyten zu entfernen /1/. Ein Mangel an Toleranz gegen Selbst und ein Defekt in der Elimination und Kontrolle von gegen Selbst reagierende Lymphozyten sind fundamentale Kriterien der autoimmune Erkrankungen. Es ist generell akzeptiert, dass autoimmune Erkrankungen das Ergebnis einer komplexen Interaktion zwischen genetischen und Umwelt bedingten Faktoren sind /2/.

Autoimmunerkrankungen

Aus dem pathogenetischen Blickwinkel sind autoimmune Erkrankungen durch die chronische Aktivierung des Immunsystems, die zu einer Entzündung von Gewebe führt, charakterisiert. Die angeborene Immunität aktiviert das adaptive Immunsystem, das nun wiederum für die Aufrechterhaltung eines entzündlichen Vorgangs verantwortlich ist /3/.

Wichtige klinische Kriterien der autoimmunen Erkrankungen sind /2/:

• Eine relativ hohe Prävalenz in der jüngeren Bevölkerung .
• Das chronische Verhalten.
• Die Erkrankungen sind in den betroffenen Organen sehr unterschiedlich.
• Einige Erkrankungen sind auf ein Organ oder ein Gewebe limitiert, andere sind systemischer Natur.
• Die meisten Patienten stellen sich beim Arzt in der Propagationsphase vor, die durch eine progressive Entzündung und Gewebeschädigung charakterisiert ist.
• Oft ist es schwierig, die Faktoren feststellen, die für den Beginn der Erkrankung verantwortlich sind.
• Die Patienten können schon mehrere Jahre vor Auftreten der Erkrankung Autoantikörper haben.

Bei den autoimmunen Erkrankungen sind Autoantikörper im Serum gegen Strukturen und funktionelle Komponenten der Zellen gerichtet, z.B. gegen Nukleinsäuren, Rezeptoren des Zellkerns und Komponenten des Zytoplasmas. Die Antikörper spielen eine wichtige Rolle in der Diagnose und Differenzierung von autoimmunen Erkrankungen. Sie sind synonym für die Autoimmunerkrankung, aber das ist nicht immer der Fall, denn auch andere Krankheitsentitäten wie Krebs und ein akuter Gewebeschaden können mit den Antikörpern assoziiert sein /3/.

Wichtige Autoantigene und korrespondierende Antikörper sind:

• DNA Moleküle, gebildet werden anti-DNA Antikörper.
• Centromere, gebildet werden anti-Centromer Antikörper.
• H2A und H2B, gebildet werden Anti-Histon Antikörper
• Autoepitope des Zellkerns, auch als extrahierbare nukleäre Antigene bezeichnet und die korrespondierenden Antikörper
• Topoisomerase, dagegen gerichtet sind anti-Scl70 Antikörper.
• Sm, snRNPs, SSB- und SSA, die korrespondierenden Autoantikörper sind beim Sjögren Syndrom nachweisbar.

Die Prävalenz der systemischen und Organ-spezifischen autoimmunen Erkrankungen beträgt 3–5 % in der Bevölkerung. Das betrifft häufige Erkrankungen wie den Diabetes mellitus Typ 1, die rheumatoide Arthritis, autoimmune Erkrankungen der Schilddrüse, aber auch seltene wie die Erkrankungen des Bindegewebes und die Immun-vermittelten inflammatorischen Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts (atrophische Gastritis, Coeliakie, M. Crohn, ulcerative Colitis) oder Erkrankungen des Zentralnervensystems, z.B. autoimmune Neuropathien.

Zwischen der MHC-Ausstattung einer Person, d.h. den HLA Genen und verschiedenen autoimmunen Erkrankungen bestehen Assoziationen (Tab. 25.1-1 – HLA-Assoziationen zu Autoimmunerkrankungen), d.h. manche HLA Allele erhöhen das Risiko eine bestimmte autoimmune Erkrankung zu erleiden erheblich. Das höchste relative Risiko weisen HLA-B27 positive Personen für den M. Bechterew auf. Diese Personen haben eine 80 fach höhere Wahrscheinlichkeit, an einem M. Bechterew zu erkranken, als HLA-B27 negative Personen. Etwa 95 % der M. Bechterew Patienten sind HLA-B27 positiv. Es weisen zwar 8 % der deutschen Bevölkerung das Allel HLA-B27 auf, aber nur ein geringer Anteil erkrankt dann auch an einem M. Bechterew.

Autoimmunität und primärer Immunmangel

Es gibt etwa 200–300 primäre mit einem Autoantikörper assoziierte Erkrankungen, die alle zu einer abnormen Funktion des Immunsystems führen können und eine Basis für einzelne oder häufige, schwere, atypische und chronische Infektionen sein können. Primäre Immundefekte sind oft mit Autoimmunerkrankungen assoziiert aufgrund einer Fehlregulation das gesamte Immunsystem betreffend /4/.

Einige primäre Erkrankungen mit Immunmangel haben die Autoimmunität als ein wesentliches Merkmal /4/. Siehe Tab. 25.1-2 – Primäre Immunmangel-Krankheiten mit Autoimmunität als wesentliches Merkmal.

Autoinflammation und Autoimmunität

Das Immunsystem wird in ein angeborenes (innate) und ein erworbenes (adaptive) eingeteilt. Störungen der Immunität können auf einer verminderten Funktion oder einer Hyperaktivität des Immunsystems beruhen. Störungen der angeborenen Immunität ohne Beteiligung von T-Zellen oder B-Zellen werden als auto-inflammatorische Syndrome bezeichnet und sind durch wiederholte Episoden von Fieber und systemischer Entzündung charakterisiert. Eine starke Aktivierung des adaptiven Immunsystems resultiert in der Bildung reaktiver Lymphozyten gegen Selbst, einer Auto-Inflammation und der hochtitrigen Bildung von Antikörpern, die typisch für eine autoimmune Erkrankung sind /8/.

Bei der Auto-Inflammation verursacht das angeborene Immunsystem direkt die Entzündung der Gewebe, während bei der autoimmmunen Erkrankung das angeborene Immunsystem das adaptive Immunsystem aktiviert, das nun für den inflammatorischen Prozess verantwortlich ist. Auto-inflammatorische Erkrankungen sind eine Gruppe seltener hereditärer, wiederholt und grundlos erscheinender Krankheiten, die ohne vorliegende Infektion auftreten. Patienten mit diesen Erkrankungen haben keine Autoantikörper oder auto-reaktive Antigen-spezifische T Zellen die den Krankheitsprozess anschieben.

Siehe auch Tab. 25.1-3 – Klassifizierung von autoinflammatorischen und autoimmunen Erkrankungen.

25.1.2 Klinik der Autoimmunität

Klinisch werden autoimmune Erkrankungen auf Grund der betroffenen Organe oder Organsysteme eingeteilt. An einem Ende des Spektrums finden sich systemische Autoimmunerkrankungen wie der SLE, bei denen mehrere Organsysteme primär betroffen sind, am anderen Ende autoimmune Erkrankungen, die auf ein Organ beschränkt bleiben, wie z.B. die Hashimoto Thyreoiditis, bei der nur die Schilddrüse betroffen ist.

Der Grad der Manifestation der meisten autoimmunen Erkrankungen liegt zwischen diesen beiden Extremen, d.h. sie manifestieren sich vorwiegend an einem Organsystem, können aber auch andere betreffen (Tab. 25.1-4 – Spektrum der Autoimmunerkrankungen).

Neben den relativ klar definierten Autoimmunerkrankungen gibt es entzündliche Erkrankungen, Infektionen und auch Neoplasien, die mit dem Phänomen der Autoimmunität und mit Autoantikörpern einhergehen. Eine interessante Modellerkrankung stellt die Coeliakie dar. Hier ist ein Fremdantigen, das Gliadin bzw. Gluten als Auslöser einer pathologischen Immunreaktion anzunehmen; also eigentlich im Sinne einer Allergie. Dabei entwickeln sich regelmäßig spezifische Autoantikörper gegen das Enzym, das Gliadin desaminiert (Gewebetransglutaminase) im Sinne einer klassischen Autoimmunität. Interessanter Weise führen Immunreaktionen gegen die Gewebetransglutaminase in der Haut zur Ausbildung einer Dermatitis herpetiformis Duhring, möglicherweise im Sinne einer Selbsttoleranz.

25.1.3 Antikörperbestimmung bei Autoimmunerkrankungen

Die Labordiagnostik umfasst Untersuchungen zum Nachweis der Aktivität, der Organbeteiligung und der Nebenwirkungen von Medikamenten. Differentialdiagnostisch kommen, je nach Manifestation, verschiedene Ursachen, allem Infektionen in Frage, so dass z.T. eine weitreichende Labordiagnostik nötig wird. Siehe Tab. 25.1-5 – Labordiagnostik bei Verdacht auf systemische Autoimmunerkrankungen

Die Titer der Krankheits-spezifischen Autoantikörper korrelieren nur selten, wie z.B. im Falle der anti-ds-DNA Antikörper beim SLE oder der anti-PR3 Antikörper bei der Wegener Granulomatose mit der Prognose, dem Schweregrad und dem Ansprechen auf die Therapie bei Autoimmunerkrankungen. Für die Beurteilung des Verlaufs und das therapeutische Monitoring werden deshalb vor allem Marker der Entzündung bestimmt.

Daneben werden in bestimmten Fällen auch Marker wie Procalcitonin oder Zytokine wie IL-6 zur besseren Differenzierung einer bakteriellen Superinfektion von einem Krankheitsschub bestimmt.

Im Prinzip können alle größeren Moleküle im Organismus als Autoantigene auftreten /7/:

• Nukleinsäuren (DNA, RNA).
• Proteine (Strukturproteine, Rezeptoren, intrazelluläre Enzyme).
• Glykoproteine (β₂-Glykoprotein I).
• Phospholipide (Cardiolipin)
• Glykosphingolipide (Ganglioside).

Die spezifischen Autoantikörper, die gegen diese Antigene gerichtet sind, können im Serum, den Körperflüssigkeiten und Geweben nachgewiesen werden. Diagnostisch relevant sind im Serum nachweisbare Antikörper der Klasse IgG und gelegentlich der Klasse IgA. Autoantikörper der Klasse IgM sind, mit Ausnahmen, meist wenig aussagekräftig, da sie sehr unspezifisch sind und auch häufig bei Gesunden als physiologische Autoreaktivität nachgewiesen werden.

25.1.3.1 Indikation

• Verdacht auf systemische Autoimmunkrankheit, z.B. wenn ein inflammatorischer Prozess vorliegt, der nicht durch eine Infektion erklärt werden kann.
• Differentialdiagnostik systemischer Krankheiten, besonders in der Abgrenzung gegen medikamentös-allergische oder paraneoplastische Erkrankungen.
• Diagnostik und Differentialdiagnostik entzündlicher Organerkrankungen, z.B. Magen, Darm, Leber, Muskel, bullöse Hauterkrankung, Erkrankung des endokrinen Systems und des zentralen und peripheren Nervensystems.
• Prognose von autoimmunen Erkrankungen, z.B. bei Kollagenosen und Myositiden.

Wichtige Autoantikörper bei vorwiegend systemischen autoimmunen Erkrankungen zeigt Tab. 25.1-6 – Autoantikörper bei systemischen Autoimmunerkrankungen.

Antikörper bei Organ spezifischen Autoimmunerkrankungen sind aufgeführt in Tab. 25.1-7 – Autoantikörper bei Organ spezifischen Autoimmunerkrankungen.

25.1.3.2 Bestimmungsmethode

Das Screening auf Autoantikörper erfolgt häufig mittels indirektem Immunfluoreszenz-Test (IFT). Nachteil des IFT ist die geringe Spezifität, d.h. es kommt gehäuft zu falsch positiven Resultaten ohne dazugehöriges Krankheitsbild.

Bei positiver Reaktion zur Abklärung der Spezifität der Autoantikörper werden Immunoassays verwendet:

• Enzymimmunoassay (ELISA, EIA).
• Lumineszenz-, Chemolumineszenz- oder Elektrochemolumineszenz-Assay.
• Immunoblot (Westernblot)
• Dot-/Line-Immunoblot
• Array-Techniken (Laser/Bead-Array).
• Immunelektrophorese (kaum noch angewendet).
• RIA (FARR-Assay für anti-dsDNA, sonst kaum mehr angewendet).

Wird als Screening-Test ein Immunoassay unter Einsatz eines definierten Panels von Autoantigenen eingesetzt, so ist der positive prädiktive Wert auf Grund der besseren Spezifität höher, da nur die spezifischen Autoantikörper, gegen die im Test eingesetzten Antigene erfasst werden. Der negative prädiktive Wert ist oft niedriger als beim IFT, da seltene Autoantigene, in den Immunoassays nicht enthalten sind und somit nicht erfasst werden können. Um falsch negative Befunde auszuschließen, sollten bei klinisch kritischen Diagnosen wie dem Goodpasture-Syndrom oder den ANCA assoziierten Vaskulitiden mehrere Methoden parallel eingesetzt werden /9/. Die am häufigsten in der Diagnostik angeforderten Autoantikörper sind in eigenen Beiträgen beschrieben:

• Beitrag 25.2 – Antinukleäre Antikörper.
• Beitrag 16.22 – Antiphospholipid-Antikörper.
• Beitrag 25.3 – Rheumafaktoren.
• Beitrag 25.4 – Antikörper gegen cyclische citrullinierte Proteine/Peptide (ACPA, anti-CCP).

25.1.3.3 Untersuchungsmaterial

Serum: 1 ml

25.1.3.4 Referenzbereich

Grenzwerte für die einzelnen Autoantikörper werden angewendet.

25.1.3.5 Bewertung

Die systemischen autoimmunen Erkrankungen werden klassifiziert in:

Autoimmune Arthritiden.

• Rheumatoide Arthritis.
• Spondylarthropathien.

Kollagenosen.

• SLE (systemischer Lupus erythematodes).
• Systemische Sklerodermie.
• Sjögren Syndrom.
• Polymyositis/Dermatomyositis.
• MCTD (Mixed connective tissue disease, Mischkollagenose, Sharp-Syndrom).
• Antiphospholipid Syndrom.
• ANCA-assoziierte Vaskulitiden
• Goodpasture-Syndrom/pulmorenales Syndrom.

Das gemeinsame pathogene Prinzip der systemischen Autoimmunerkrankungen besteht in der Aufhebung der natürlichen Toleranz des Immunsystems gegenüber körpereigenen Strukturen. Durch die in Gang gesetzten Mechanismen kommt es zu immun reaktiven Entzündungen der Gewebe mit der Beeinträchtigung der Funktion verschiedener Organe. An eine systemische autoimmune Erkrankung sollte gedacht werden, wenn ein entzündlicher oder ischämischer Befall mehrerer Organe vorliegt und mit ausgeprägten Allgemeinsymptomen einhergeht.

Bei der Mehrzahl der Krankheitsbilder liegen zu Beginn der Erkrankung nur unspezifische Symptome wie Arthralgie, Myalgie, Gewichtsverlust oder Nachtschweiß vor. Die definitive Diagnosestellung gelingt erst, beim Vorhandensein von /10/:

• Klinischen Leitsymptomen, z.B. Polyarthritis.
• Charakteristischen Laborbefunden, z.B. Autoantikörpern.
• Typischen Läsionen mittels hoch auflösenden Bild gebenden Verfahren, z.B. charakteristische Erosionen bei der Sonographie von Gelenken.

25.1.3.5.1 Autoantikörper bei Organ-spezifischen autoimmunen Erkrankungen

Siehe Tab. 25.1-7 – Autoantikörper bei Organ-spezifischen Autoimmunerkrankungen.

25.1.3.5.2 Autoantikörper bei systemischen autoimmunen Erkrankungen

Siehe Tab. 25.1-8 – Systemische Autoimmunerkrankungen.

Literatur

1. Lieo A, Invernizzi P, Gao B, Podda M, Gershwin ME. Definition of human autoimmunity-autoantibodies versus autoimmune disease. Autoimmunity REv 2010; 9: A259-A266.

2. Rosenblum MD, Remedios Ka, Abbas AK. Mechanisms of human autoimmunity. J Clin Invest 2015; 125: 2228–33.

3. Doria A, Zen M, Bettio S, Gatto M, Bassi N, Nalotto L, et al. Autoinflammation and autoimmunity. Autoimmunity Rev 2012; 12: 22–30.

4. Lehman HK. Autoimmunity and immune dysregulation in primary immune deficiency disorders. Curr Allergy Asthma Rep 2015; 15. doi: 10.1007/s11882-015-0553-x.

5. Husebye ES, Anderson MS, Kämpe O. Autoimmune polyendocrine syndromes. N Engl J Med 2018 378 1132–41.

6. Sneller M, Wang J, Dale JK, Strober W, Middelton LA, Choi Y , et al. Clinical immunologic, and genetic features of an autoimmune lymphoproliferative syndrome associated with abnormal lymphocyte apoptosis. Blood 1997; 89: 1341–8.

7. Wildin RS, Smyk-Pearson S, Filipovich AH. Clinical and molecular features of the immunodysregulation, polyendocrinopathy, eneropathy, X-linked (IPEX) syndrome. J Med Genet 2002; 39: 537–45.

8. Okzurede VU, Franchi L. Immunology in clinic review series; focus on autoinflammatory diseases: role of inflammasomes in autoinflammatory syndromes. Clinical and Experimental Imunology 2011; 167: 382–90.

9. Remeny B, ElGuindy A, Smith SC Jr, Yacoub M, Holmes DR JR. Valvular aspects of rheumatic heart disease. Lancet 2016; 387: 1335–46.

10. Hellmich B, Merkel F, Weber M, Gross WL. Early diagnosis of chronic systemic inflammatory disorders. Internist 2005; 46: 421–32.

11. Tozzoli R. The diagnostic role of autoantibodies in the prediction of organ-specific autoimmune diseases. Clin Chem Lab Med 2008; 46: 577–87.

12. Conrad K, Roggenbuck D, Reinhold D, Dorner T. Profiling of rheumatoid arthritis associated autoantibodies. Autoimmun Rev 2010; 9: 431–5.

13. Snow MH, Mikuls TR. Rheumatoid arthritis and cardiovascular disease: the role of systemic inflammation and evolving strategies of prevention. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: 234–41.

14. Scott DL, Wolfe F, Huizinga TW. Rheumatoid arthritis. Lancet 2010; 376: 1094–108.

15. Prakken B, Albani S, Martini A. Juvenile idiopathic arthritis. Lancet 2011; 377: 2138–49.

16. Gupta R, Thabah MM, Vaidya B, Gupta S, Lodha R, et al. Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in juvenile idiopathic arthritis. Indian J Pediatr 2010; 77: 41–4.

17. Sawhney S, Magalhaes CS. Paediatric rheumatology – a global perspective. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20: 201–21.

18. Bagnari V, Colina M, Ciancio G, Govoni M, Trotta F. Adult-onset Still’s disease. Rheumatol Int 2010; 30: 855–62.

19. Fanouriakis, A, Kostopoulou M, Alunno A, Aringer M, Bajema I, Ioannidis JPA, Boletis JN et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2019; 78: 736-45.

20. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (first of two parts). N Engl J Med 1975; 292: 344–7. Polymyositis and dermatomyositis (second of two parts). N Engl J Med 1975; 292: 403–7.

21. Maddison PJ. Mixed connective tissue disease: overlap syndromes. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 2000; 14: 111–24.

22. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos HM, Alexander EL, et al. Classification criteria for Sjögren’s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61: 554–8.

23. Dougados M, Baeten D. Spondyloarthritis. Lancet 2011; 377: 2127–37.

24. van der Helm-van Mil AH. Acute rheumatic fever and post streptococcal reactive arthritis reconsidered. Curr Opin Rheumatol 2010; 22: 437–42.

25. Ross JJ, Saltzman CL, Carling P, Shapiro DS. Pneumococcal septic arthritis: review of 190 cases. Clin Infect Dis 2003; 36: 319–27.

26. Outhred AC, Kok J, Dwyer DE. Viral arthritides. Expert Rev Anti Infect Ther 2011; 9: 545–54.

27. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012; 64: 2677–86.

28. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO, Birnbaum NS, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria. Arthritis & Rheumatism 2010; 62: 2569–81.

29. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, McShane DJ, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982; 25: 1271–7.

25.2 Antinukleäre Antikörper

Rudolf Gruber, Lothar Thomas

Autoantikörper sind ein Kennzeichen der Autoimmunität, wobei antinukleäre Antikörper (ANA) der wesentliche labordiagnostische Indikator sind. Der Nachweis von ANA ist ausschlaggebend für die Diagnose vieler Autoimmunerkrankungen. Autoantikörper werden seit Langem mit der Methode des indirekten Immunfluoreszenz Tests (IFT) bestimmt. Alternative Methoden wurden entwickelt und stellen eine diagnostische Herausforderung für den IFT dar. Die alternativen Methoden unterscheiden sich vom IFT in den Antigenprofilen und der diagnostischen Sensitivität und Spezifität.

Auch ist der Begriff ANA technisch nicht länger korrekt, denn er umfasst nicht das gesamte Spektrum der relevanten gegen Zellen gerichteten Autoantikörper.

Zur Diagnose von autoimmunen Erkrankungen sind neben dem nukleären Muster der Zellen auch Antigene im Zytoplasma und das mitotische Kernmuster wichtig. Deshalb wäre es sinnvoll, den Ausdruck ANA in einen passenderen zu ändern, also anstatt ANA in anti-zelluläre Antikörper /1/.

Zum Nachweis extrahierbarer Antigene des Zellkerns (extractable nuclear antigens, ENAs) werden die Proben zuerst mit der IFT untersucht und wenn positiv wird anschließend die Untersuchung auf ENAs durchgeführt.

Deshalb sollte man erwarten dass die nicht stimmigen Begriffe ANA und ENA ersetzt werden durch die Begriffe anti-zelluläre Antikörper und spezifische Antikörper. Doch ein solcher Wechsel in der Nomenklatur würde nicht die ungeteilte Zustimmung der Ärzte erhalten /1/.

ANA und ENA identifizieren eine Gruppe von autoimmunen Erkrankungen, bei denen sie ein wichtiges Kriterium der Diagnostik und Differenzierung sind. Die Titer oder die Konzentration der ANA und der spezifischen Antikörper müssen bei der Differentialdiagnostik berücksichtigt werden, denn die Sensitivität und Spezifität der Autoantikörper kann bei den einzelnen autoimmunen Erkrankungen sehr unterschiedlich sein /2/.

25.2.1 Indikation

Verdacht auf Erkrankung der Bindegewebe:

• Systemischer Lupus erythematodes (SLE).
• Sjögren Syndrom.
• Sklerodermie, einschließlich dem CREST Syndrom.
• Mischkollagenosen (MCTD, Sharp-Syndrom).
• Polymyositis/Dermatomyositis.
• Arzneimittel-induzierter Lupus erythematodes.
• Therapie mit TNF-α Blockern.
• Verdacht auf autoimmune Hepatitis.
• Juvenile idiopathische Arthritis.

25.2.2 Bestimmungsmethode

Nach Empfehlungen und Richtlinien, unter anderem des American College of Rheumatology (ACR) /2/ erfolgt die Diagnostik der ANA als Screening-Test mit dem indirekten IFT auf HEp-2 Zellen. Bei positiver Reaktion wird eine Differenzierung mittels Immunoassays nachgeschaltet (Abb. 25.2-1 – Stufendiagnostik zur Differenzierung antinukleärer Antikörper).

25.2.2.1 Indirekter Immunfluoreszenztest (IFT)

Für den IFT werden auf Objektträger aufgebrachte HEp-2 Zellen eingesetzt, die eine genügende Anzahl von mitotischen Zellen haben müssen um ein adäquates Muster zu zeigen. Bei HEp-2 Zellen handelt es sich um eine Zelllinie, die ursprünglich aus Epithelzellen eines Larynxkarzinoms gewonnen wurde. Diese Zelllinie exprimiert nahezu alle ANA Antigene in so großer Menge, dass die meisten ANA mit einer hohen Empfindlichkeit erfasst werden. Lediglich SS-A/Ro wird nur gering gradig exprimiert. Aus diesem Grund bieten manche Hersteller genetisch veränderte Zellen mit der Überexpression von SS-A an, wobei der zusätzliche diagnostische Vorteil nicht klar belegt ist. Der Detektionsantikörper (Konjugat) sollte bestehen aus humanen Antigen spezifischen IgG Antkörpern, markiert mit Fluorescein Isothiocyanat (FITC) oder einem validierten Fluorochrom neuerer Generation. Die Anfangsverdünnung zum Screening einer Serumprobe beträgt in der Regel 1 : 100 oder 1 : 160 /1/.

Bei positivem IFT-ANA wird empfohlen, das Muster der Fluoreszenz und die höchste positive Verdünnungsstufe im Befund anzugeben. Eine Titration auf Verdünnungen über 1 : 2.560 bringt keine verwertbare Befunderweiterung /1, 12/.

Der IFT zeigt, ob ANA in der jeweiligen Probe enthalten sind und wenn ja in welcher Titerhöhe (Serumverdünnung). Auf Grund des Fluoreszenzmusters können die jeweiligen Zellstrukturen und teilweise auch die Antigene, die an die ANA binden, abgeleitet werden. Da manche ANA Spezifitäten relativ stark mit einer bestimmten Erkrankung assoziiert sind, erlauben einige Fluoreszenzmuster, z.B. Antikörper gegen Zentromere (Nuclear dots, few nuclear dots), Rückschlüsse auf die zu Grunde liegende Erkrankung. Andere Fluoreszenzmuster können zwar beschrieben werden, erlauben aber keine Zuordnung der jeweiligen Zielstruktur, z.B. gesprenkelte oder homogene Kernfluoreszenz. Viele zytoplasmatische Zielstrukturen wie Ribosomen, Lysosomen, Golgi-Apparat, Actin, Vimetin, Jo-1 können auf Grund des Fluoreszenzmusters vermutet, aber oft nicht eindeutig zugeordnet werden. Je nach klinischer Relevanz der vermuteten Autoantikörper sollte eine Differenzierung erfolgen.

Ein Internationaler Consensus zu den ANA Mustern (ICAP) /1/ und eine Italienische Publikation /2/ empfehlen zusätzlich bei Anwendung der ANA Muster nach ICAP folgendes zu beachten:

• Der Begriff Krankheit sollte durch den Begriff klinische Relevanz ersetzt werden.
• Bei einer Probe mit einem homogenen HEp-2 Zellmuster kann die Wahrscheinlichkeit bestehen, dass Antikörper gegen doppelsträngige DNS vorliegen.
• Der Bezug einiger HEp-2 IFT Muster zu bestimmten Erkrankungen fehlt bei ICAP, aber die klinische Relevanz kann dem Kliniker helfen die Krankheitskriterien zu definieren auf Grund einer Entscheidungsstrategie.
• Ein Vorteil der ICAP Nomenklatur ist, dass die Bewertung eines HEp-2 IFT Musters,in einem Teil der Fälle, klinisch relevante Informationen liefert.
• Die ICAP erkennt zwei Expertenebenen in der Erkennung einer morphologische Interpretation an: den Kompetenten und den Experten, wobei letzterer den höchsten Ausbildungsgrad haben sollte.
• Die korrekte Klassifikation des ANA-IFT Musters sollte im Endbericht erscheinen.
• Bezugnehmend der Definition des HEp-2 Musters besteht bei ICAP ein Einvernehmen bezugnehmend der Subtypen des gesprenkelten und des nukleären Musters bezugnehmend der positiven Darstellung des mitotischen Chromatins. Diese Varianten sollten von dem nukleär dichten, fein gesprenkelten (DFS) Muster unterschieden werden. Denn dieses Muster hat eine gut begründete klinische Relevanz und eine immunologische Assoziation mit den Anti-DFS 70 Antikörpern.

Die ICAP hat weltweit eine Konsensusnomenklatur und ein akzeptiertes Klassifikations-Standardwerk erstellt. Die ICAP Nomenklatur ist gezeigt in:

• Tab. 25.2-1 – Immunfluoreszenzmuster an HEp2 Zellen, assoziierte Antigene und Krankheiten.
• Tab. 25.2-2 – Autoantikörper und Zielantigene bei systemischen Autoimmunkrankheiten, insbesondere Kollagenosen.
• Tab. 25.2-3 – Häufigkeit von ANA und Krankheitsassoziation.

Im IFT wird untersucht, ob der Patient Antikörper gegen Antigene von HEp-2 Zellen hat und wenn dem so ist, wird deren Titer (Serumverdünnung) bestimmt. Basierend auf dem Fluoreszenzmuster, den relevanten Zellstrukturen und im gewissen Ausmaß dem Antigen an das die ANA binden, wird eine Bewertung erstellt.

Zusammenfassend ist zu sagen:

• Da einige ANA Spezifitäten in hohem Ausmaß gewisse Erkrankungen repräsentieren, ermöglichen gewisse Fluoreszenzmuster (z.B. Antikörper gegen Zentromere, Nuclear dots und wenige Nuclear dots) Hinweise auf die zugrunde liegende Erkrankung.
• Andere Fluoreszenzmuster werden nur beschrieben (z.B. gesprenkelte oder homogen nukleäre Fluoreszenz), aber relevante Zielantigene können nicht genannt werden.
• Auf Grund des Fluoreszenzmusters können viele zytoplasmatische Antigene wie Ribosomen, Lysosomen, Golgi-Apparat, Actin, Vimetin und Jo-1 erkannt werden, was aber nicht immer eindeutig sein muss. Abhängig von der klinischen Relevanz der vermuteten Autoantikörper sollte eine Differenzierung erfolgen.

25.2.2.2 Antikörperbestimmung von extrahierbaren nukleären Antikörpern (ENA)

Eine differenzierende Untersuchung gewisser ANA-Spezifitäten erfolgt bei erhöhtem ANA-Titer mit definierten Antigenen. Die meisten Screening ENAs wenden definierte Cocktails aus Antigenen an, die effektiv und kostengünstig sind. Das Spektrum ermöglicht oft eine fokussierte Aussage zur Autoimmunerkrankung /3/. Anhand der ursprünglichen Methodik dieser Differenzierung definiert man häufig eine Untergruppe von Antigenen, die aus salinen Extrakten isolierter Zellkerne gewonnen wurden als extrahierbare nukleäre Antigene (ENAs). In diesem groben Zellkernextrakt sind im Wesentlichen die Antigene Sm, RNP, SS-A und SS-B vorhanden /4/. Im IFT verursachen Antikörper gegen diese Antigene ein gesprenkeltes Muster.

Die Immunoassays zum Nachweis von ENA basieren auf gereinigten nativen Antigenen oder auf gentechnisch hergestellten rekombinanten Antigenen. Der Vorteil rekombinanter Antigene ist die bessere Standardisierung und deren konstante Verfügbarkeit. Allerdings erkennen einige Autoantikörper nicht Konformationsepitope oder post translational modifizierte Epitope, die von rekombinant hergestellten Antigenen, vor allem bei Verwendung bakterieller Expressionssysteme, nicht immer optimal nachgebildet werden.

Methoden zum Nachweis spezifischer Autoantikörper sind:

• Enzymimmunoassay (ELISA, EIA).
• Lumineszenz-, Chemolumineszenz- oder Elektrochemolumineszenz-Assay.
• Immunoblot (Westernblot).
• Dot-/Line-Immunoblot.
• Array-Techniken (Laser/Bead-Array).
• RIA (FARR-Assay für anti-dsDNA, sonst kaum mehr verwendet).

Sowohl beim Screening im IFT auf ANA als auch bei den Immunoassays werden in der Routine Autoantikörper der Klasse IgG detektiert. Für eine diagnostische Bedeutung der ANA detektiert mit Antikörpern der Klassen IgM und IgA gibt es keine ausreichenden Evidenzen.

25.2.3 Untersuchungsmaterial

Serum, Plasma: 1 ml

25.2.4 Referenzbereich

IFT

Bei Verwendung von HEp-2 Zellen wird die Titration des Serums mit einer Anfangsverdünnung von 1 : 80 oder 1 : 100 begonnen, bei Kindern mit einer Verdünnung von 1 : 40. Bei der Interpretation der Titerhöhe sollten Alter, Geschlecht und Fluoreszenzmuster berücksichtigt werden. Allgemein wird ein ANA-Titer ≥ 1 : 320 als positiv beurteilt. Bei jungen Erwachsenen muss aber bereits ein Titer von 1 : 80 bzw. 1 : 100 als schwach positiv eingestuft werden und bei Kindern können sogar Titer von 1 : 40 eine Autoimmunerkrankung anzeigen. Bei älteren Personen (> 60 Jahre) finden sich häufiger auch Titer ≥ 1 : 320 ohne Krankheitskorrelat.

Immunoassay

Die Grenzwerte sind vom Hersteller vorgegeben und nicht standardisiert und damit auch nicht zwischen verschiedenen Assays vergleichbar. Lediglich für anti-dsDNS Antikörper gibt es von der WHO einen quantitativen Standard.

25.2.5 Bewertung

ANA kommen neben den autoimmunen Erkrankungen, für die eine Indikation zur Bestimmung besteht, auch bei anderen Autoimmunerkrankungen, malignen Erkrankungen, bei Infektionen, aber auch bei Gesunden ohne Krankheitswert vor /5/. Auch induzieren verschiedene Medikamente, die meist passagere Bildung von ANA (Medikamenten-induzierter LE), in der Regel ohne klinische Manifestationen eines LE. In bis zu 30 % der Fälle werden hohe ANA Titer bei der Verabreichung von TNF alpha-Blockern gesehen, häufig ohne den Nachweis einer Reaktion gegen ein spezifisches Antigen.

Siehe Tab. 25.2-4 – Autoantikörper und Targetantigene bei systemischen Autoimmunerkrankungen, speziell den Bindegewebserkrankungen.

Die Prävalenz positiver ANA-IFT bei den verschiedenen Erkrankungen ist gezeigt in:

• Tab. 25.2-5 – Häufigkeit positiver Antikörperbefunde und Assoziation mit Erkrankungen.

Die Bestimmung von ANA ist keine Untersuchung zum Screening auf Autoimmunerkrankungen und sollte nur bei entsprechendem klinischen Verdacht auf eine autoimmune Erkrankungen angefordert werden. Siehe:

• Tab. 25.1-7 – Autoantikörper bei Organ-spezifischen Autoimmunerkrankungen
• Tab. 25.1-8 – Systemische Autoimmunerkrankungen.

Die Abklärung einer als Zufallsbefund ermittelten erhöhten ANA Titers ist für den Patienten belastend und erfordert den Ausschluss einer rheumatischen Erkrankung. Der positive prädiktive Wert eines zufällig erhöht gefundenen ANA Titers ist unter 5 %. Allerdings können erhöhte ANA Titer bestimmten Erkrankungen schon Jahre vor der klinischen Manifestation voraus gehen. Aus diesem Grund sollte ein Nachweis nicht völlig ignoriert, sondern langfristig kontrolliert werden.

25.2.5.1 Bewertung positiver ANA Befunde

ANAs sind diagnostisch besonders relevant, wenn sie hochtitrig und hochavide sind, von definierter Spezifität und der Klasse IgG angehören.

Siehe Tab. 25.2-6 – Häufigkeit (%) positiver Antikörperbefunde.

Deutlich erhöhte Titer (≥ 1 : 1.000) werden vorwiegend bei den systemischen Autoimmunkrankheiten, wie den Kollagenosen, der autoimmunen Hepatitis, der juvenilen idiopathischen Oligoarthritis, einer Untergruppe der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) /6/ oder nach Therapie mit TNFalpha-Blockern gefunden. Je höher der Titer bzw. die Antikörperkonzentration, desto wahrscheinlicher ist eine der genannten Erkrankungen. In Abhängigkeit der genannten Kriterien sollte daher auch bei einem Zufallsbefund positiver ANA eine entsprechende eingehende Anamnese, klinische Untersuchung, weitere Diagnostik und Kontrolle erfolgen.

Bei Gesunden ist die Prävalenz von ANA unterschiedlich je nach Alter, Geschlecht und Titer 3–30 %. Die Muster der Fluoreszenz sind vorwiegend homogen oder gesprenkelt. In der Beurteilung des Verlaufs bleiben die Titer meist konstant. So haben Personen mit initial hohem ANA Titer diesen auch noch nach 4 Jahren. Personen mit anfänglich niedrigem ANA Titer (1 : 80 bzw. 1 : 100) zeigten in diesem Zeitraum einen Abfall, teils bis zur nicht Nachweisbarkeit /7/. Publikationen weisen darauf hin, dass anhand des Musters und der Reaktivität gegen bestimmte Antigene eine Differenzierung der irrelevanten ANA getroffen werden kann /8/.

Werden nur IFT-Titer von ≥ 1 : 320 beurteilt, wird eine diagnostische Spezifität von 95 % erreicht.

Die diagnostische Sensitivität des ANA-IFT /9/ ist für:

• Den systemischen Lupus erythematodes (SLE) 95 %.
• Die Sklerodermie (systemische Sklerose) 85 %.
• Das Sjögren Syndrom 75 %.

Bestimmte Muster des IFT können durch definierte Antikörperspezifitäten bedingt sein und die Differentialdiagnose bereits eingrenzen (Tab. 25.2-1 – Immunfluoreszenzmuster an HEp2-Zellen, assoziierte Antigene und Krankheiten).

Bei einem ANA-Titer ≥ 1 : 320, bei dringendem klinischen Verdacht auch bereits bei 1 : 100 oder sogar negativem ANA-Screening sollten die Antikörperspezifitäten differenziert werden. Die Kenntnis des Fluoreszenzmusters ersetzt nicht die Bestimmung spezifischer Antikörper.

Bei den Kollagenosen ist die Immunreaktion häufig nicht nur gegen ein einzelnes Antigen gerichtet, sondern gegen mehrere Antigene. Das wird besonders deutlich beim SLE (Tab. 25.2-6 – Häufigkeit positiver Antikörperbefunde).

Die ANA IFT-Titer bei autoimmunen Lebererkrankungen sind gelistet in Tab. 25.7-2 – Autoantikörper und Target Antigene mit hoher Relevanz bei autoimmunen Lebererkrankungen.

25.2.5.2 Bewertung negativer ANA Befunde

Negative ANA schließen den SLE mit der Wahrscheinlichkeit von über 95 % aus. Der immer wieder beschriebene ANA negative SLE beruht aus der Zeit der ANA-Bestimmung auf Leberschnitten von Ratten. Sollte aber klinisch bei negativen ANA weiterhin der dringende Verdacht auf einen SLE bestehen, ist die Bestimmung von spezifischen Antikörpern im Immunoassay erforderlich.

Eine Therapie mit Glucokortikoiden und Immunsuppressiva hat wenig Einfluss auf den ANA-Titer, im Einzelfall kann aber ein falsch negatives Ergebnis nicht ausgeschlossen werden. Auch sollte keine Plasmapherese oder Immunglobulin-Therapie vor der Blutabnahme erfolgt sein.

Einige ENAs wie anti-SSA/Ro und anti-SSB/La können bei Anwendung des IFT nicht erkannt werden. Auch können anti-Jo-1 nicht ausgeschlossen werden, da Jo-1 ein zytoplasmatisches Antigen ist. In einer Studie /10/ mit 291 im IFT negativen Proben (Serumverdünnung 1 : 40) zeigten 12 eine Reaktivität im Lumineszenz-Immunoassay für ENA. Die Autoren folgern, dass wenn der klinische Verdacht auf eine rheumatische Erkrankung des Bindegewebes besteht, es besser ist eine Bestimmung der ENA durchzuführen.

Ist der ANA-IFT negativ, sollte nicht die Bestimmung von anti-DNS Antikörpern durchgeführt werden, da ein negativer Befund zu erwarten ist. Hinweisend auf einen SLE können bestimmte Fluoreszenzmuster sein, z.B. ein homogenes Muster /1/.

25.2.6 Hinweise und Störungen

Indirekter Immunfluoreszenztest (IFT)

Eine Vielzahl an Spezifitäten von Autoantikörpern führt zur Ausbildung nukleärer, nukleolärer und zytoplasmatischer Fluoreszenzmuster. Nur wenige sind jedoch streng Antigen spezifisch. Werden HEp-2 Zellen als Substrat verwendet, sollte es sich um teilungsaktive Zellen mit genügend Mitosestadien handeln. In der Metaphase sind die Chromosomen für die Autoantikörper besser zugänglich.

Nicht selten weisen Patienten Autoantikörper gegen mehrere Antigene auf. Manche sind maskiert. So kann ein gesprenkeltes Fluoreszenzmuster bei geringer Serumverdünnung durch eine homogene Fluoreszenz maskiert sein und erst bei höherer Verdünnung prominent werden.

Der ANA-Titer wird bei Vorliegen eines nicht-homogenen Fluoreszenzmusters, z.B. gesprenkelt, gegenüber einem homogenen Muster in der Regel höher titrig bewertet. Ursache hierfür ist, dass die Kontraste bei nicht-homogenen Fluoreszenzmustern größer sind, was vom Betrachter dann als größere Helligkeit fehl interpretiert werden kann.

ANA-IFTs sind nicht standardisiert. Somit sind die von den Laboratorien angegebenen ANA-Titer nur mäßig miteinander vergleichbar, was auch die Resultate der Ringversuche zur externen Qualitätssicherung belegen. Um eine Vergleichbarkeit zu erzielen, gibt es verschiedene Initiativen, allgemeine Standards zu etablieren /2/. Bei der Beurteilung des Verlauf sollte bewusst sein, dass der Unterschied von einer Titerstufe, also auch unter 1 : 100 und 1 : 100 nicht signifikant ist und allein auf Grund einer Ungenauigkeit des Ablesens zustande kommen kann.

Immunoassays als Screeningtests für ANA

In Immunoassays (Enzym, Lumineszenz, Chemilumineszenz, Immunoblot, Line-Blot, Bead array) die als Screeningtests verwendet werden, kommen häufig nukleäre Lysate von HEp-2 Zellen oder eine Mischung rekombinanter Antigenspezifitäten zum Einsatz. Die Nachweisempfindlichkeit der Immunoassays mit nukleären Lysaten entspricht bei verschiedenen Herstellern ungefähr derjenigen im IFT bei einem Titer von 1 : 100. Tests mit nukleären Lysaten haben den Vorteil eines hohen Automatisierungsgrades, sind aber wenig spezifisch /11/.

Werden zum Screening Testsysteme mit definierten Mischungen rekombinanter Antigene verwendet, können nur Autoantikörper gegen die in der Mischung enthaltenen Antigene detektiert werden. Oft sind Antigene selten auftretender Antikörper, z.B. PM-Scl, nicht im Test enthalten und können somit auch nicht detektiert werden. Die Anzahl falsch positiver Ergebnisse ist jedoch geringer als in den Testsystemen mit nukleären Lysaten bzw. als im ANA-IFT.

Untersuchungsmaterial

Die öfters beschriebene Bestimmung aus Punktaten wie Synovia oder Liquor cerebrospinalis hat für die Routinediagnostik keine Bedeutung. Für die modernen Immunoassays, insbesondere den Multiplex-Testen, reichen oft aber auch schon 10–20 μl aus, um mehr als 10 und in Zukunft auch mehrere hundert Antikörperspezifitäten zu identifizieren. Das ist dort interessant, wo nur sehr kleine Probenvolumina gewonnen werden können, z.B. in der Pädiatrie und Kleintiermedizin.

Stabilität

1 Tag bei RT, 10 Tage 4–8 °C, Jahre bei –20 °C. Antikörper und somit auch Autoantikörper sind sehr stabile Proteine, sodass die genannten Zeiten meist ohne Verlust der Reaktivität um ein Vielfaches überschritten werden können, was in der Regel allerdings nicht validiert wurde.

Literatur

1. Chan EKL, Demoideaux J, Carballo OG, Conrad K, De Melo Cruvinel W, Francescantonio PL, et al. Report of the first international consensus on standardized nomenclature of antinuclear antibody hwp-2 cell patterns. Front Immunol 2015; 6: 412. doi: 10.3389/fimmu.201500412.

2. Infantino M, Bizzaro N, de Melo Cruvinel W, Chan EKL, Andrade LEC. Adopting the International Consensus on ANA patterns (ICAP) classification for reporting: the experience of Italien clinical laboratories. Clin Chem Lab Med 2023; 7.

3. Cosink J. The quest for standardised Laboratory reporting. Euroimmun AG Lübeck/Germany.

4. Dorsch CA, White GM, Berzofsky RN. The measurement of antibodies to extractable nuclear antigen. Am J Clin Pathol 1979; 71: 333–7.

5. Solomon DH, Kavanaugh AJ, Schur PH. Evidence-based guidelines for the use of immunologic tests: Antinuclear antibody testing. Arthritis Rheum 2002; 47: 434–44.

6. Malleson PN, Mackinnon MJ, Sailer-Hoeck M, Spencer CH. Review for the generalist: The antinuclear antibody test in children. When to use it and what to do with a positive titer. Pediatr Rheumatol Online J 2010; 8: 27.

7. Xavier RM, Yamauchi Y, Nakamura M, Tanigawa Y, Ishikura H, et al. Antinuclear antibodies in healthy aging people: a prospective study. Mech Ageing Dev 1995; 78: 145–54.

8. Seelig CA, Bauer O, Seelig HP. Autoantibodies against DFS70/LEDGF exclusion markers for systemic autoimmune rheumatic diseases. Clin Lab 2016; 62: 499–517.

9. Tan EM, Feltkamp TE, Smolen JS, Butcher B, Dawkins R, et al. Range of antinuclear antibodies in “healthy” individuals. Arthritis Rheum 1997; 40: 1601–11.

10. Hoffman IEA, Peene I, Veys EM, de Keyser F. Detection of specific antinuclear reactivities in patients with negative antinuclear antibody immunofluorescence screening tests. Clin Chem 2002; 48: 2171–6.

11. Meroni PL, Schur PH. ANA screening: an old test with new recommendations. Ann Rheum Dis 2010; 69: 1420–2.

12. Herold M, Klotz W, Demel U, Endler G, Forster E, Griesmacher A, et al. Internationaler Konsensus zur ANA-Bestimmung–was ändert sich im deutschen Sprachraum? J Lab Med 201%; 39: 145–52.

13. Röther E, Peter HH. Antinukleäre Antikörper. Internist 1995; 36: 277–81.

14. Kavanaugh AF, Solomon DH. Guidelines for immunologic laboratory testing in the rheumatic diseases: anti-DNA antibody tests. Arthritis Rheum 2002; 47: 546–55.

15. Ghillani P, Andre C, Toly C, Rouquette AM, Bengoufa D, et al. Clinical significance of anti-Ro52 (TRIM21) antibodies non-associated with anti-SSA 60kDa antibodies: results of a multicentric study. Autoimmun Rev 2011; 10: 509–13.

16. Hamaguchi Y. Autoantibody profiles in systemic sclerosis: predictive value for clinical evaluation and prognosis. J Dermatol 2010; 37: 42–53.

17. Gunawardena H, Betteridge ZE, McHugh NJ. Myositis-specific autoantibodies: their clinical and pathogenic significance in disease expression. Rheumatology (Oxford) 2009; 48: 607–12.

18. Koenig M, Fritzler MJ, Targoff IN, Troyanov Y, Senecal JL. Heterogeneity of autoantibodies in 100 patients with autoimmune myositis: insights into clinical features and outcomes. Arthritis Res Ther 2007; 9: R78.

19. Tuteja R, Tuteja N. Ku autoantigen: a multifunctional DNA-binding protein. Crit Rev Biochem Mol Biol 2000; 35: 1–33.

20. Hahn BH. Antibodies to DNA. N Engl J Med 1998; 338: 1359–68.

21. Pisetsky DS. Anti-DNA antibodies in systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am 1992; 18: 437–54.

22. Reichlin M. Systemic lupus erythematosus. Antibodies to ribonuclear proteins. Rheum Dis Clin North Am 1994; 20: 29–43.

23. Op De Beeck K, Vermeersch P, Verschueren P, Westhovens R, Marien G, et al. Detection of anti-nuclear antibodies by indirect immunofluorescence and by solid phase assay. Autoimmun Rev 2011; 10: 801–10.

25.3 Rheumafaktoren bei rheumatoider Arthritis

Rudolf Gruber, Lothar Thomas

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine der häufigsten immun-vermittelten Erkrankungen. Die primäre klinische Manifestation der RA ist eine entzündliche Arthritis. Die RA ist eine systemische Erkrankung und geht mit vielen zusätzlichen Beschwerden einher.

Klinik

In der klinischen Routine ist die RA assoziiert mit /1/:

• Symmetrischen polyartikulären Schmerzen und Schwellungen der kleinen Gelenke an Händen und Füßen.
• Vielen anderen auch noch bestehenden Beschwerden extraartikulärer Manifestation.
• Entzündlicher Synovitis, die aus einer Interaktion von genetischen und Umweltfaktoren resultiert.
• Einer Erkrankung, die schon beginnt, bevor sich klinisch die Arthritis manifestiert. Die Erkrankung läuft dann kontinuierlich in verschiedenen Stadien weiter bevor sie sich als RA darstellt.

Im präklinischen Stadium der seropositiven RA laufen folgende Vorgänge ab /1/:

• Eine gestörte Immunabwehr, oft an der Oberfläche von Schleimhäuten, z.B. der Mundhöhle, des Gastrointestinal- Traktes oder der Lungen.
• Die lokale oder systemische Bildung Anti-citrullinierter Autoantikörper (ACPAs) und von Rheumafaktoren (RFs). ACPAs werden im Serum etwa 4,5 Jahre vor Beginn der Arthritis nachweisbar; das Risiko einer Arthritis nimmt mit der Zeit zu, wenn sich die Konzentration der ACPAs erhöht.

Labordiagnostik

• ACPAs und RF sind wichtige Laboruntersuchungen zur Diagnostik der RA. RFs sind Autoantikörper, die sich an das Fc-Stück von IgG-Molekülen binden. Beim klassischen Rheumafaktor handelt es sich um ein Immunglobulin der Klasse IgM, das häufig bei Patienten mit RA nachgewiesen wird. RF kommen vorwiegend bei Patienten mit RA vor /1/ und waren lange Zeit für die Diagnostik der RA so essentiell, dass eine klinisch diagnostizierte RA ohne Nachweis von RF als seronegative RA bezeichnet wurde und RF als einziger Laborwert in den allgemein anerkannten Kriterien zur Diagnose der RA des American College of Rheumatology (ACR-Criterien) als Hauptkriterium aufgeführt waren. Durch die Etablierung der Anti-Citrullin Antikörper, die bei vergleichbarer Sensitivität deutlich spezifischer sind und in der neuesten Version der ACR-Kriterien eingeflossen sind, hat der RF an Bedeutung verloren /2,  3/.
• Der HLA-DR Lokus ist die wichtigste genetische Assoziation mit der RA. Die Präsenz der hypervariablen Region der HLADRβ-Kette (Aminosäuren 70–74) auch bekannt als “shared epitope” ist mit einem erhöhten Risiko der RA verknüpft. HLA-DR ist in die Antigenpräsentation zu CD4⁺T-Zellen involviert und kann die Empfindlichkeit für die RA erhöhen, bedingt durch die Fähigkeit arthritogene Peptide zu binden und den CD4⁺T-Zellen zu präsentieren /1/.

25.3.1 Indikation

Hauptindikationen:

• Rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis).
• Gemischte Kryoglobulinämie (Typ II).

Weitere Indikationen:

• Unklare Arthritis.
• Vaskulitis.
• Serositis.
• Kollagenosen (Verdacht auf Sjögren-Syndrom).

25.3.2 Bestimmungsmethode

Immunnephelometrie und -turbidimetrie

Prinzip: Siehe Beitrag 52.1.6 –Indirekte Bestimmung von Antigen und Antikörper.

Enzym-/Lumineszenzimmunoassay

Prinzip: Siehe Beitrag 52.1.8 – Assays mit Markierung eines Reaktionspartners.

Latex-Agglutination

Prinzip: Als Antigen wird an Latexpartikel gebundenes humanes IgG eingesetzt (Abb. 25.3-1 – Prinzip der Rheumafaktoren-Bestimmung im Latex verstärkten Immunoassay).

Waaler-Rose-Test

Prinzip: Direkte Hämagglutination von mit tierischem IgG, meist vom Kaninchen, beladenen Erythrozyten durch Rheumafaktoren der Probe.

25.3.3 Untersuchungsmaterial

Serum, Plasma, Synovialflüssigkeit: 1 ml

25.3.4 Referenzbereich

Abhängig vom Reagenz- und Gerätehersteller. In der Regel liegt der obere Grenzwert bei 10–20 IU/ml, bezogen auf die internationale Referenzpräparation /4/. Voraussetzung ist, dass die Bestimmung mit einem Test erfolgt, der eine diagnostische Spezifität von über 95 % gegenüber einem Normalkollektiv zeigt /5/.

25.3.5 Bewertung

Rheumafaktoren (RF) treten bei Infektionskrankheiten transient auf, insbesondere bei Virusinfektionen und den viralen Hepatitiden auf. Auch nimmt, vergleichbar den ANA, mit zunehmendem Alter die Prävalenz der RF zu, ohne klinische Bedeutung. Auch werden RF in niedriger Konzentration bei rheumatischen und nicht-rheumatischen Krankheiten nachgewiesen (Tab. 25.3-1 – Vorkommen von Rheumafaktoren bei rheumatischen und anderen Erkrankungen).

25.3.5.1 Rheumatoide Arthritis (RA)

Die Symptome und klinischen Symptome der rheumatoiden Arthritis (RA) resultieren aus einer Synovitis, der Entzündung der Synovialmembran der Gelenke. Ein komplexes interaktives Netzwerk von Zellen und Zytokinen ist in die Pathogenese der RA involviert, besonders bezugnehmend der Einbeziehung und Aktivierung der Effektorfunktionen von Immunzellen. Die Synovialmembran wird neu vaskularisiert und infiltriert mit Makrophagen und Fibroblasten, zusätzlich erfolgt der Einstrom von B- und T-Zellen, Plasmazellen, Mastzellen, dendritischen Zellen und neutrophilen Granulozyten /6/.

Die RA ist die häufigste rheumatische Erkrankung mit Prävalenz von 0,5 bis 0,85 % in der erwachsenen Bevölkerung. Die aktuellen Leitlinien erfordern /7/:

• Eine die Krankheit lindernde Therapie innerhalb der ersten drei Monate.
• Ein kontinuierliches Monitoring der Krankheitsaktivität.
• Die Remission als Ziel der Behandlung.
• Ein interdisziplinäres Management der Erkrankung.

Bei der RA besteht eine Assoziation zu den MHC-Klasse- II Antigenen. RFs sind bei der RA in 70–90 % der Fälle nachweisbar. Der Nachweis von RFs geht der klinischen Symptomatik oft Jahre voraus und das Risiko Gesunder mit Nachweis von RF ist 5–40 fach höher, an einer RA zu erkranken als bei RF negativen Personen /8/. Mit zunehmender Titerhöhe nimmt die diagnostische Spezifität des RF-Nachweises für die RA zu. Hohe Titer sind häufig bei rascher Progredienz der Gelenkdestruktion und bei Patienten mit extra artikulären Manifestationen wie Rheumaknoten, Polyneuropathie, Vaskulitis, Serositis oder Sicca-Syndrom.

Unter anti-inflammatorischer Therapie sinkt der Titer des RF gewöhnlich, eine strenge Korrelation zur Krankheitsaktivität besteht jedoch nicht.

In der rheumatologischen Diagnostik ist die Bestimmung des RF hilfreich, weil differentialdiagnostisch wichtige rheumatische Erkrankungen, wie die Psoriasis-Arthritis, die ankylosierende Spondylitis, Gicht, die reaktive Arthritis, Polymyalgia rheumatica und Arthrosen, keine gegenüber der Normalbevölkerung erhöhte Prävalenz von RF zeigen /9/. Der RF ist ein wesentliches Kriterium der ACR-Kriterien und muss daher, zumindest bei allen Patienten mit RA, die in Therapiestudien involviert sind, bestimmt werden.

Gemäß den 2010 Kriterien ist die definitive RA wie folgt klassifiziert /3/ (Tab. 25.3-2 – Die 2010 Klassifikationskriterien der rheumatoiden Arthritis).

• Die bestätigte Präsenz einer Synovitis in mindestens einem Gelenk.
• Das Fehlen einer alternativen Erklärung für die Synovitis.
• Ein Score von 6 oder größer (von möglichen 10) aufgrund eines Scoring in vier Kategorien: Anzahl und Ort der betroffenen Gelenke (Score 0–5), serologische Auffälligkeit (Score 0–3) Präsenz einer Akute-Phase Reaktion (Score 0–1) und Symptomdauer (score 0–1).

25.3.5.2 Gemischte Kryoglobulinämie Typ II und Typ III 

Patienten mit Hepatitis C-Infektion entwickeln zu etwa 40–60 % eine Kryoglobulinämie, Frauen häufiger als Männer. Siehe Beitrag 18.11– Kryoglobuline und Kryofibrinogen. Es findet sich stets RF-Aktivität, die fast immer auf einem monoklonalen RF der Klasse IgM mit κ-Typ-Leichtkette beruht und leicht bei 4 °C präzipitiert /1/. Im Kryopräzipitat aus dem Serum dieser Patienten ist der IgM-RF mit polyklonalem IgG komplexiert. Die Spezifität der monoklonalen RF ist nicht immer mit derjenigen von RA-typischen RF identisch, so dass gelegentlich keine Reaktion mit Kaninchen-IgG (Waaler-Rose-Test) zu messen ist.

25.3.5.3 IgG- und IgA-Rheumafaktoren

Der diagnostische Wert Klassen spezifischer RF-Tests wird kontrovers diskutiert. IgA-RF sind spezifischer als IgM-RF, vergleichbar mit der Wertigkeit der anti-CCP Antikörper, jedoch mit 50–60 % wenig sensitiv. Auch bei Messung aller RF-Klassen bleiben ca. 10 % der RA-Patienten seronegativ. Ein gleichzeitig für alle drei RF-Klassen positives Ergebnis gilt als RA-spezifisch. Vereinzelt wird erhöhten IgA-RF und IgG-RF ein prognostischer Wert bezugnehmend der Progredienz der Gelenkerosionen des Rheumatikers zugeschrieben, doch die Aussagen in der Literatur sind kontrovers. Extra artikuläre Manifestationen der RA sollen mit IgA-RF assoziiert sein /9, 10/.

25.3.6 Hinweise und Störungen

Bestimmungsmethode

Immunnephelometrie, Immunturbidimetrie /11/: Zum Nachweis von RF werden Latex verstärkte Tests verwendet, meist mit humanem IgG beladene Latexpartikel. Erfasst werden größtenteils nur IgM-RF, da diese auf Grund ihrer pentameren Form eine ausreichende Agglutination der Latexpartikel bewirken können. Turbidimetrische Verfahren werden an den klinisch chemischen Analysegeräten verwendet. Dabei ist zu bedenken, dass diese Methode im Vergleich zum ELISA anfälliger für unspezifische Reaktionen ist. Da die Trübung proportional zur Konzentration des RF ist, wird ein quantitatives Ergebnis generiert (in kU/l).

ELISA werden vorwiegend zur Bestimmung der RF der Isotypen IgG und IgA verwendet.

Bestimmung von RF in der Synovialflüssigkeit

Ist mit den meisten Verfahren technisch möglich. Bei der RA sind allerdings in fast allen Fällen die Ergebnisse gegenüber dem Serumwert gleich /12/. Eine valide Aussage über ein positives Testergebnis in der Synovia bei negativem Ergebnis im Serum ist nicht möglich, da die Wahrscheinlichkeit einer falsch positiven Reaktion auf Grund der Matrixeffekte in der Synovialflüssigkeit wohl höher ist als ein falsch negatives Ergebnis im Serum. Auf die Bestimmung von RF in der Synovialflüssigkeit sollte daher in der Routinediagnostik verzichtet werden.

Interferenz

Im Laboratorium sind RFs ein technisches Problem, da sie die Bestimmung spezifischer Antikörper mit Immunoassays stören können. Siehe Tab. 52.1-4 – Interferenzen bei Immunoassays.

Literatur

1. Gravallese EM, Firestein GS. Rheumatoid arthritis–common origins, divergent mechanisms. N Engl J Med 2023; 388 (6): 529–43.

2. Dörner T, Egerer K, Feist E, Burmester GR. Rheumatoid factor revisited. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 246–53.

3. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2010; 62: 2569–81.

4. Anderson SG, Bentzon MW, Houba V, Krag P. International reference preparation of rheumatoid arthritis serum. Bull World Health Organ 1970; 42: 311–18.

5. Carson DA. Rheumatoid factor. In: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB, eds. Textbook of rheumatology. Philadelphia: Saunders, 1993: 155–63.

6. Siebert S, Tsoukas A, Robertson J, McInnes I. Cytokines as therapeutic targsts in rheumatoid arthritis and other inflammatory diseases. Pharmacol Rev 2015; 67: 280–309.

7. Schneider M, Krüger K. Rheumatoid arthritis–early diagnosis and disease management. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 477–84

8. Shmerling RH, Delbanco TL. The rheumatoid factor: an analysis of clinical utility. Am J Med 1991; 91: 528–34.

9. Conrad K, Roggenbuck D, Reinhold D, Dorner T. Profiling of rheumatoid arthritis associated autoantibodies. Autoimmun Rev 2010; 9: 431–5.

10. Mierau R, Gause A, Küppers R, Michels M, Mageed RA, Jefferis R, et al. A human monoclonal IgA rheumatoid factor using the VkIV light chain gene. Rheumatol Int 1992; 31: 23–31.

11. Roberts-Thomson PJ, Wernick RM, Ziff M. Quantitation of rheumatoid factor by laser nephelometry. Rheumatol Int 1982; 2: 17–20.

12. Mierau R, Wohltmann D, Heinrichs R, Genth E. Nephelometrische Bestimmung von IgM-Rheumafaktoren. Med Welt 1985; 36: 335–43.

25.4 Antikörper gegen citrullinierte Peptide/Proteine bei rheumatoider Arthritis

Rudolf Gruber, Lothar Thomas

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist weltweit die häufigste autoimmune Arthritis mit einer Prävalenz vom 0,5 bis 0,8 %. Citrullinierte Peptide (CCP) sind Peptide und Proteine, bei denen Argininreste in Citrullinreste umgewandelt sind. Die Untersuchung auf Autoantikörper gegen CCP (anti-CCP Antikörper) bei nicht differenzierter Arthritis ermöglicht bei einem hohen Prozentsatz der Patienten die Vorhersage, dass sie die Kriterien der RA erfüllen /1, 2/.

25.4.1 Indikation

Verdacht auf /3/:

• Rheumatoide Arthritis (RA).
• Seronegative (RF negative) rheumatoide Arthritis.
• Undifferenzierte Arthritis.
• Frühe RA zur Indikationsstellung einer RA-spezifischen Therapie (z.B. TNF-Blocker).

Weiterhin:

• Differenzierung klinisch unklarer Arthritiden mit nachweisbarem Rheumafaktor.
• Marker zur prognostischen Beurteilung der RA in Kombination mit weiteren Kriterien
• Prognostischer Marker bei der juvenilen idiopathischen Arthritis (Gruppe der RF positiven Polyarthritiden)

25.4.2 Bestimmungsmethode

Immunoassays unter Anwendung cyclischer citrullinierter Peptide als Antigene /4/. Beispielsweise basiert ein Immunoassay auf der Biotin-Streptavidin Technologie unter Anwendung des IgG capture Prinzips. Der Test verwendet biotinylierte Peptide, die von anti-CCP-Antikörpern im Patientenserum erkannt werden, so wie einen Ruthenium markierten monoklonalen Antikörper der aggregiertes humanes IgG erkennt. Die gebildeten Immunkomplexe immobilisieren an mit Streptavidin überzogenen Perlchen. Das gemessene Signal der Elektrochemolumineszenz verhält sich proportional der Konzentration von anti-CCP in der Probe.

25.4.3 Untersuchungsmaterial

Serum, Plasma: 1 ml

25.4.4 Referenzbereich

Abhängig vom Hersteller des kommerziellen Tests. Einige Hersteller geben einen Entscheidungswert von 17 U/ml an, andere 25 U/ml.

25.4.5 Bewertung

Die 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Klassifikationskriterien für RA validieren den Rheumafaktor (RF) und die anti-CCP Antikörper mit dem gleichen Score bei Patienten mit Synovitis (Gelenkschwellung) /1/. Siehe Tab. 25.3-2 – Die 2010 Klassifikationskriterien der rheumatoiden Arthritis.

Nach einem systematischen Review zur Zuverlässigkeit von anti-CCP Antikörpern, in den 151 Studien einflossen, betrug die Sensitivität zur Diagnostik der rheumatoiden Arthritis 12–93 % bei einer Spezifität von 63–100 %. In einer Kohortenstudie mit früher RA (< 2 Jahren Dauer) betrug die kumulierte Sensitivität 57 % (95 % VK 51–63 %) bei einer kumulierten Spezifität von 96 % (95 %VK 93–97 %). Fallkontrollstudien, Querschnittsstudien und Untersuchungen bei Patienten mit rheumatoiden Arthritis zeigten einen zu hohen Prozentsatz der diagnostischen Sensitivität von anti-CCP Antikörpern. Diese Antikörper haben aber eine höhere diagnostische Spezifität als der RF (96 % im Vergleich zu 86 %) bei etwa gleicher diagnostischer Sensitivität. Der Beweis, dass die Kombination von anti-CCP Antikörpern in Kombination mit dem IgM-RF effektiver ist als anti-CCP Antikörper allein, konnte nicht gezeigt werden /5/.

Der Nachweis von anti-CCP Antikörpern ist wie der positive RF mit einer schwereren Verlaufsform assoziiert und hat damit eine prognostische Bedeutung /6/. Eine Übersicht zur Prävalenz von anti-CCP Antikörpern bei anderen Erkrankungen ist zusammengestellt /7 in Tab. 25.4-1 – Prävalenz von anti-CCP Antikörpern bei Krankheiten.

Die Kombination von anti-CCP Antikörpern und IgM-RF erhöht die Sicherheit zur Diagnose einer RA. So betrug in einem Risikokollektiv für RA der positive prädiktive Wert (PPW) der anti-CCP Antikörper und des IgM-RF für die RA jeweils 61 % und der negative prädiktive Wert (NPW) jeweils 92 %. Waren beide Marker positiv, erhöhte sich der PPW auf 98 %, waren beide negativ, betrug der NPW 92,5 %. Die Kombination beider Tests erhöht also deutlich den PPW. Eine höhere diagnostische Spezifität (Erhöhung von 82–90 % auf 98 %) wurde auch durch die Kombination von anti-CCP und IgA-RF erreicht /8, 9/.

Anti-CCP Antikörper können schon im frühen Stadium der RA mit einer diagnostischen Sensitivität von 40–70 % nachgewiesen werden, teilweise sogar schon 10 Jahre vor dem Auftreten der klinischen Symptomatik /10/. Auf Grund der hohen diagnostischen Spezifität von anti-CCP Antikörpern sollte jeder Patient mit positivem Befund ohne entsprechende klinische Beschwerden beraten und beobachtet werden. Obwohl in einigen Studien ein Abfall der Antikörpertiter von anti-CCP unter immunsuppressiver Therapie beschrieben wurde, gibt es keine klaren Evidenzen für die Notwendigkeit einer Verlaufskontrolle.

RA-Patienten mit anti-CCP Antikörpern entwickeln innerhalb von 5 Jahren häufiger eine radiologisch nachweisbare Progression eines Gelenkschadens, als diejenigen mit negativem Test, wenn der Gelenkschaden mittels des Sharp-Scores beurteilt wird /11/.

25.4.6 Hinweise und Störungen

Bestimmungsmethode

Die Bestimmung von anti-CCP Antikörper ist standardisiert mit dem ersten kommerziellen ELISA (anti-CCP-1, also der 1. Generation) möglich. Viele Daten wurden mit anti-CCP-1-Tests ermittelt. Die diagnostische Sensitivität konnte durch den anti-CCP-2-Test bei gleicher diagnostioscher Spezifität gesteigert werden. Obwohl alle kommerziell erhältlichen Test zur Bestimmung von anti-CCP-Antikörpern die gleichen, hoch standardisierten Peptide enthalten, zeigten sich in verschiedenen Studien Intraassay-Variationen von 0,5–19 % und Interassay-Variationen von 0,4–22 %. Bei einer diagnostischen Spezifität von 98,5 % betrug die Sensitivität verschiedener Tests für die rheumatoide Arthritis 41–74 %. Die meisten falsch positiven Ergebnisse treten bei viralen Infekten auf /12/. Ein diagnostischer Vorteil, der neben dem anti-CCP-2 Testen beschriebenen Anti-Citrullinated Peptide Antibody (ACPA) Teste (z.B. anti-MCV; MCV= modified citrullinated vimetin) wurde nicht belegt, da die Ergebnisse in Vergleichsstudien unterschiedlich ausfallen /13/.

Untersuchungsmaterial

Für den Testansatz reichen 100 μl, so dass der Test auch durchgeführt werden kann, wenn nur geringere Mengen an Probe zur Verfügung stehen, z.B. bei Kindern.

Die Bestimmung von anti-CCP Antikörpern in der Synovialflüssigkeit erhöht die diagnostische Sensitivität für die RA kaum und sollte auf Grund der methodischen Probleme (Teste nicht validiert, Matrixeffekte) nicht in der Routinediagnostik durchgeführt werden.

Stabilität

Bei Raumtemperatur 10 Tage, bei 4–8 °C vier Wochen, bei –20 °C Jahre.

25.4.7 Pathophysiologie

Antikörper gegen citrullinierte Proteine/Peptide (anti-CCP Antikörper) sind gegen die citrullinierten Proteine und Peptide einer Person gerichtet. Zur Messung der anti-CCP Antikörper werden cyclisch citrullinierte Peptide als Antigene in Immunoassays eingesetzt.

Citrullin ist eine modifizierte Aminosäure. Sie entsteht, wenn die essentielle Aminosäure Arginin enzymatisch desaminiert wird, das bedeutet positiv geladene Aminogruppen werden zu einer neutralen Sauerstoffgruppe hydrolysiert (Abb. 25.4-1 – Desaminierung des Arginins eines Peptidrests durch das Enzym Peptidylarginindesaminase). In Peptiden und Proteinen erfolgt die Desaminierung von Arginin durch vier bekannte Peptidylarginin-Desaminasen (PAD 1–4), die eine gewebespezifische Verteilung haben. Die PAD werden auch als PADI, entsprechend dem englischen Sprachgebrauch Peptidyl arginine deiminase bezeichnet.

Physiologisch werden einige Proteine durch das Enzym PAD citrulliniert, z.B. Vimentin, Filaggrin, Fibrin, α-Enolase. In humanen Zellen kommen physiologisch nur wenige CP vor. Es wird diskutiert, dass CP in bestimmten Situationen neu gebildet werden. So wird z.B. das Protein Filaggrin in der späten Phase der Differenzierung von epidermalen Zellen citrulliniert und in entzündeten Gelenken bei der rheumatoiden Arthritis das Fibrin. Auch werden in der entzündeten Synovia Antikörper gegen citrullinierte Peptde (CP) gebildet und die Konzentration von IgG Antikörpern gegen CP im Pannus ist mehrfach höher als in der Synovia oder im Serum /14/. Es steht fest, dass Antigen stimulierte B-Zellen in den Gelenken des Patienten mit rheumatoider Arthritis IgG-Antikörper gegen CP bilden, und dass dieser Prozess ein lokales Geschehen im entzündeten Gelenk ist und kein systemischer Vorgang.

Es gibt Hinweise, dass bei der rheumatoiden Arthritis eine Fehlsteuerung der Citrullinierung eine Rolle spielen könnte. So konnten Single nucleotide polymorphisms (SNPs) im Gen PADI 4, die möglicherweise zu einer stabileren mRNA und damit höheren Aktivität des Enzyms führen mit der rheumatoiden Arthritis assoziiert werden /15/. Auch die Hypothese des Altered self wird für die Entstehung der ACPA diskutiert. Am besten untersucht ist dieser Mechanismus bei der Coeliakie. Dort wird durch das Enzym Transglutaminase das Gliadin desamidiert. Sowohl das Enzym, als auch das Substrat, das desamidierte Gliadin sind starke Immunogene und Ziele der Autoantikörper. Bei der rheumatoiden Arthritis konnten Autoantikörper gegen das Enzym PAD 4 nachgewiesen werden /16/.

Wesentlich für die übersteigerte Immunreaktion ist, auch hier vergleichbar mit der Coeliakie, die Assoziation mit bestimmten HLA-Allelen. Bei der rheumatoiden Arthritis besteht eine hohe Assoziation mit dem Shared epitope, einer Peptidfolge im HLA-DR, die bei den früher als HLA-DR4 bezeichneten Allelen, jetzt unter anderem HLA-DR*0401, 0404, aber auch z.B. bei HLA-DR*0101 vorkommt. Es konnte gezeigt werden, dass citrullinierte Peptide eine besonders starke T-Zellantwort auslösen, wenn sie von Zellen mit dem Shared epitope präsentiert werden /17/. Die Fehlsteuerung wird durch externe Trigger ausgelöst oder zumindest verstärkt. Bei der rheumatoiden Arthritis spielt das Rauchen eine große Rolle. So haben Träger des Shared epitopes ein höheres Risiko, eine RA zu entwickeln und dieses Risiko wird durch Rauchen noch einmal massiv erhöht /18/.

Literatur

1. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, et al. Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2010; 62: 2569–81.

2. Schellekens GA, de Jong BA, van den Hoogen FH, van de Putte LB, van Venrooij WJ. Citrulline is an essential constituent of antigenic determinants recognized by rheumatoid arthritis-specific autoantibodies. J Clin Invest 1998; 101: 273–81.

3. Kamoun M. Diagnostic performance and predictive value of anti-citrullinated peptide antibodies for diagnosis of rheumatoid arthritis: toward more accurate detection? Clin Chem 2005; 51: 12–3.

4. van Venrooij WJ, Hazes JM, Visser H. Anticitrullinated protein/peptide antibody and its role in the diagnosis and prognosis of early rheumatoid arthritis. Neth J Med 2002; 60: 383–8.

5. Whiting PF, Smidt N, Sterne JAC, Harbord R, Burton A, Burke M, et al. Systematic review: accuracy of anti-citrullinated peptide antibodies for diagnosing rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2010; 152: 456–64.

6. Dekkers J, Toes RE, Huinzinga TW, van der Woude D. The role of anti-citrullinated protein antibodies in the early stages of rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2016; PMID:26945334.

7. Mierau R, Genth E. Diagnosis and prognosis of early rheumatoid arthritis, with special emphasis on laboratory analysis. Clin Chem Lab Med 2006; 44: 138–43.

8. Bas S, Genevay S, Meyer O, Gabay C. Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies, IgM and IgA rheumatoid factors in the diagnosis and prognosis of rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2003; 42: 677–80.

9. Hoffman IE, Peene I, Pottel H, Union A, Hulstaert F, et al. Diagnostic performance and predictive value of rheumatoid factor, anti-citrullinated peptide antibodies, and the HLA shared epitope for diagnosis of rheumatoid arthritis. Clin Chem 2005; 51: 261–3.

10. Vallbracht I, Rieber J, Oppermann M, Forger F, Siebert U, et al. Diagnostic and clinical value of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies compared with rheumatoid factor isotypes in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2004; 63: 1079–84.

11. Meyer O, Labarre C, Dougados M, Goupille P, Cantagrel A, et al. Anti-citrullinated protein/peptide antibody assays in early rheumatoid arthritis for predicting five year radiographic damage. Ann Rheum Dis 2003; 62: 120–6.

12. Bizzaro N. Antibodies to citrullinated peptides: a significant step forward in the early diagnosis of rheumatoid arthritis. Clin Chem Lab Med 2007; 45: 150–7.

13. Wiik AS, van Venrooij WJ, Pruijn GJ. All you wanted to know about anti-CCP but were afraid to ask. Autoimmun Rev 2010; 10: 90–3.

14. Masson-Bessiere C, Sebbag M, Durieux JJ, Nogueira L, Vincent C, et al. In the rheumatoid pannus, anti-filaggrin autoantibodies are produced by local plasma cells and constitute a higher proportion of IgG than in synovial fluid and serum. Clin Exp Immunol 2000; 119: 544–52.

15. Suzuki A, Yamada R, Chang X, Tokuhiro S, Sawada T, et al. Functional haplotypes of PADI4, encoding citrullinating enzyme peptidylarginine deiminase 4, are associated with rheumatoid arthritis. Nat Genet 2003; 34: 395–402.

16. Shi J, van Veelen PA, Mahler M, Janssen GMC, et al. Carbamylation and antibodies against carbamyled proteins in autoimmunity and other pathologies. Autoimmun Rev 2014; 13: 225–30.

17. Hill JA, Southwood S, Sette A, Jevnikar AM, Bell DA, et al. Cutting edge: the conversion of arginine to citrulline allows for a high-affinity peptide interaction with the rheumatoid arthritis-associated HLA-DRB1*0401 MHC class II molecule. J Immunol 2003; 171: 538–41.

18. Morgan AW, Thomson W, Martin SG, Carter AM, Erlich HA, et al. Reevaluation of the interaction between HLA-DRB1 shared epitope alleles, PTPN22, and smoking in determining susceptibility to autoantibody-positive and autoantibody-negative rheumatoid arthritis in a large UK Caucasian population. Arthritis Rheum 2009; 60: 2565–76.

25.4.8 Granulomatose mit Polyangiitis (GPA)

Im Jahre 2008 haben die Europäische Gemeinschaft für Rheumatologie, die Pädiatrische Rheumatologie und die Internationale Trials Organisation für Pädiatrie die Erkrankung GPA etabliert /1/.

Ein Patient muss mindestens 3 der folgenden Kriterien erfüllen:

• Lungenbeteiligung
• Entzündung des Laryngo-tracheo-bronchialen Traktes
• Einen positiven Test für Anti-neutrophile Antikörper (ANCAs)
• Die granulomatöse Entzündung einer Arterienwand oder
• eine granulomatöse Entzündung im perivaskulären oder extravaskulären Raum.

Klinische Beschwerden und Befunde /2/

• Röntgen des Thorax: fleckförmige Luft-bedingte Aufhellungen im Wesentlichen in den unteren Bereichen der Lunge, die für eine pulmonale Entzündung sprechen.
• Nierenbiopsie: Fixiert mit Hämatoxilin und Eosin zeigt Glomerula mit segmentalen bis globalen nekrotisierenden Schädigungen. Ein großer Anteil der Glomerula hat halbmondförmige Zellen. Diese entstehen nach der Ruptur der glomerulären Kapillarwand und beruhen auf der Proliferation von epithelialen Zellen und der Infiltration von Entzündungszellen in den Raum der Bowmanschen Kapsel.
• Temperatur über 38 °C
• Laborbefunde: Sauerstoffsättigung über 97 %, Anämie, leichte Leukozytose bedingt durch die Vermehrung polymorphkerniger Granulozyten
• Creatinin leicht erhöht, etwa 2 mg/dl (177 μmol/l)
• C-reaktives Protein etwa 70 mg/l
• LDH erhöht
• ANCA erhöht
• Urin: Erythrozyten 3+, Protein 2–3+, 10–20 Leukozyten pro Gesichtsfeld, granulierte Zylinder, Eythrozyten enthaltend.

Literatur

1. Jariwala M, Laxer RM. Childhood GPA, EGPA, and MPA. Clin Immunol 2020; 211: 108325.

2. Ottolini MC, Shailam R, Sharma A, Rosales IA. Case 21-2022: A 17-year-old girl with fever and cough. N Engl J Med 2022; 387 (2): 168–76.

25.5 Antikörperdiagnostik bei Myopathien

Lothar Thomas

Myopathien sind eine heterogene Gruppe von Erkrankungen. Aufgrund der Ätiopathogenese kann folgende Einteilung erfolgen /1, 2/:

• Hereditär degenerativ (z.B. Muskeldystrophie, kongenitale Dystrophie, Sarkopenie)
• Hereditär-metabolisch (z.B. Glykogenosen, Lipidspeichermyopathie, mitochondriale Myopathie)
• Idiopathische inflammatorische Myopathie
• Inflammatorisch autoimmune Formen (z.B. Polymyositis, Dermatomyositis, immun-vermittelte nekrotisierende Myopathie) und infektiös bedingte Formen (z.B. viral, bakteriell, Pilz-bedingt)
• Medizinisch-toxisch (z.B. Statine, Steroide, Alkohol)
• Endokrin (z.B. Hypothyreose)
• Neoplastisch infiltrativ (z.B. Rhabdomyosarkom) oder paraneoplastisch (z.B. Dermatomyositis)
• Mechanisch (z.B. Marschrhabdomyolyse)

Die hereditäre Myopathie beginnt im frühen Lebensalter und hat einen langsamen Verlauf, die erworbene Myopathie beginnt später im Leben und hat einen raschen Verlauf.

25.5.1 Idiopathische inflammatorische Myopathie

Idiopathische inflammatorische Myopathien (IMMs) sind eine diverse Gruppe von autoimmunen, inflammatorischen Erkrankungen, bei denen auch andere Organe als die Muskulatur betroffen sind /13/. Die extramuskulären Organe sind Lungen, Haut, Gelenke und der Gastrointestinaltrakt. Die interstitielle Lungenerkrankung (ILD) ist bei der Hälfte der Patienten mit IMM mit dieser assoziiert, auch treten dabei Myositis-spezifische Autoantikörper auf. Das Spektrum der IMMs hat sich seit dem Auftreten Myositis-spezifischer Autoantikörper erweitert. Zur Zeit werden die IMMs differenziert in Dermatomyositis, immun-vermittelte nekrotisierende Myopathie, Einschlusskörpermyositis und Overlap-Syndrom, welche weiter unterteilt werden aufgrund Myositis-spezifischer Autoantikörper. Eine hohe Prävalenz an renal tubulärer Schädigung wird bei Patienten mit IMM diagnostiziert. Die Hälfte der Patienten hat eine glomeruläre Filtrationsrate unter 90 [ml × min^–1 × (1,73 m²)^–1]. Fünf Biomarker im Urin (NGAL, KIM1, Activin A CD163 und Cystatin C) sind wichtige Bestimmungen zur frühen Diagnostik der Nierenbeteiligung bei IMMs /14/.

25.5.1.1 Antikörper bei Myositis

Antikörper bei Myositis können bei der Diagnose der IMM helfen und Patientensubgruppen definieren aufgrund klinischer, pathologischer Phänotypen, der Prognose und der Antwort auf eine Behandlung /3/.

Siehe auch folgende Tabellen:

• Tab. 25.5-1 – Muskel-spezifische Autoantikörper bei idiopathischer inflammatorischer Myopathie
• Tab. 25.5-2 – Muskel-assoziierte Autoantikörper bei idiopathischer inflammatorischer Myopathie
• Tab. 25.5-3 – Antisynthetase-Antikörper.

Antisynthetase-Antikörper

• Anti-Histidyl-tRNA-Synthetase (Jo1)
• Anti-Threonin-tRNA-Synthetase (PL7)
• Anti-Alanin-tRNA-Sythetase (PL12)
• Anti-complex nucleosome remodelling histone deacetylase (Mi2)
• Anti-Ku
• Anti-Polymyositis/systemische Sclerodermie (PMScl)
• Anti-Topoisomerase 1 (SCL70)
• Anti-Signal recognition particle (SRP).

25.5.1.2 Indikation

Diagnostik der idiopathischen inflammatorischen Myopathie (IMM) und die Feststellung von Untergruppen an Patienten.

25.5.1.3 Bestimmungsmethode

Die meisten kommerziellen Tests sind Line-Immunoassays bei denen verschiedene Antigene auf einem Teststreifen fixiert sind. Auch werden ELISA angeboten.

25.5.1.4 Untersuchungsmaterial

Serum: 1 ml

25.5.1.5 Referenzbereich

Abhängig vom Hersteller des kommerziellen Tests.

25.5.1.6 Bewertung

Basierend auf klinischen Beschreibungen und Pathologie, subsummiert die idiopathische inflammatorische Myopathie (IMM) eine heterogene Gruppe von Muskelerkrankungen in Bezug auf die Pathophysiologie und Prognose: Dermatomyositis, Polymyositis, Overlap-Myositis, Einschlusskörper-Myositis, immun vermittelte nekrotisierende Myositis und andere unspezifische Myositiden.

Die Präsenz bestimmter Autoantikörper in Patientengruppen mit Myositis ist ein Hinweis, dass unterschiedliche Subgruppen der Erkrankung differenziert werden können /3, 4/.

25.5.1.6.1 Idiopathische inflammatorische Myopathie

Die idiopathische inflammatorische Myopathien (IMMs) sind eine Gruppe erworbener und entzündlicher Erkrankungen des Muskels, die mit einer motorischen Schwäche unterschiedlichen Ausmaßes einhergehen. Es handelt sich um seltene autoimmune Erkrankungen die heterogen im Muskelphänotyp und den extra muskulären Manifestationen sind /3/.

Die Symptome der IMM sind Muskelschwäche und teilweise auch Muskelschmerzen, oft aber nicht immer proximal und symmetrisch. Betroffen sind Körperstamm, Nacken und Gliedmaßen /4/. Die Symptome können begleitet sein von Muskelnekrosen, es können dann die Enzyme CK, AST und LDH erhöht sein.

Die Prävalenz der IMM beträgt etwa 60 pro 1 Mio. Einwohner. Die Inzidenz jährlicher Neuerkrankungen bei Kaukasiern ist 1,9–7,7 pro 1 Mio /5/. Am häufigsten ist die Dermatomyositis (DM), gefolgt von der Einschlusskörper-Myositis und der Polymyositis (PM). Der Anteil der Einschlusskörper-Myositis beträgt insgesamt 10 %, im Alter bis zu 25 %. Die DM und PM sind bei Frauen 2–3 mal häufiger als bei Männern, im Kindesalter ist das Verhältnis bei den Geschlechtern in etwa gleich. Die DM kann schon in der Kindheit auftreten (Erkrankungsgipfel im Kindes- und Jugendalter), die Einschlusskörper-Myositis und die PM sind bei Kindern äußerst selten /6/. Myositis Overlap-Syndrome sind bei Frauen 5–10 mal häufiger als bei Männern.

25.5.1.6.2 Untergruppen der idiopathischen inflammatorischen Myopathie (IMM)

Die IMM wird in folgende Untergruppen differenziert:

• Overlap Myositis
• Dermatomyositis
• Immun vermittelte nekrotisierende Myopathie
• Einschlusskörper-Myositis.

Eine neues System der Klassifikation der IMM basiert auf klinischen Manifestationen und der Präsenz Myositis-spezifischer Autoantikörper und definiert folgende Untergruppen /3/:

• Antisynthetase Syndrom; Präsenz von anti-Jo-1 oder anti-PL7 Antikörpern.
• Dermatomyositis; Präsenz von anti-Mi2 Antikörpern, anti-melanoma differentiation associated protein 5 (MDA5) Antikörpern oder anti-intermediary factor 1γ (TIF1γ) Antikörpern.
• Immune vermittelte nekrotisierende Myopathie; Präsenz von anti-SRP Antikörpern oder anti-3-hydroxy-3-methyl­glutaryl-coenzym A reductase (HMGCR) Antikörpern.
• Einschlusskörper-Myositis; Präsenz von 5’ Nukleotidase (anti-cN1A) Antikörpern.

Siehe Tab. 25.5-3 – Frequenz von Autoantikörpern bei idiopathischen Myopathien.

Die IMM Untergruppen haben gewisse Gemeinsamkeiten in Bezug auf den Phänotyp und der Pathogenese. Die Charakteristika der Untergruppen sind aufgeführt in Tab. 25.5-4 – Subgruppen idiopathischer inflammatorischer Myopathien.

25.5.1.6.3 Laboruntersuchungen

Bei Patienten mit Muskelbeschwerden sollten primär folgende Untersuchungen durchgeführt werden /1/:

• Blutbild mit Differentialausstrich.
• Entzündungsmarker, z.B. C-reaktives Protein, BSR.
• Muskelproteine, z.B. Creatinkinase, Myoglobin im Serum, die eine diagnostische Sensitivität bei den IMM von 90 % haben, aber eine geringe Spezifität.
• Anti-CCP oder Rheumafaktor, zur Abgrenzung einer rheumatoiden Arthritis.
• Antinukleäre Antikörper (ANA), da in Abhängigkeit von der klinischen Gruppe der Myopathie 40–80 % der Patienten eine Erhöhung von ANA haben /1/.
• Organspezifische Untersuchungen: Nierenfunktion (Creatinin), Leberschaden (ALT), Orientierung auf Organschäden (LDH), Lactat und TSH zur Abgrenzung metabolischer und endokriner Myopathien.

25.5.2 Polymyalgia rheumatica

Die Polymyalgia rheumatica ist eine entzündliche Erkrankung mit Muskelschmerz und Steifigkeit, besonders der Schulter und Hüfte /13/. Die meisten Personen, die eine Polymyalgia rheumatica haben, sind älter als 65 Jahre. Personen unter 50 Jahren sind selten betroffen. Die Prävalenz in Deutschland beträgt 21,8/100.000 bei Frauen und 12,8/100.000 bei Männern. Die Polymyalgia rheumatica ist die zweithäufigste inflammatorische rheumatische Erkrankung nach dem inflammatorischen Rheumatismus bei älteren Menschen. Die European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) und das American College of Rheumatology (ACR) haben Klassifikationskriterien zur Diagnostik der Polymyalgia rheumatica erarbeitet (Tab. 25.5-5 – EULAR/ACR Kriteien zur Diagnostik der Polymyalgia rheumatica).

Laborbefunde: Erhöhung der Blutsenkungsreaktion und von CRP, der Rheumafaktor ist negativ.

Literatur

1. Jungbluth H, Voermans NC. Congenital myopathies. Curr Opin Neurol 2016; 29: 642–50.

2. Dimachkie MM, Barohn RJ, Amato A. Idiopathic inflammatory myopathies. Neurol Clin 2014; 32: 595–628

3. Mariampillai K, Granger B, Amelin D, Guiguet M, Hachulla E, Maurier F, et al. Development of a new classification system for idiopathic inflammatory myopathies based on clinical manifestations and myositis-specific antibodies. JAMA Neurol 2018; 75: 1528–37.

4 Benveniste O, Stenzel W, Allenbach Y. Advances in serological diagnostics of inflammatory myopathies. Curent Opinion Neurol 2016; 29: 662–73.

5. Targoff IN. Immune manifestations of inflammatory muscle disease. Rheum Dis Clin N Am 1994; 20: 857–79.

6. Rayavarapu S, Coley W, Kinder TB, Nagaraju K. Idiopathic inflammatory myopathies: pathogenic mechanisms of muscle weakness. Skeletal Muscle 2013; 3: 13. www.skeletalmusclejournal.com/content/3/1/13

7. Dalakas MC. Inflammatory muscle diseases: a critical review on pathogenesis and therapies. Curr Opin Pharmacol 2010; 10: 346–52.

8. Benviste O, Stenzel W, Hilton-Jones D, Sandri M, Boyer O, van Engelem BGM, et al. Amyloid deposits and inflammatory infiltrates in sporadic inclusion body myositis: the inflammatory egg comes before the degenerative chicken. Acta Neuropatol (Berl) 2015; 129: 611–24.

9. Cavagna L, Nuno L, Scire CA, Govoni M, Longo FJ, Franchechini F, et al. Serum Jo-1 antibody and isolated arthritis in the antisynthetase syndrome: Review of the literature and report of the experiences of the AENEAS Collaborative Group. Clin Rev Allergy Immunol 2016; www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26782036.

10. Gunawardena H, Betteridge ZE, McHugh NJ. Myositis-specific antibodies: their clinical and pathogenic significance in disease expression. Rheumatology 2009; 68: 665–77.

11. Herbert MK, Stammen-Vogelzang J, Verbeek MM, Rietveld A, Lundberg IE, Chinoy H, et al. Disease specificity of autoantibodies to cytosolic 5' nucleotidase 1A in sporadic inclusion body myositis versus known autoimmune diseases. Ann Rheum Dis 2016; 75. 696–701.

12. Dasgupta B, Cimmino MA, Kremers HM, Schmidt WA, Schirmer M, Salvarani C, et al. 2012 Provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: A Euroean League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Arthritis & Rheumatology 2012; 64 (4): 943–54.

13. Chaudry S, Christopher-Stine L. Myositis, interstitial lung disease, and autoantibodies. Front Med 2023. doi: 10.3389/fmed 2023.1117071.

14. Conticini E, Naveen R, Sen P, Singh M, Rathore U, Anuja Ak, et al. Renal injury, biomarkers, and myositis, an understudied aspect of disease: prospective study in the myocyte cohort. Front Med 2023. doi: 103389/fmed2023.1127657.

25.6 Neurologische Syndrome und Autoantikörper

Lothar Thomas

Neurologische Erkrankungen können aus vaskulären, infektiösen, degenerativen, metabolischen und genetischen Ursachen resultieren /1, 2/.

Ein Teil der nicht infektiösen Erkrankungen sind mit Autoantikörpern assoziiert. Unterschieden werden Autoantikörper gerichtet gegen:

• Oberflächenantigene. Die Antikörper sind zytotoxisch, können zu einer Schädigung oder Zerstörung von Neuronen führen und die klinischen Symptome eines paraneoplastischen Syndroms bewirken.
• Intrazelluläre Antigene. Diese Antikörper sind nicht direkt pathogen, können aber labordiagnostisch als Marker einer malignen Erkrankung dienen /3, 4/.

Autoantikörper haben eine diagnostische Relevanz bei /5/:

• Syndromen des zentralen Nervensysstems.
• Syndromen des peripheren Nervensystems.
• Syndromen der neuromuskulären Synapsen und der Muskulatur.

Siehe Tab. 25.6-1 – Klassische und nicht-klassische neurologische Syndrome.

25.6.1 Neurologische paraneoplastische Syndrome

Paraneoplastische neurologische Syndrome (PNS) sind eine diverse Gruppe von Erkrankungen, die bei vielen malignen Tumoren auftreten und jeden Teil des zentralen Nervensystems betreffen können. Viele PNS sind immun-vermittelt und werden aktiviert, wenn Tumoren Proteine bilden, die normalerweise auf besondere Neurone begrenzt sind /6/. Die Immunantwort manifestiert sich oft in der Bildung antineuronaler Antikörper, die in Liquor cerebrospinalis oder dem Serum nachgewiesen werden. Antineuronale Antikörper werden auch als onkoneurale Antikörper oder als paraneoplastische Antikörper bezeichnet und sind gegen intrazelluläre neuronale Antigene gerichtet. Onkoneurale Antikörper treten häufig auf beim kleinzelligen Brochialkarzinom (small cell lung cancer, SCLC), Ovarialkarzinom, Mamakarzinom, neuroendokrinem Tumor, Thymom und Lymphom. Die Antikörper dienen als Marker des paraneoplastischen neurologischen Syndroms und in einigen Fällen weisen sie auf die Präsenz eines bestimmten Tumortyps hin /6/. Siehe Tab. 25.6-2 – Diagnostische Kriterien des paraneoplastischen neurologischen Syndroms.

Onkoneurale Antikörper werden auch bei Tumorpatienten nachgewiesen ohne PNS oder bei Patienten ohne Tumor. Es sollten deshalb differential diagnostisch auch andere Diagnosen in Betracht gezogen werden, wenn ein onkoneuraler Antikörper nachgewiesen wird.

Die meisten PNS haben eine Prävalenz von unter 1 %, ausgenommen sind /6/:

• Paraneoplastische cerebellare Degeneration.
• Limbische Enzephalitis.
• Paraneoplastische sensorische Neuropathie.
• Anti-N-Methyl-D-Aspartat Rezeptor Enzephalitis.

Ein PNS wird vermutet bei:

• Zeichen eines klassischen PNS.
• Subakuten neurologischen Beschwerden, die nicht durch klinisch neurologische Untersuchungen oder Laboruntersuchungen abklärbar sind.
• Karzinompatienten deren Symptomatik neurologisch weder durch den Primärtumor, seine Lokalisation, eine Metastasierung oder eine antizytostatische Therapie erklärbar ist.

Siehe Abb. 25.6-1 – Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf ein paraneoplastisches neurologisches Syndrom.

Anamnese, Symptome und Verlauf des PNS sind global wie folgt:

• Die meisten PNS treten bei Patienten auf, bei denen zuvor keine maligne Erkrankung bekannt war.
• Das PNS beginnt akut oder subakut und schreitet über Wochen bis Monate fort, um sich dann zu stabilisieren.

25.6.1.1 Paraneoplastische Antikörper (PNA)

Autoantikörper werden beim paraneoplastischen Syndrom in Abhängigkeit von der zellulären Lokalisation des Antigens in zwei Gruppen eingeteilt. Je nachdem, ob das Antigen intra- oder extrazellulär gelegen ist, handelt es sich um intrazelluläre oder extrazelluläre Antikörper.

Intrazelluläre Antikörper sind gegen intrazelluläre neuronale Proteine gerichtet und werden als klassische paraneoplastische neuronale Antikörper oder auch als onkoneurale Antikörper bezeichnet. Sie sind gut charakterisiert und ihr Nachweis zeigt eine strenge Assoziation zu Karzinomen und neurologischen Erkrankungen an. Werden bei Krebspatienten mit neurologischen Beschwerden PNA nachgewiesen, liegt ein paraneoplastisches neurologisches Syndrom (PNS) vor /1/. Die PNA umfassen z.B. folgende Antikörper: Antineuronale Antikörper Typ 1 (ANNA-1 oder anti-Hu), antineuronale Antikörper Typ 2 (ANNA-2 oder anti-Ri), anti-Amphysin, anti-collapsin response mediator protein type 5 (anti CRMP5), anti-Purkinje cell cytoplasm antibody type 1 (anti-CA-1), anti-Yo, anti-paraneoplastic neuronal antigen Ma2 (anti-Ma2) und anti-Recoverin.

Meist gehören die PNA der Klasse IgG an und sind selten bei Gesunden nachweisbar. Bei Patienten mit PNS werden sie in der Regel im Liquor cerebrospinalis (CSF) in hoher Konzentration nachgewiesen. Die Titerhöhe korreliert zwar nicht mit der Schwere der Erkrankung, aber Patienten mit Karzinom und neurologischer Symptomatik haben häufiger PNA als Patienten mit isoliertem Karzinom.

Niedrige PNA-Titer werden auch bei Karzinompatienten ohne neurologische Symptomatik beobachtet, deshalb liegt bei der Präsenz von PNA ohne neurologische Symptomatik kein PNS vor.

Obwohl die PNA sensitive Marker des PNS sind, werden sie nur bei bis zu 50 % der Patienten mit diesem Syndrom diagnostiziert. Auch werden sie bei bis zu 16 % derjenigen mit einem Malignom nachgewiesen, obwohl die Patienten neurologisch aymptomatisch sind. Bei bis zu 30 % der Patienten mit PNS wird gleichzeitig mehr als ein PNA nachgewiesen. Der Nachweis von PNA kann der Diagnose der Krebserkrankung bis zu 20 Monate vorausgehen.

Siehe auch:

• Tab. 25.6-4 – Nicht-paraneoplastische Antikörper gegen neuronale intrazelluläre Antigene.

25.6.2 Antikörper bei Syndromen des zentralen Nervensystems (Enzephalitis/cerebellitis)

Enzephalitis in Kombination mit Autoantikörpern macht etwa 8 % der Enzephalitisfälle aus. Zielstrukturen der Autoantikörper bei autoimmuner Enzephalitis sind /4/:

• Ionotropische Rezeptoren; N-methyl-D-Aspartat Rezeptor (NMDAR), α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid receptor (AMPAR) , γ-aminobutyric acid (GABA) receptor, Gycinrezeptor (GlyR)
• Metabotropische Rezeptoren wie GluR1, GluR5 und GABABR
• Proteine des voltage-gated potassium channel (VGKC) Komplexes wie Lgi1 und Caspr2.

Siehe:

• Tab. 25.6-5 – Enzephalitis/Cerebellitis assoziierte Erkrankungen.
• Tab. 25.6-3 – Paraneoplastische Antikörper gegen neuronale intrazelluläre Antigene.

25.6.3 Antikörper bei immun-vermittelten Neuropathien

Die Diagnostik der immun-vermittelten Neuropathien kann schwierig sein und erfordert eine sorgfältige Diagnostik, da das Spektrum der Neuropathien vielfältig ist. Symptome der distalen Taubheit, Kribbeln, Schmerzen und Schwäche sind häufige Symptome. Die Diagnostik basiert auf klinischen, elektrophysiologischen und klinischen Merkmalen der Krankheit. Ein wichtiger Befund sind Antikörper, gerichtet gegen Glykolipide oder Proteine, die eine Rezeptorfunktion oder eine Ionenkanalfunktion haben /7/.

Die Immun vermittelten Neuropathien umfassen:

• Erkrankungen, die phänotypisch mit anti-Gangliosid Antikörpern assoziiert sind. Siehe Tab. 25.6-7 –Neuropathien die phänotypisch mit anti-Gangliosid-Antikörpern assoziiert sind.
• Die paraproteinämische Neuropathie, labordiagnostisch nachweisbar sind Antikörper gegen Myelin-assoziiertes Glykoprotein.
• Die kryoglobulinämische Neuropathie, mit dem Nachweis von Kryoglobulinen. Siehe auch Beitrag 18.11 – Kryoglobuline und Kryofibrinogen.

Die bei Immun vermittelten Neuropathien nachweisbaren Antikörper sind aufgeführt in Tab. 25.6-8 – Antikörper bei Immun vermittelten Polyneuropathien.

Labordiagnostisch bedeutsam sind die Gangliosid-Antikörper, deren Struktur ist dargestellt in Abb. 25.6-2 – Struktur der Ganglioside.

25.6.3.1 Guillain-Barré-Syndrom (GBS)

Das GBS hat eine Inzidenz von 1–2 pro 100.000 Einwohner und Jahr und ist mit 85–90 % in Europa und Nordamerika die häufigste Neuropathie. Das GBS schließt die akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (ADIP) und die akute motor axonale Neuropathie (AMAN) ein /8/. Die Mortalitätsrate des GBS beträgt in der akuten Phase 3,5–12 % und Residualschäden bleiben in bis zu 20 % der Fälle.

Das GBS stellt den Prototyp einer immun vermittelten Neuropathie dar. Bei primär gesunden Personen kommt es zu einer akuten autoimmunen Attacke gegen Nervenwurzeln des Rückenmarks, ohne dass eine weitere Autoimmunerkrankung vorliegt. Die Entzündung führt zur Demyelinisierung der genannten Abschnitte und es entwickeln sich aufsteigende Lähmungen, die in der Regel in den Beinen beginnen. Eine Infektion der oberen Luftwege oder des Gastrointestinaltrakts geht teilweise dem Geschehen voraus. Als Erreger stehen Cytomegalievirus, Epstein-Barr-Virus, Mycoplasma pneumoniae und Campylobacter jejuni im Vordergrund. Campylobacter jejuni soll gewisse strukturell ähnliche Komponenten mit dem peripheren Nervensystem teilen.

Neben der klassischen Form des GBS werden Varianten unterschieden (Tab. 25.6-7 – Neuropathien phänotypisch assoziiert mit anti-Gangliosid Antikörpern).

Klinik

Das GBS ist initial schwierig zu diagnostizieren, denn vage Symptome wie Schwäche, Nacken- oder Rückenschmerzen gehen dem klassischen Krankheitsbild voraus /9/. Dieses zeigt sich in einer Quadriplegie, möglicherweise mit Schwäche der Atemmuskulatur, facialer und bulbärer Schwäche. Per definitionem soll die Progression der Muskelschwäche von zwei oder mehr Extremitäten von normal bis zum Nadir nicht länger als 4 Wochen dauern. Die sensorische Symptomatik ist in der Regel mild. Es folgt eine variable Plateauphase mit anschließender Spontanremission.

25.6.3.1.1 Anti-Gangliosid Antikörper

Anti-Gangliosid Antikörper werden im Serum in der akuten Phase des GBS in 60 % der Fälle nachgewiesen, z.B. anti-GM1-Ak zu 40 %, anti-GD1a-Ak zu 20 %, anti-GalNAc-GD1a-Ak und anti-Asialo-GM-1-Ak in 17 % der Fälle /10/.

Interpretation: Siehe Tab. 25.6-7 – Neuropathien phänotypisch assoziiert mit anti-Gangliosid Antikörpern.

Liquor cerebrospinalis

Die Zellzahl ist normal oder bis 50 Zellen/μl (Lymphozyten, Monozyten) erhöht, das Totalprotein ist anfangs normal, später erhöht, der Albuminquotient (Q_Alb)kann bis 50 × 10^–3 betragen, oligoklonale Banden sind nicht nachweisbar.

25.6.3.2 Miller-Fisher Syndrom

Zu den akuten immun vermittelten Neuropathien zählen neben dem GBS, das Miller-Fisher Syndrom (MFS), die MFS-Varianten, und auch die Bickerstaff Hirnstamm Enzephalitis. Das MFS mit akutem Beginn einer Ophthalmoplegie, Ataxie und Areflexie ist die häufigste GBS-Variante. Das Syndrom umfasst Patienten mit kranialer Nervenbeteiligung und kann eine Überlappung mit dem GBS zeigen. Die Inzidenz beträgt etwa 0,09 Fälle pro 100.000 Einwohner und hat bezogen auf die GBS-Fälle eine Häufigkeit von 5–10 %. MFS Patienten haben während der akuten Erkrankungsphase anti-GQ1b IgG-Antikörper. Viele Patienten mit diesen Antikörpern berichten über Infektionen des Respirationstrakts vor Beginn der neurologischen Symptomatik.

Die anti-GQ1b IgG-Antikörper können auch bei der Bickerstaff Hirnstamm Enzephalitis positiv sein. Diese Patienten haben eine Ophthalmoplegie, Areflexie oder Hyperreflexie und zeigen auch ein vermindertes Bewusstsein, das beim MFS nicht die Regel ist /11/.

25.6.3.3 Akute motor axonale Neuropathie (AMAN)

Die AMAN ist eine multifokale demyelinisierende Neuropathie charakterisiert durch eine langsam progressive, vorwiegend distale, asymmetrische Gliederschwäche. Die Schwäche beginnt distal in den oberen Extremitäten bei 80 % der Patienten. Die Diagnose beruht auf einem fokalen Leitungsblock in einem oder mehreren Nerven in Regionen, die nicht von einer Kompression betroffen sind. Patienten mit AMAN klagen über das Betroffensein von mindestens zwei motorischen Nerven seit mindestens einem Monat. Besonders betroffen sind die Arme, die Sehnenreflexe sind schwach oder nicht vorhanden. Störungen der Sensibilität fehlen oder sind nur diskret. Es handelt sich um einen chronischen, über Jahre gehenden Verlauf /12, 13/.

25.6.3.3.1 Labordiagnostik

Im Liquor cerebrospinalis leichte Proteinerhöhung, aber nie über 1 g/l /13/. Im Serum sind anti-GM1 hochtitrig bei 75–80 % der Patienten nachweisbar. Gegen GalNAc-GD1a der Klasse IgM haben 10–15 % der Patienten Antikörper. Die IgM Antikörper können poly-oder monoklonal sein. Mittels Immunfixations-Elektrophorese haben 10–20 % der Patienten ein monoklonales IgM /7/.

25.6.3.4 Chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP)

Die CDIP ist eine chronische Neuropathie, die durch eine mehr als zweimonatige progressive Schwäche, Verminderung der Sensorik und Abwesenheit oder Verminderung der Sehnenreflexe charakterisiert ist. Beim klinischen Auftreten oder in neuromuskulären Zentren hat die CDIP einen Anteil von etwa 20 % an Patienten mit der Erstdiagnose Neuropathie. Die Polyneuropathie geht mit einer symmetrischen proximal und distal sensorischen und motorischen Polyneuro-Radikulopathie einher. Es handelt sich um eine autoimmune Erkrankung, sie betrifft die Nervenscheiden der peripheren Nerven. Die Störung von Regulationsmechanismen der T-Zellen soll eine Rolle spielen. Die CIDP läuft chronisch progressiv oder rezidivierend und remittierend ab. Es besteht eine Schwäche der proximalen und distalen Muskulatur mit Areflexie.

Ein nicht inflammatorisch bedingtes, aber ähnliches Leiden tritt auf beim Diabetes mellitus und beim Charcot-Marie-Tooth Typ 1 (CMT1). Die Prävalenz der CIDP beträgt 5/100.000 und des CMT1 10/100.000 /14/. Die Diagnostik von Autoantikörper ist zur Abgrenzung der CIDP wenig hilfreich.

Liquor cerebrospinalis

Totalprotein erhöht bei normaler Zellzahl. Dieser Befund wird aber nicht nur bei der CIDP beobachtet, sondern kann auch bei der diabetischen Neuropathie und beim GBS auftreten /15/.

25.6.3.5 Paraproteinämische Neuropathie (PPN)

IgM paraproteinämische Neuropathie

Eine demyelinisierende Neuropathie verursachen die häufigsten Typen der PPN und gehen ohne neurologische Symptome einher /16/. Die Neuropathie wird als demyelinisierend bezeichnet, wenn sie die elektrophysiologischen Kriterien der CDIP erfüllt. Wenn nur eine leichte Demyelinisierung vorliegt, die nicht diese Kriterien erfüllt, sollten weitere Untersuchungen durchgeführt werden um eine immun vermittelte Demyelinisierung zu bestätigen. Patienten mit monoklonaler Gammopathie unbestimmter Signifikanz der Klasse IgM entwickeln gehäuft eine PPN. Die meisten Patienten mit IgM-PPN haben eine distal erworbene demyelinisierende symmetrische chronische (länger als 6 Monate bestehend) Polyneuropathie. Sie ist langsam progressiv, zeigt vorwiegend sensorische Verminderungen sowie Ataxie, ist relativ milder Natur und geht nicht mit Muskelschwäche einher /14/.

Patienten mit IgA- oder IgG-PPN haben gewöhnlich eine distale und proximale motorische und sensorische Schwäche, die elektrophysiologisch und klinisch nicht von der CDIP unterschieden werden kann.

Liegt ein multiples Myelom vor, kann die Neuropathie eine heterogene Ätiologie haben (Amyloidose, metabolische und toxische Schädigung, Kompression der Nervenwurzeln).

Die Leitlinien der European Federation of Neurological Societies geben folgende Empfehlungen betreffs der paraproteinämischen Neuropathie (PPN) /14/:

• Patienten mit PPN sollten auf eine maligne Plasmazellerkrankung untersucht werden.
• Das Paraprotein verursacht eher eine PPN, wenn es der Klasse IgM angehört, im Serum oder mittels Biopsie nachgewiesen wird oder ein Phänotyp der chronisch distalen Neuropathie vorliegt.
• Patienten mit IgM-PPN haben bevorzugt distale und sensorische Funktionseinschränkungen mit einer verlängerten distalen motorischen Latenzzeit und oft assoziierten anti-Glykoprotein Antikörpern.
• IgM-PPN können sich unter Immuntherapie bessern.
• Patienten mit IgG- und IgA-PPN können klinisch, elektrophysiologisch und im Behandlungserfolg von der CDIP nicht unterschieden werden
• Beim POEMS Syndrom wird die lokale Bestrahlung eines Plasmozytom, die Therapie mit Melphalan mit oder ohne Kortikosteroide in Betracht gezogen nach Konsultation eines Hämatoonkologen.

25.6.3.5.1 Labordiagnostik

Anti-Myelin-associated glycoprotein (MAG) Antikörper werden bei 50 % der Patienten mit PPN und IgM-MGUS im Serum nachgewiesen mit einem Titer über 1 : 6.400 im Immunoblot und hohen Titern im EIA. Bei Patienten mit IGM-PPN und fehlenden anti-MAG-Ak wird die Untersuchung auf IgM-Antikörper gegen andere neurale Antigene empfohlen wie z. B. Ganglioside und Sulfatide /14/. Der Liquor cerebrospinales zeigt beim PPN in 75–86 % der Fälle eine Erhöhung des Totalproteins /14/.

25.6.3.6 CONAMAD

Die chronisch ataktische Neuropathie mit Opthalmoplegie, IgM monoklonaler Gammopathie, Kälteagglutininen und IgM-Antikörpern gegen GD1b/GQ1b9 ist eine seltene Neuropathie. Sie ähnelt dem Miller-Fisher Syndrom in Kombination mit verschiedener demyelinisierender und axonaler Neurophysiologie /15/. Aber die motorische Funktion ist relativ wenig betroffen.

25.6.3.7 POEMS

Das Akronym POEMS beinhaltet die Erkrankungen und Symptome (Polyneuropathie, Organomegalie, Endokrinopathie, M-Protein, Skin (Haut) Veränderungen). Das POEMS wird auch als osteosklerotisches Myelom bezeichnet. Die Neuropathie ist das wesentliche Merkmal. Typischerweise liegt eine IgG- oder IgA-monoklonale Gammopathie des Typs Lambda vor /17/. Die Konzentration des monoklonalen Proteins ist gewöhnlich unter 20 g/l. Die Hälfte der Patienten hat eine Thrombozytose und Polyzythämie.

25.6.3.8 Amyloidose

Die primäre Amyloidose kann in bis zu 10 % der Fälle beim multiplen Myelom, vorwiegend der Klasse IgG und dem Typ Lambda vorliegen. Etwa 20 % dieser Patienten haben eine axonale Neuropathie /14/. Siehe auch Tab. 22-20 – Monoklonale Gammopathien renaler Signifikanz.

25.6.4 Syndrome der neuromuskulären Synapsen und der Muskulatur

Neuromuskuläre Erkrankungen betreffen die Nerven, die willkürliche Muskulatur innervieren. Neurone innervieren die Muskeln und üben eine Kontrolle aus. Die meisten neuromuskulären Erkrankungen führen zur Muskelschwäche, Zuckungen, Krämpfen, Schmerzen und Gelenkproblemen die aus Störungen der neuromuskulären Signalübertragung resultieren und mit der Präsenz von Autoantikörpern verbunden sind.

Siehe:

• Tab. 25.6-9 – Autoantikörper bei immunvermittelten Muskelerkrankungen.
• Tab. 25.6-3 – Frequenz von Antikörpern bei immunvermittelten Muskelerkrankungen.

25.6.4.1 Neuromuskuläre Transmission

Jede Muskelfaser wird mit nur einem einzelnen axonalen Ast versorgt und hat nur eine neuromuskuläre Synapse (Verbindungsstelle von Nervenzelle und Muskelzelle). In der Synapse sind die präsynaptische Nervenendigung und die postsynaptische Muskelmembran durch einen 50 nm weiten Spalt voneinander getrennt. Die Nervenendigung enthält eine große Anzahl synaptischer Vesikel, von denen jeder 5.000–10.000 Moleküle Acetylcholin enthält. Wenn ein elektrischer Impuls das Ende eines motorischen Nerven trifft, werden die Voltage-gated calcium channels geöffnet und ermöglichen Ca²⁺ und Mg²⁺ den Eintritt. Acetylcholin wird von den synaptischen Vesikeln der motorischen Nervenendigungen freigesetzt, überquert den synaptischen Spalt und bindet an den Acetylcholinrezeptor der Muskelmembran. Das führt zu einer erhöhten Permeabilität für Na⁺, K⁺ , und auch Ca²⁺ und Mg²⁺. Die wesentliche Funktion der Transmission von Acetylcholin an der neuromuskulären Synapse ist die Kontraktion der Muskelzelle zu bewirken.

Die Voltage-gated channels spielen eine wichtige Rolle bei anregungsfähigen Zellen. Bei gating des Einstroms von Ca²⁺ durch Depolarisation koppeln Voltage-gated calcium channels Änderungen des Membranpotentials an zahlreiche intrazelluläre Mechanismen wie die Freisetzung von Neurotransmittern, die Muskelkontraktion, die Expression von Genen und die Zelldifferenzierung /16/.

25.6.4.2 Störungen der neuromuskulären Transmission

Ein Spektrum von Antikörper vermittelten Störungen der neuromuskulären Synapsen ist bekannt (Tab. 25.6-9 – Autoantikörper bei immunvermittelten Muskelerkrankungen). Die Störungen sind assoziiert mit einem Autoantikörper, der gerichtet ist, gegen einen spezifischen ligand-gated receptor, einen Voltage-gated ion channel oder gegen ein entsprechendes Protein /17/. Außer den Autoantikörpern, die sich direkt gegen den postsynaptischen Acetylcholinrezeptor richten (wie bei der Myasthenia gravis) und Autoantikörpern, die eine Freisetzung von Acetylcholin an den motorischen Nervenendigungen stören (wie beim Lambert-Eaton Myasthenie Syndrom), sind auch die Autoantikörper gegen die Voltage gated calcium channels von Bedeutung.

25.6.4.3 Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom (LEMS)

LEMS ist eine präsynaptische Störung der neuromuskulären Übertragung, charakterisiert durch eine Verminderung von Acetylcholin das aus den synaptischen Vesikeln der Nervenendigungen als Antwort auf ein Aktionspotential freigesetzt wird. Dieser Vorgang erfordert den Einstrom von Ca²⁺ durch Ionenkanäle in die Nervenendigungen. Beim LEMS blockieren Autoantikörper vom P/Q-Typ diese Kanäle. Während in der Ruhephase die Abgabe von Acetylcholin in den synaptischen Spalt noch ausreichend ist, kommt es bei Muskelbelastung zu keinem adäquaten Einstrom von Ca²⁺ in die Nervenendigungen und somit zu einer verminderten Abgabe von mit Acetylcholin gefüllten Vesikeln. Die Folge ist eine Muskel­schwäche /18/.

Das LEMS ist ein paraneoplastisches myasthenes Syndrom und tritt in der Mehrzahl der Fälle mit einem kleinzelligen Bronchialkarzinom (SCLC) auf. Der antigene Stimulus zur Bildung von anti-voltage gated calcium channel Antikörpern (anti-VGCC) ist vom Tumor gebildetes VGCC. Zu etwa 40 % ist kein maligner Tumor nachweisbar. Es wird angenommen, dass Proteine des SCLC die antigenen Stimuli für die Synthese der Autoantikörper setzen. Der Stimulus zur Bildung von anti-VGCC bei Patienten mit LEMS aber ohne SCLC ist nicht bekannt. Das SCLC entsteht aus Zellen, die ontogenetisch von der Neuralrinne abstammen und neuroektodermale Peptide bilden. Auch besitzen die Zellen des SCLC Ca²⁺-Kanäle, die durch Anti-P/Q-Antikörper gehemmt werden /19/.

Klinik

Das LEMS macht 1 % der myasthenen Syndrome aus und tritt bei 3 % der Patienten mit SCLC auf. Erste Symptome sind oft eine Schwäche der proximalen Muskulatur, wobei die Muskeln der unteren Extremitäten viel häufiger betroffen sind. Die Patienten klagen über zunehmende Müdigkeit beim Gehen und insbesondere dem Treppensteigen. Der Bewegungsablauf ist ungelenk, auch wird über horizontale Doppelbilder, Ptosis und Dysphagie geklagt. Autonome Störungen beginnen meist zuerst mit Mundtrockenheit.

25.6.4.3.1 Labordiagnostik

Bestimmung von anti-VGCC. Die Autoantikörper sind im Immunpräzipitationsassay mit ¹²⁵J-Conotoxin markierten MVIIC-VGCC bei 85 % der Patienten nachweisbar.

25.6.4.4 Neuromyelitis optica

Die Neuromyelitis optica (NMO) oder Devic-Syndrom ist eine entzündliche demyelinisierende Erkrankung des ZNS mit vorwiegenden Läsionen im Nervus opticus und dem Rückenmark. Sie kann mit Erblindung und/oder Paralyse einhergehen /20/. Die längs ausgedehnte transverse Myelitis erstreckt sich über mehr als drei Wirbelsegmente. Ein Zeitraum von mehreren Jahren kann zwischen der Optikusneuritis und der transversen Myelitis liegen. Es gibt eine monophasische und eine rezidivierende Form. An letzterer erkranken besonders Frauen.

25.6.4.4.1 Labordiagnostik

Der Nachweis von anti-AQP4-Ak hat eine diagnostische Sensitivität von 99 % bei einer Spezifität von 90 %. Nachweis von antinukleären Antikörpern /20/. Die anti-AQP4-Ak-Konzentration nimmt während der Erkrankung zu und kann in der Anfangsphase der klinischen Beschwerden noch nicht pathologisch sein. Anti-AQP4-Ak können auch beim SLE, dem Sjögren-Syndrom und der Myasthenia gravis nachweisbar sein. Im Liquor cerebrospinalis besteht eine lymphozytäre oder neutrophile Pleozytose.

25.6.4.5 Myasthenia gravis

Die nikotinischen Acetylcholinrezeptoren (AChR) sind wie die GABA-, die Glycin-, die 5-Hydroxytryptamin-3-Rezeptoren Mitglieder der Superfamilie der Neurotransmitter-gated Ionenkanäle /21/. Der chemische Transmitter der neuromuskulären Interaktion ist Acetylcholin. Dieses wird in den Synapsen der motorischen Nervenendigungen gespeichert und bei einem Nervenimpuls in den synaptischen Spalt entlassen. Auf der postsynaptischen muskulären Endplatte aktiviert Acetylcholin den AChR, es kommt zur Öffnung der Ionenkanäle mit Depolarisation der motorischen Endplatte. Der AChR ist ein Glykoprotein mit einem MG von 300 kD.

Die Myasthenia gravis wird durch Autoantikörper gegen den nikotinischen AChR vom P/Q-Typ der postsynaptischen muskulären Endplatte verursacht /22/. Es kommt zu einer Verminderung der Membrandepolarisation und Abschwächung der Muskelaktionen /21/.

Klinik

Die Prävalenz der Myasthenia gravis beträgt 40–50 pro 1 Million Einwohner. Betroffen sind bei der früh beginnenden Form besonders Frauen im Alter von 20–30 J., bei der spät beginnenden Verlaufsform Männer über 50 J. Die Symptome sind Schwäche der Skelettmuskulatur, Doppelbilder, bedingt durch Schwäche der Augenmuskeln, Ptose der Augenlider, Ermüdbarkeit beim Kauen durch Schwäche des Schlundmuskels, Ermüdbarkeit beim Heben der Arme und Treppensteigen durch Muskelschwäche der Glieder /22/. Bei den meisten Patienten vergeht eine Zeit von zwei Jahren vom ersten Auftreten der Symptome bis zur klinischen Diagnose. Bei einem Teil der Patienten wird primär eine psychiatrische Diagnose gestellt. In der Regel liegt der Myasthenia gravis eine Thymuserkrankung zu Grunde, davon zu 15 % ein Thymom /23/.

Unterschieden werden folgende Formen der Myasthenia gravis:

• Generalisierte Myasthenie.
• Okuläre Myasthenie.
• Neonatale Myasthenie; bei Neugeborenen von Müttern mit Myasthenia gravis kommt es, bedingt durch plazentar auf den Feten übergetretene AChR-Ak in 12–20 % der Fälle zu myasthenen Symptomen wie Störungen beim Schlucken, die aber bei Abfall der Antikörperkonzentration im ersten Halbjahr verschwinden.
• Paraneoplastische Myasthenia gravis; gewöhnlich tritt die Myasthenia gravis assoziiert mit einer Thymushyperplasie auf, bei der paraneoplastischen Form liegt ein Thymom vor.
• Kongenitale Myasthenie; hat keine autoimmune Genese, ist deshalb Autoantikörper negativ.

Bedeutsame Autoantikörper bei der Myasthenia sind /23/:

• Anti-Acetylcholinrezeptor Antikörper (anti-AChR).
• Anti-Muskel spezifische Tyrosinkinase Antikörper (anti-MuSK).
• Anti- Ryanodinrezeptor Antikörper.
• Anti-Titin Antikörper

Siehe auch:

• Abb. 25.6-4 – Antikörperdiagnostik bei Verdacht auf Myasthenia gravis
• Tab. 25.6-10 – Prävalenz der Antikörper bei Myasthenia gravis.

Antikörper gegen den nikotinischen Acetylcholinrezeptor (anti-AChR) und Muskel-spezifische Tyrosinkinase-Antikörper (anti-MuSK) sind hochspezifische Marker der Myasthenia gravis und werden jeweils zu 80–85 % (anti-AChR) und zu 5–7 % (anti-MuSK) der Patienten mit Myasthenia gravis diagnostiziert.

25.6.4.5.1 Anti-Acetylcholinrezeptor Antikörper (anti-AChR)

Die Bestimmung erfolgt im Serum, als Verfahren wird der Radioimmunoassay eingesetzt. Der obere Wert des Referenzbereichs beträgt 0,25 nmol/l, eine Konzentration über 0,4 nmol/l ist indikativ für die Myasthenia gravis /24/. Ein positiver AChR-Ak-Nachweis ist für die Myasthenia gravis beweisend, ein negativer schließt diese nicht aus, denn 10–20 % der Patienten, insbesondere Jugendliche, sind seronegativ. Etwa zwei Drittel der Patienten mit AChR-Ak haben jedoch Autoantikörper gegen die Skelettmuskel spezifische Tyrosinkinase (MuSK).

Ein kommerzieller Biochip (fixed CBA) unter Anwendung der Immunfluoreszenz (IIF-Technologie) ist zum Nachweis der anti-AChR verfügbar. Der fixed CBA ergibt keine quantitativen Ergebnisse, stellt aber eine Alternative zum RIPA dar, als ein erster Schritt in der Diagnostik der Myasthenia gravis /59/.

25.6.4.5.2 Anti-Muskel spezifische Tyrosinkinase Antikörper (anti-MuSK)

Auto-Ak gegen MuSK werden im Serum mit einem Immunpräzipitationsassay unter Verwendung von ¹²⁵J-MuSK als Indikatorantikörper bestimmt /25/. Der obere Referenzbereichswert beträgt 0,05 nmol/l, Patienten mit negativer AChR-Ak Myasthenia gravis haben Werte über 1 nmol/l /26/.

25.6.4.5.3 Anti-Titin Antikörper

Ist die Myasthenia gravis Thymom assoziiert, sind häufig neben den anti-AChR-Ak oder auch isoliert Autoantikörper gegen das Muskelprotein Titin und den Ryanodinrezeptor nachweisbar. Die Bestimmung von anti-Titin Antikörpern wird bei Patienten durchgeführt, wenn die Präsenz eines Thymoms durch bildgebende Verfahren nicht gesichert werden kann /27/.

Literatur

1. Karim AR, Jacob S. Immunological markers in neurological disorders. Ann Clin Biochem 2012; 49: 29–43.

2. Graus F, Saiz A, Dalmau J. Antibodies and neuronal autoimmune disorders of the CNS. J Neurol 2010; 257: 509–17.

3. Vincent A, Bien CG, Irani SR, Waters P. Autoantibodies associated with diseases of the CNS: new developments and future challenges. Lancet Neurol 2011; 10: 759–72.

4. Chefdeville A, Honnorat J, Hampe CS, Desestret V. Neuronal CNS syndromes likely mediated by autoantibodies. Eur J Neurosci 2016; 43: 1535–52

5. Graus F, Delattre JY, Antoine JC, Dalmau J, Giometto B, Grisold W, et al. Recommended diagnostic criteria for paraneoplastic neurological syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 1135–40.

6. Höftberger R, Rosenfeld Mr, Dalmau J. Update on neurological paraneoplastic syndromes. Curr Opinion Neurol 2015; 27: 489–95.

7. Kornberg A, Pestronk A. Antibody associated polyneuropathy syndromes: principles and treatment. Semin Neurol 2003; 23: 181–9.

8. Goodfellow JA, Willison HJ. Antiganglioside, antiganglioside-complex, and angioglycolipid-complex antibodies in immune-mediated neuropathies. Curr Opinion Neurol 2016; 29: 572–80.

9. Pritchard J. Guillain-Barre syndrome. Clin Medicine 2010; 10: 399–401.

10. Lewis RA. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy and other immune-mediated demyelinating neuropathies. Semin Neurol 2006; 25: 217–28.

11. Willison HJ, Yuki N. Peripheral neuropathies and anti-glycolipid antibodies. Brain 2002; 125: 2591–625.

12. Nagale SV, Bosch EP. Multifocal motor neuropathy with conduction block: current diagnosis and treat ment. Semin Neurol 2003; 23: 325–33.

13. Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of neurological societies/peripheral nerve society guideline on management of multifocal motor neuropathy. Report of a joint task force of the European Federation of neurological societies and the peripheral nerve society. J Periph Nerv Syst 2006; 11: 1–8.

14. European Federation of neurological societies/peripheral nerve society guideline on management of paraproteinemic demyelinating neuropathies. Report of a joint task force of the European Federation of neurological societies and the peripheral nerve society. J Periph Nerv Syst 2006; 11: 9–19.

15. Rajabally YA. Neuropathy and paraproteins: review of a complex association. Eur J Neurol 2011; 18: 1291–8.

16. Rison RA, Beydoun SR. Paraproteiemic neuropathy. a practical review. BMC Neurology 2016; 16: 13. doi: 10.1186/s12883-016-0532-4.

17. Dispensieri A. POEMS syndrome: 2011 updates in hematological malignancies: a continuing medical education series. Am J Hematol 2011; 86: 592–601.

18. Schumm F, Fateh-Moghadam A, Dichgans J. Correlation between serum-anti-acetylcholine receptor antibody levels and clinical state under immunosuppressive therapy in myasthenia gravis. Eur Arch Psychiatr Neurol Sci 1984; 324: 224–30.

19. Takamori M, Komai K, Iwasa K. Antibodies to calcium channel and synaptotagmin in Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Am J Med Sci 2000; 319: 204–8.

20. Mader S, Deisenhammer F, Reindl M. Anti-AQP4-Antikörper als Biomarker zur Früherkennung von Neuromyelitis Optica-Spektrum-Erkrankungen. J Lab Med 2010; 34: 337–42.

21. Karlin A. Structure of nicotinic acetylcholine receptors. Curr Opin Neurology 1993; 3: 299–309.

22. Drachman DB. Myasthenia gravis. N Engl J Med 1994; 330: 1797–1810.

23. Wick M. Autoantibodies in myasthenic syndromes – methods and diagnostic relevance. J Lab Med 2002; 26: 149–52.

24. Toyka K. Clinical implementation of anti-acetylcholine receptor antibodies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 396–7.

25. Hoch W, McConville J, Helms S, Newsom-Davis J, Melms A, Vincent A. Autoantibodies to the receptor tyrosine kinase MuSK in patients with myasthenia gravis without acetylcholine receptor antibodies. Nat Med 2001; 7: 365–8.

26. Bartoccioni E, Scuderi F, Minicuci GM, Marino M, Cia­raf­fa F, Evoli A. Anti-MuSK antibodies: correlation with myasthenia gravis severity. Neurology 2006; 67: 505–7.

27. Aarli JA. Titin, thymoma and myasthenia gravis. Arch Neurol 2001; 58: 869–70.

28. Darnell RB, Posner JB. Paraneoplastic syndromes affecting the nervous system. Semin Oncol 2006; 33: 270–98

29. Alexopoulos H, Dalakas MC. A critical update on the immunopathogenesis of Stiff Person Syndrome. Eur J Clin Invest 2010; 40: 1018–25.

30. Mata S, Muscas GC, Cincotta M, Bartolozzi ML, Ambrosini S, Sorbi S. GAD antibodies associated neurological disorders: incidence and phenotype distribution among neurological inflammatory diseases. J Neuroimmunol 2010; 227: 175–7.

31. Pröbstel AK, Dornmair K, Bittner R, Sperl P, Jenne D, Magalhaes S, et al. Antibodies to MOG are transient in childhood acute disseminated encephalomyelitis. Neurology 2011; 77: 580–8.

32. Lennon VA, Kryzer TJ, Griesmann GE, O’Suilleabhain PE, Windebank AJ, Woppmann A, et al. Calcium-channel antibodies in the Lambert-Eaton syndrome and other paraneoplastic syndromes. N Engl J Med 1995; 332: 1467–74.

33. Lennon VA, Kryzer TJ, Griesmann GE, O’Suilleabhain PE, Windebank AJ, Woppmann A, et al. Calcium-channel antibodies in the Lambert-Eaton syndrome and other paraneoplastic syndromes. N Engl J Med 1995; 332: 1467–74

34. Finelli PF. Autoimmune limbic encephalitis with GAD antibodies. The Neurohospitalist 2011; 1: 178–81.

35. Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG, Rossi JE, Peng X, Lai M, et al. Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies. Lancet Neurol 2008; 7: 1091–8.

36. Irani SR, Vincent A. NMDA-receptor antibody encephalitis. The Encephalitis Society, Fact Sheet.

37. Man HY, Lin YW, Ju WH, Ahmadian G, Liu L, Becker LE, et al. Regulation of AMPA receptor-mediated synaptic transmission by clathrin-dependent receptor internalization. Neuron 2000; 25: 649–62.

38. Levite M. J. Glutamate receptor antibodies in neurological diseases. Neural Transm 2014; 121: 1029–78.

39. Lai M, Hughes EG, Peng X, Zhou L, Gleichman AJ, Shu H, Mata S, et al. AMPA receptor antibodies in limbic encephalitis alter synaptic receptor location. Ann Neurol 2009; 65: 424–34.

40. Misawa T, Mizusawa H. Anti-VGKC antibody-associated limbic encephalitis/Morvan syndrome. Brain Nerve 2010; 62: 339–45.

41. Finelli PF. Autoimmune limbic encephalitis with GAD antibodies. The Neurohospitalist 2011; 1: 178–81.

42. Irani SR, Alexander S, Waters P, et al. Antibodies to Kv1 potassium channel-complex proteins leucine-rich, glioma inactivated 1 protein and contactin-associated protein-2 in limbic encephalitis, Morvan’s syndrome and acquired myotonia. Brain 2010; 133. 2734–48.

43. Granerod J, Ambrose HE, Davies NW, et al. Causes of encephalitis and differences in their clinical presentations in England: a multicenter population based prospective study. Lancet Infect Dis 2010; 10: 835–44.

44. Suleiman J, Brenner T, Gill D, Brilot F, Antony J, Vincent A, et al. VGKC antibodies in pediatric encephalitis presenting with status epilepticus. Neurology 2011; 76: 1252–5.

45. Boronat A, Sabater L, Saiz A, Dalmau J, Graus F. GABAB receptor antibodies in limbic encephalitis and anti-GAD-associated neurologic disorders. Neurology 2011; 76: 795–800.

46. Ahmed A, Simmons Z. Isaacs syndrome: a review. Musle Nerve 2015; 52: 5–12.

47. Alexopoulos H, Dalakas MC. A critical update on the immunopathogenesis of stiff person syndrome. Eur J Clin Invest 2010; 40: 1018–25.

48. Hutchinson M, Waters P, McHugh J, Gorman G, O’Riordan S, Conolly S, et al. Progressive encephalomyelitis, rigidity and myoclonus: a novel glycine receptor antibody. Neurology 2008; 71: 1291–2.

49. Kasunoki S, Kaida K. Antibodies against ganglioside complexes in Guillain-Barre syndrome and related disorders. J Neurochem 2011; 116: 828–32.

50. Nobile-Orazio E, Giannotta C. Testing for anti-glycolipid IgM antibodies in chronic immune-mediated demyelinating neuropathies. J Periph Nerv Syst 2011; 16 (suppl): 18–23.

51. Jaskowski TD, Prince HE, Greer RW, Litwin CM, Hill HR. Further comparisons of assays for detecting MAG IgM autoantibodies. J Neuroimmunol 2007; 187: 175–8.

52. Mata S, Ambrosini S, Mello T, Lolli F, Miniciacchi D. Anti-myelin associated glycoprotein antibodies recognize HNK-1 epitope of CNS. J Neuroimmunol 2011; 236: 99–105.

53. Lennon VA, Wingerchuk DM, Kryzer TJ, Pittock SJ, Lucchinetti CF, Fuzihara K, et al. A serum antibody marker of neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis. Lancet 2004; 364: 2106–12.

54. Stergiou C, Lazaridis K, Zouvelou V, Tzardos J, Mategazza R,,Antizzi C, et al. Titin antibodies in seronegative myasthenia gravis – a new role for an old antigen. J Neuroimmunol 2016; 292: 108–15.

55. Yamamoto AM, Gajdos P, Eymard B, Tranchant C, Warter JM, Gomez L, et al. Anti-titin antibodies in myasthenia gravis: tight association with thymoma and heterogeneity of nonthymoma patients. Arch Neurol 2001; 58: 885–90.

56. Budhram A, Dubey D, Sechi E, Flanagan EP, Yang L. Bhayaana V, et al. Neural antibody testing in patients with suspected autoimmune encephalitis. Clin Chem 2020; 66 (12): 1496–1509.

57. Wingerchuk DM, Lucchinetti CF. Neuromyelits optica spectrum disorder. N Engl J Med 2022; 387 (7): 631–9.

58. Lazaridis K, Tzartos SJ. Myasthenia gravis; autoantibody specificities and theír role in myasthenia gravis management. Front Neurol 2020; 11: 596981.

59. Villalta D, Fabris M, Verriello L, Grizzo F, Mobilia EM,Lechiara A, et al. Acetylcholine receptor and muscle-specific tyrosine kinase antibodies detection: it is time for a change? Clin Chem Lab Med 2023; 61 (10): e189–e191.

25.7 Autoantikörper bei Lebererkrankungen

R. Gruber, S. Borgmann, L. Thomas

Der Nachweis von Autoantikörpern im Serum bei Patienten mit akuten und chronischen Erkrankungen der Leber ist aus diagnostischen, pathophysiologischen und therapeutischen Gründen wichtig. Autoimmune Lebererkrankungen können mit Leber spezifischen oder auch nicht Organ spezfischen Autoantikörpern einhergehen /1/.

25.7.1 Autoimmune Lebererkrankungen

Autoimmune Hepatitis (AIH), primär biliäre Zirrhose (PBC) und primär sklerosierende Cholangitis (PSC) sind die drei wesentlichen Formen der autoimmunen Lebererkrankung. Sie unterscheiden sich in dem Ort der autoimmunen Schädigung, dem Muster der Inflammation und dem klinischen Phänotyp. Alle drei Erkrankungen nehmen einen progressiven Verlauf der, wenn unbehandelt, in einem Leberversagen endet und einer Lebertransplantation bedarf. AIH, PBC und PSC sind komplexe Erkrankungen, denn sie resultieren aus einem Zusammenspiel von genetischen und Umweltfaktoren /2/.

Es wir angenommen, dass die autoimmune Pathologie von AIH, PBC und PSC auf dem Zusammenbruch immun regulatorischer Funktionen, bedingt durch autoimmune Mechanismen beruht. Unter den T-Zellen mit suppressiver Funktion spielen regulatorische T Zellen (Tregs), definiert aufgrund der Expression von CD4, der IL-2 Rezeptor α Kette (CD25) und dem Transkriptionsfaktor FOXP3, eine zentrale Rolle in der Aufrechterhaltung der Immuntoleranz gegenüber Autoantigenen. Ein Mangel und/oder eine reduzierte Funktion von Tregs bei allen drei autoimunen Lebererkrankungen sind in der Diskussion /3/.

Die Differenzierung der autoimmunen Lebererkrankungen erfolgt anhand klinischer Befunde und dem Nachweis spezifischer Autoantikörper (Abb. 25.7-1 – Diagnostischer Algorithmus zur Differenzierung von Autoantikörpern mit Assoziation zu Lebererkrankungen).

25.7.1.1 Autoimmune Hepatitis

Siehe Tab. 25.7-1 – Autoimmune Lebererkrankungen

25.7.1.2 Primäre biliäre Zirrhose

Siehe Tab. 25.7-1 – Autoimmune Lebererkrankungen

25.7.1.3 Primär biliäre Cholangitis

Siehe Tab. 25.7-1 – Autoimmune Lebererkrankungen

25.7.1.4 Anti-mitochondriale Antikörper (AMA)

Siehe:

• Tab. 25.7-2 – Autoantikörper mit hoher Relevanz bei autoimmunen Lebererkrankungen
• Tab. 25.7-3 – Autoantikörper mit niedriger Relevanz bei autoimmunen Lebererkrankungen
• Tab. 25.7-4 – Diagnostische Kriterien bei autoimmunen Lebererkrankungen
• Tab. 25.7-5 – Prävalenz von Autoantikörpern bei chronischen Lebererkrankungen.

Gemeinsamkeiten in der Serologie, Immunologie und Histologie bestehen im Spektrum von AIH, PBC und PSC. Gemeinsamkeiten von Zuständen bei zwei verschiedenen Erkrankungen werden als Overlap Syndrom bezeichnet. Overlap Syndrome sind bei den unterschiedlichen Formen der AIH vorhanden, bei denen beide eine Gemeinsamkeit haben wie (AIH/PBC Overlap) oder (AIH/PSC Overlap). Jedoch gibt es kein Overlap zwischen PBC und PSC /2/. Das Erkennen eines Overlap-Syndroms kann schwierig sein. Identifiziert wird es vorwiegend über den Nachweis der jeweiligen Autoantikörper sowie histologisch.

Bei der PBC werden zu 90–95 % AMA nachgewiesen, gelegentlich vergesellschaftet mit bestimmten ANA wie Nuclear dots/SP100, Kernmembran/gp210, Lamin-B-Rezeptor (LBR). In seltenen Fällen werden keine Autoantikörper beobachtet. Manche Autoren bezeichnen die AMA negative PBC als autoimmune Cholangitis /9/. Zur Bestätigung von AMA ist ein Enzymimmunoassay oder Immunoblot mit der Pyruvatdehydrogenase (PDH)-E2 als Antigen (AMA-M2) geeignet. Um die diagnostische Sensitivität zu erhöhen, werden in manchen Testsystemen noch zwei weitere Epitope die Branched chain alpha-ketoacid dehydrogenase (BCKDH) und die Oxoglutarat Dehydrogenase (OCKDH), z.T. in Form rekombinanter Proteine, implementiert. Insgesamt dienen diese Proteine aber sehr viel seltener als die PDH als Autoantigene. Die diagnostische Sensitivität des Antikörpernachweises kann ohne Verschlechterung der Spezifität weiter gesteigert werden, wenn die PBC spezifischen ANA-Antigene (gp210 und SP100) mit in die Diagnostik einbezogen werden

Die folgenden Tabellen und Abbildungen zeigen Daten zur Differenzierung und Bestimmung von AMA:

• Tab. 25.7-6– Beurteilung der AMA Typen und von ANA bei primärer biliärer Zirrhose
• Abb. 25.7-2 – Differenzierung autoimmuner Lebererkrankungen mittels Immunfluoreszenz
• Abb. 25.7-3 – Anteil der PBC Patienten basierend auf der Bestimmung spezifischer Antikörper
• Abb. 25.7-4 – Immunoblot zur Differenzierung autoimmuner Lebererkrankungen.

Bei bis zu 80 % der Patienten mit PSC werden zwar p-ANCA nachgewiesen, sie sind aber nicht Krankheits-spezifisch .

Die Bildung der beschrieben Antikörper kann auch sekundär, insbesondere bei systemischen Autoimmunerkrankungen, erfolgen. So haben beim SLE 25–50 % der Patienten im Laufe des Lebens erhöhte Leberwerte. Von diesen erfüllen zwar 70 % die diagnostischen Kriterien einer autoimmunen Lebererkrankung, aber nur etwa 20 % weisen entsprechende histologische Veränderungen auf. Die Prävalenz der autoimmunen Lebererkrankung bei den Patienten mit SLE beträgt 5 % /10/.

Assoziationen der autoimmunen Lebererkrankung mit weiteren Autoimmunerkrankungen bestehen bei:

• AIH mit autoimmuner Thyreoiditis.
• PBC mit CREST Syndrom.
• PSC mit Colitis ulcerosa.

Eine sekundäre Antikörperbildung wird auch bei viralen Hepatitiden beobachtet. Bei der HCV Infektion werden in über 50 % der Fälle Autoantikörper, meist Rheumafaktoren mit Kryoglobulinaktivität nachgewiesen. In 5–10 % sind diese Autoantikörper hochtitrig und führen häufig zu klinisch manifesten Symptomen. Etwa 2–5 % der mit HCV infizierten Patienten haben anti-LKM-1 Antikörper, die ansonsten hoch spezifisch für die AIH Typ II sind, d.h. bei Patienten mit Antikörpern gegen LKM-1 sollte das Vorliegen einer HCV-Infektion abgeklärt werden /4/.

Ein negativer Antikörper-Test schließt eine autoimmune Lebererkrankung nicht aus (z.B. AMA negative PBC). Es werden aber auch Autoantikörper bei nicht autoimmunen Lebererkrankungen nachgewiesen z.B. bei extra hepatischen Autoimmunerkrankungen oder bei Infektionen.

Entgegen früheren Annahmen beeinträchtigt eine durch HCV Infektion verursachte Ausbildung von Autoantikörpern gegen LKM-1 den Therapieerfolg mit immun stimulierenden Substanzen wie Interferon-α nicht /5/.

Literatur

1. Neuberger J, Bradwell AR. Milestones in liver disease. J Hepatol 2002; 37: 712–6.

2. Carbone M, Neuberger JM. Autoimmune liver disease, autoimmunity and liver transplantation. EASL Journal of Hepatology 2014; 60: 210–23.

3. Liberal R, Grant CR, Longhi MS, Mieli-Vergani G, Vergani D. Regulatory T cells: mechanisms of suppression and impairment in autoimmune liver disease. IUBMB Life 2015; 67: 88–97

4. Gatselis NK, Zachou K, Koukoulis GK, Dalekos GN. Autoimmune hepatitis, one disease with many faces: Etiopathogenetic, clinico-laboratory and histological characteristics. World J Gastroenerol 2015; 21: 60–83.

5. Feld JJ, Heathcote EJ. Epidemiology of autoimmune liver disease. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18: 1118–28.

6. Takahashi H, Zeniya M. Acute presentation of autoimmune hepatitis: Does it exist? A published work review. Hepatol Res 2011; 41: 498–504.

7. Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, Pares A, Dalekos GN, et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 2008; 48: 169–76

8. Krawitt EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 2006; 354: 54–66.

9. Beuers U. Hepatic overlap syndromes. J Hepatol 2005; 42 Suppl: S93–S99.

10. Efe C, Purnak T, Ozaslan E. Systemic lupus erythematosus and autoimmune hepatitis. Rheumatol Int 2011; 31: 419.

11. Tozzoli R. The diagnostic role of autoantibodies in the prediction of organ-specific autoimmune diseases. Clin Chem Lab Med 2008; 46: 577–87.

12. Gulamhusein AF, Hirschfield GM. Pathophysiology of primary biliary cholangitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2018; 34–35: 17–25.

13. Selmi C, Mayo MJ, Bach N, Ishibashi H, Invernizzi P, et al. Primary biliary cirrhosis in monozygotic and dizygotic twins: genetics, epigenetics, and environment. Gastroenterology 2004; 127: 485–92.

14. Hirschfield GM, Siminovitch KA. Toward the molecular dissection of primary biliary cirrhosis. Hepatology 2009; 50: 1347–50.

15. Berg PA, Binder T, Lindner H, Bannaski H, Maas D, et al. Heterogenität mitochondrialer Antikörper. Dtsch Med Wschr 1975; 100: 1123–7.

16. Muratori P, Muratori L, Ferrari R, Cassani F, Bianchi G, et al. Characterization and clinical impact of antinuclear antibodies in primary biliary cirrhosis. Am J Gastroenterol 2003; 98: 431–7.

17. Worman HJ, Courvalin JC. Antinuclear antibodies specific for primary biliary cirrhosis. Autoimmun Rev 2003; 2: 211–7.

18. De Liso F, Matinato C, Ronchi M, Maiavacca R. The diagnostic accuracy of biomarkers for diagnosis of primary biliary cholangitis (PBC) in anti-mitochondrial antibody negative PBC patients: a review of literature. Clin Chem Lab Med 2018; 56: 25–31.

19. Lee YM, Kaplan MM. Primary sclerosing cholangitis. N Engl J Med 1995; 332: 924–33.

20. Khosroshahi A, Stone JH. A clinical overview of IgG4-related systemic disease. Curr Opin Rheumatol 2011; 23: 57–66.

21. Hov JR, Boberg KM, Karlsen TH. Autoantibodies in primary sclerosing cholangitis. World J Gastroenterol 2008; 14: 3781–91.

22. Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, Krawitt EL, Mieli-Vergani G, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology 2010; 51: 2193–213.

23. Albayda J, Khan A, Casciola Rosen L, Corse AM, Paik JJ, Christopher-Sine L. Inflammatory myopathy associated with anti-mitochondrial antibodies: a distinct phenotype with cardiac involvement. Semin Arthritis Rheum 2018; 47: 552–6.

24. Konishi H, Fukuzawa K, Mori S, Satomi-Kobayashi S, Kiuchi K, Suzuki A, et al. Anti-mitochondrial M2 antibodies enhance the risk of supraventricular arrhythmias in patients with elevated hepatobiliary enzymes. Intern Med 2017; 56: 1771–9.

25. Nguyen DL, Juran BD, Lazaridis KN. Primary biliary cirrhosis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; 24: 647–54.

25.8 ANCA assoziierte Vaskulitiden, Goodpasture Syndrom

Stefan Borgmann, Rudolf Gruber

Vier Erkrankungen mit autoimmuner Genese sind mit anti-neutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern (ANCA) assoziiert. Sie betreffen vorwiegend die Lungen und Nieren..

Siehe Abb. 24-5 – Aktivierung des alternativen Komplementwegs.

Es handelt sich um:

• Die Granulomatose mit Polyangiitis (GMP), auch als primary small vessel vasculitis (SVV) bezeichnet.
• Die mikroskopische Polyangiitis (MPA).
• Das Churg-Strauss Syndrom (CSS).
• Das Goodpasture Syndrom (GPS).

Während GMP, MPA und CSS primäre Vaskulitiden sind, beruht das GPS auf einer direkten Schädigung der Basalmembran der pulmonalen Alveolen und der glomerulären Basalmembran der Nieren. Insofern handelt es sich in Bezug auf die pathogenen Aspekte um eine artifizielle Gruppierung. Andererseits gibt es systematische Überschneidungen, die bei getrennter Darstellung möglicherweise überlesen werden könnten.

25.8.1 Vaskulitiden

Unter dem Begriff Vaskulitis wird ein entzündlicher Prozess verstanden, der die Zerstörung bzw. die Einschränkung der Funktion von Blutgefäßen zur Folge hat. Bei vielen Vaskulitiden treten auch glomeruläre Schädigungen auf, die häufig für den klinischen Verlauf ausschlaggebend sind.

Im Erscheinungsbild der Vaskulitiden stehen allgemeine Symptome wie Abgeschlagenheit, Fieber und Verlust an Gewicht im Vordergrund. Die Klinik variiert im Verlauf, je nach dem Befallsmuster der Gefäße. So manifestiert sich eine Beteiligung kleiner Gefäße als palpable Purpura, Polyneuritis, Episkleritis, Hämoptysen oder Mikrohämaturie. Der Befall mittlerer Gefäße führt zu Infarkten an Herz, Niere, Darm, den Extremitäten oder zu zerebralen Insulten. Der Befall großer Gefäße kann sich als Aortenbogensyndrom oder thrombotische Venenverschlüsse manifestieren.

25.8.1.1 Einteilung

Vaskulitiden können als primäre Erkrankungen auftreten oder sekundär sich im Rahmen von Grunderkrankungen ausbilden (sekundäre Vaskulitiden). Die sekundäre Vaskulitis tritt bei Kollagenosen (SLE, Sjögren Syndrom), der rheumatoiden Arthritis, Infektionen (Hepatitis B und C, HIV) und als Folge der Einnahme von Medikamenten und Drogen (Kokain) auf.

Die Vaskulitis ist sowohl nach pathogenen als auch histologischen Kriterien (granulomatöse Vaskulitis, leukozytoklastische Vaskulitis, Vaskulitis mit glomerulärer Halbmondbildung) oder immun-pathologischen Kriterien (Immunkomplex-Vaskulitis, vs. pauci-immune Vaskulitis) eingeteilt. Im Gegensatz zur Immunkomplex Vaskulitis geht die pauci-immune Form nicht mit der Ablagerung von Immunkomplexen in entzündeten Arealen einher. Beispiele pauci-immuner Vaskulitiden sind die Wegenersche Granulomatose, die mikroskopische Polyangiitis und das Churg-Strauss-Syndrom. Immunkomplex-Vaskulitiden liegen beim SLE und der Purpura-Schoenlein-Hennoch vor.

Die Einteilung des American College of Rheumatology (ACR) definierte Kriterien, um das Vorliegen einer rheumatologischen Erkrankung gegen das nicht Vorliegen bei einem betroffen Patienten zu ermöglichen. Die Kriterien werden von der ACR in Kooperation mit der European League against Rheumatism (EULAR) fortlaufend überprüft und entsprechend der zwischenzeitlich gewonnenen Erkenntnisse aktualisiert /1/.

Tab. 25.8-1 – ACR-Kriterien einer Granulomatose mit Polyangiitis bzw. eines Churg-Strauss-Syndroms.

Die Chapel-Hill Consensus Conference /2/ hingegen hat Kriterien festgelegt, um primäre Vaskulitiden gegeneinander abzugrenzen. Kernstück dieser Einteilung ist die Einbeziehung der Kaliberstärke entzündeter Gefäße. Die größte Bedeutung dieser Einteilung besteht in der erstmalig erfolgten Trennung der klassischen Pan- bzw. Polyarteriitis nodosa in die Panarteriitis nodosa mittelgroßer Gefäße und die mikroskopische Polyangiitis (MPA), insbesondere kleiner Gefäße. Da p-ANCA nur bei der MPA vorkommen, hat diese Trennung Konsequenz für die labormedizinische Diagnostik.

Tab. 25.8-2 – Krankheitsdefinition der Vaskulitis nach der Chapel-Hill Consensus Conference.

In Abhängigkeit von der Größe der betroffenen Gefäße stehen differente Symptome im Vordergrund /3/:

• Bei Entzündungen großer Gefäße treten vor allem Venenthrombosen und arterielle Stenosen auf.
• Aus dem Befall mittelgroßer Gefäße resultieren Blutungen, Infarkte und arterielle Stenosen.
• Entzündungen kleiner Blutgefäße rufen Episkleritiden, Hörstürze, hämorrhagische Rhinitiden, Vertigo, Hämoptysen, Melaena, Mikrohämaturien, Neuritiden, palpable Purpura und Perimyokarditiden hervor /3/.

25.8.1.2 Klinik

Bei den ANCA assoziierten Vaskulitiden GMP, MPA, CSS handelt es sich um pauci-immune Formen /4, 5/. Bei diesen werden in situ keine oder kaum Ablagerungen von Immunkomplex nachgewiesen. Dementsprechend gehen diese Erkrankungen nicht mit einem Abfall von Komplement im Blut einher, wie er für Immunkomplex-Vaskulitiden (Polyarteriitis nodosa) und Vaskulitiden im Rahmen von Kollagenosen (systemischer Lupus erythematodes) üblich ist. Das Vollbild der drei Erkrankungen beinhaltet häufig den Befall des oberen Respirationstrakts, der Lungen und der Nieren. Initial sind die Symptome oft so unspezifisch, dass die Beeinträchtigung des Allgemeinzustands nicht selten als Infektion oder tumoröses Geschehen fehl gedeutet wird. Die ANCA assoziierte Vaskulitis geht vermehrt mit einer Thrombose der tiefen Venen einher. Die Klinik der ANCA assoziierten Vaskulitiden ist beschrieben in Tab. 25.8-3 – ANCA-assoziierte Vaskulitiden.

Die ANCA assoziierte Vaskulitis wird wie folgt eingeteilt:

• Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA), früher bekannt als Churg-Strauss-Syndrom
• Granulomatose mit Polyangiitis (GPA)
• Mikroskopische Polyangiitis (MPA).

Patienten mit EPGA, GPA oder MPA können eine gleichzeitige Beteiligung der Nieren und der Lungen haben.

Die EGPA durchläuft verschiedene Stadien:

• Das erste Stadium umfasst wiederholt atopische Symptome, die von einer Eosinophilie begleitet werden.
• Das zweite und das letzte Stadium gehen mit einer systemischen Vaskulitis einher und kündigen sich durch konstitutionelle Symptome an. Die Patienten haben asthmatische Symptome. Bei der EGPA wird nicht selten eine periphere Neuropathie diagnostiziert.
• Das finale Stadium zeigt Befunde wie das Stadium zwei.

25.8.1.3 Labordiagnostik

In der Tab. 25.8-4 – Laboruntersuchungen in der Diagnostik der Vaskulitiden und pulmorenalen Syndrome sind Laboruntersuchungen aufgeführt, die auf die Diagnose, Aktivität der Vaskulitis und/oder die Organbeteiligung bezogen sind. Je nach Stadium ist die Konzentration von CRP erhöht, bei Nierenbeteiligung das Creatinin. Eine glomeruläre Schädigung zeigt der Nachweis von Erythrozyten im Urin bzw. Erythrozytenzylinder im Urinsediment an.

Neben der Labordiagnostik sollte eine bioptische Sicherung mittels Histologie bzw. Immunhistologie angestrebt werden. Die Gewebeproben müssen aus pathologisch veränderten Arealen entnommen werden.

25.8.2 Antineutrophile zytoplasmatische
Antikörper (ANCA)

ANCA gegen die Proteinase 3 (PR3) und Myeloperoxidase (MPO), treten mit speziellen Formen der Vaskulitis kleiner Gefäße auf, auch als ANCA assoziierte Vaskulitis genannt. Es handelt sich um einen Begriff der die Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und die mikroskopische Polyangiitis umfasst /6/. Die ANCA assoziierte Vaskulitis kann perakute Verläufe aufweisen und innerhalb eines Tages zur Dialysepflichtigkeit führen, insofern sollte ein signifikanter Titeranstieg oder ein erstmaliger Nachweis von ANCA unverzüglich dem behandelnden Arzt mitgeteilt werden.

25.8.2.1 Indikation

Empfehlung zur Testung von ANCA /6/:

• Glomerulonephritis, speziell die schnell progressive Form
• Blutungen der Lunge, speziell die pulmo-renale Form
• Kutane Vaskulitis mit systemischem Charakter
• Multiple Knoten in der Lunge
• Chronisch destruktive Erkrankung der oberen Atemwege
• Langdauernde Sinusitis oder Otitis
• Subglottische tracheale Stenose
• Mononeuritis multiplex oder andere periphere Neuropathie
• Retrobulbäre Masse
• Skleritis

25.8.2.2 Bestimmungsmethode

Nach den 1999 internationalen Empfehlungen soll der indirekte Immunfluoreszenz-Test (IFT) auf Äthanol-fixierten humanen Granulozyten als Screening zum Nachweis von ANCA eingesetzt werden. Jedoch wird als optimales Screening der kombinierte Einsatz von IFT und Immunoassay zum Nachweis von Antikörpern gegen Proteinase-3 und Myeloperoxidase empfohlen /7, 8/. Ein 2017 revidierter internationaler Konsensus /6/ schlägt vor, dass auch Immunoassays zum Screening bei Patienten mit Verdacht auf Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und mikroskopischer Polyangiitis (MPA) verwendet werden können. Ein zweiter PR3- oder MPO-ANCA Immunoassay oder ein IFT kann in Erwägung gezogen werden bei negativem Ergebnis aber starkem klinischen Verdacht (zur Erhöhung der diagnostischen Sensitivität) oder bei niedriger Antikörperkonzentration (zur Erhöhung der diagnostischen Spezifität) /6/.

Indirekter Immunfluoreszenz-Test (IFT)

Verwendet man im IFT Äthanol- und Formalin-fixierte Granulozyten, können folgende Fluoreszenzmuster nachgewiesen werden:

• C-ANCA (typische); verursachen bei Äthanol- und Formalin-fixierten Granulozyten ein identisches Muster in Form einer über das gesamte Zytoplasma verteilten grob-granulären zytoplasmatischen Fluoreszenz mit Betonung zwischen den Kernsegmenten.
• Atypische c-ANCA; verursachen auf Äthanol fixierten Granzulozyten ein meist diffuses bis feingranuläres Muster ohne Betonung zwischen den Kernsegmenten und sind auf Formalin fixierten Granulozyten meist negativ.
• P-ANCA (typische); zeigen auf Äthanol fixierten Granulozyten ein perinukleäres Fluoreszenzmuster und auf Formalin fixierten Granulozyten eine granuläre zytoplasmatische Fluoreszenz, identisch zum Muster typischer c-ANCA.
• Atypische p-ANCA; zeigen auf Äthanol fixierten Granulozyten ein perinukleäres Fluoreszenzmuster und sind auf Formalin fixierten Granulozyten meist negativ.

Um das perinukleäre Fluoreszenzmuster der p-ANCA auf Äthanol fixierten Granulozyten einordnen zu können, muss man wissen, dass dabei ein Fixationsartefakt zu Grunde liegt, das auf einer Translokation der Autoantigene aus den azurophilen Granula in den perinukleolären Bereich beruht. In Wirklichkeit sind die Antigene sowohl der c- als auch der p-ANCA in den azurophilen Granula enthalten. Somit entspricht das auf Formalin fixierten Granulozyten ermittelte Muster mit granulär zytoplasmatischer Fluoreszenz der in-situ Lokalisation.

Die Gruppe der atypischen p-ANCA wird häufig auch als a-ANCA (für atypisch) bzw. von einigen Autoren auch als x-ANCA bezeichnet. Insgesamt erscheint aber die Verwendung der Bezeichung a-ANCA sinnvoller, da diese Autoantikörper nicht mit der Vaskulitis assoziiert sind und daher der Befund p-ANCA den Kliniker auf die falsche Fährte bringen kann. Insofern schlagen die Autoren in Übereinstimmung mit verschiedenen Literaturstellen vor, atypische ANCA (p- bzw. c-ANCA) grundsätzlich als a-ANCA zu bezeichnen /9/, damit sich bereits anhand der Nomenklatur ein klarer Hinweis für oder gegen das Vorliegen einer primären Vaskulitis ergibt.

Immunoassays [Enzymimmunoassay (EIA, ELISA), Chemilumineszenzteste, Bead-Assays, Immunoblot]

Verwendet werden die aus Extrakten von Granulozyten aufgereinigten oder rekombinanten Antigene Proteinase-3 (PR3) und Myeloperoxidas (MPO) /6/.

25.8.2.3 Untersuchungsmaterial

Serum, Plasma: 1 ml

25.8.2.4 Referenzbereich

25.8.2.5 Bewertung

Der Nachweis von ANCA ist ein etabliertes Verfahren, das bei der Vermutung ANCA assoziierter Vaskulitiden eingesetzt wird. Ein negativer Befund schließt aber das Vorliegen einer ANCA assoziierten Vaskulitis nicht aus. Insbesondere in Phasen mit geringer Krankheitsaktivität können ANCA negativ ausfallen. So waren in einer Studie /10/ zwar 96 % der Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis im Stadium der Generalisation zwar positiv, aber nur 67 % derjenigen im Initialstadium. Nach Erreichen der Remission sank der Anteil der ANCA positiver Patienten auf etwa 50 %.

Hohe ANCA-Titer sind mit aktiven Phasen der Krankheit assoziiert. Dies gilt mehr für anti-Proteinase-3 Ak, weniger für anti-MPO Ak. Titeranstiege können Wochen oder Monate einer Exazerbation der Vaskulitis vorausgehen (9–106 Tage, im Mittel 49 Tage) /11/. Ohne begleitenden Anstieg der ANCA ist ein erneuter Krankheitsschub selten. Ein alleiniger Titeranstieg ohne begleitende Verschlechterung der Symptome stellt jedoch nach bisherigen Empfehlungen keinen Grund dar, eine immunsuppressive Therapie zu intensivieren. Bei bioptisch gesicherter Wegenerscher Granulomatose haben ANCA negative Patienten eine günstigere Prognose.

ANCA eignen sich auch zur Überwachung der Therapie primärer Vaskulitiden. Eine erfolgreiche immunsuppressive Behandlung mit Steroiden oder Cyclophosphamid, sollte von einem Titerabfall bzw. einem negativen ANCA-Test gefolgt sein. Das Beenden der Immunsuppression bei nicht gänzlich negativen ANCA bedingt ein erhöhtes Risiko der Reaktivierung der Vaskulitis innerhalb der nächsten 3–6 Monate. Patienten in Remission mit persistierend oder intermittierend erhöhtem ANCA-Titer scheinen ein erhöhtes Rückfallrisiko zu haben /12, 13/.

Siehe auch:

• Tab. 25.8-5 – Häufigkeit (%) von anti-Proteinase 3-Ak und anti-Myeloperoxidase-Ak
• Tab. 25.8-6 – Interpretation von ANCA anhand des IIF-Musters und von Immunoassays.

25.8.2.6 Hinweise und Störungen

Neben den typischen Konstellationen der Vaskulitismassoziierten ANCA gibt es häufig Befunde von p-ANCA und auch von atypischen c-ANCA, die besser insgesamt als a-ANCA bezeichnet werden sollten, da sie nicht mit Vaskulitiden assoziiert sind.

A-ANCA treten häufig auf (bis zu 80 %) bei Patienten, die unter einer Colitis ulcerosa, einer primär sklerosierenden Cholangitis oder einer autoimmunen Hepatitis leiden, seltener auch beim M. Crohn, bei der rheumatoiden Arthritis, chronisch entzündlichen Erkrankungen und bei Kollagenosen (Lupus erythematodes) /14/. Hier sind eine Reihe weiterer Autoantigene beschrieben worden. Dazu gehören das Bactericidal permeability increasing protein, das im IFT auf Äthanol-fixierten Granulozyten häufig zu einem zytoplasmatischen Färbemuster führt, die neutrophile Elastase, das Azurozidin und Cathepsin-G. Daten zu spezifischen Autoantigenen der a-ANCA bei autoimmuner Hepatitis, PSC und Colitis ulcerosa in Assoziation zum DNA-assoziierten Lactoferrin /15/, zum humanen β-Tubulin Isotyp 5 und dem mikrobiellen Protein FtsZ /16/ sind publiziert.

Eine Aussage zu p- und a-ANCA mittels IFT bei gleichzeitig vorhanden ANA ist auf Grund der Fluoreszenzüberlagerung meist nicht möglich. Hier sollte der Immunoassay in jedem Fall ergänzend eingesetzt werden.

Immunoassays

Anti-PR3 Ak bilden zu über 90 % ein c-ANCA Muster im IFT, können aber auch als p-ANCA in Erscheinung treten, im Gegensatz dazu zeigen anti-MPO Ak zu über 90 % ein perinukleäres Muster (p-ANCA), können aber auch ein c-ANCA Muster ausbilden. Die kommerziellen Tests zur ANCA-Diagnostik können von guter diagnostischer Zuverlässigkeit sein /6/.

Stabilität

1 Tag bei Raumtemperatur, 10 Tage bei 4–8 °C. Längere Aufbewahrung über Jahre im Polypropylen-Röhrchen bei – 20 °C.

25.8.3 Goodpasture Syndrom (GPS)

Das GPS stellt die Klinik eines Komplexes von Symptomen dar, der eine rapid progressive Glomerulonephritis in Kombination mit einer fortschreitenden Lungenerkrankung umfasst /17/. Die Lungenerkrankung kann über längere Zeit (Monate) mit relativ milder Symptomatik (leichte Atemnot) bestehen, sich aber innerhalb kurzer Zeit zu Einblutungen in die Lungen (Hämorrhagien) mit blutigem Auswurf (Hämoptysen) steigern. Hämorrhagien werden insbesondere bei Rauchern beobachtet. Das GPS ist eine Dysfunktion von Niere und Lunge als Folge von Autoantikörpern gegen die Basalmembran der Alveolen /18/. Unbehandelt verläuft die Erkrankung immer tödlich und auch unter Immunsuppression und Plasmapherese müssen sich die meisten Patienten einer chronischen Hämodialyse unterwerfen. Die Inzidenz der GPS beträgt 1–5 Erkrankungen pro 1 Mio. Einwohner und Jahr und weist zwei Altersgipfel (18–30 Jahre und 50–65 Jahre) auf. Der Altersmedian beträgt 59 J. und der Anteil der Patientinnen 44 %.

25.8.3.1 Labordiagnostik

Creatinin und Kalium erhöht, Blutgaswerte (PO₂ ↓, PCO₂ ↑, pH ↓). Bei statt gefundener Lungenhämorrhagie können Siderophagen in der bronchoalveolären Lavage nachgewiesen werden.

Es besteht eine HLA-Assoziation, eine HLA-Typisierung ist jedoch nur in Ausnahmefällen diagnostisch relevant. HLA DRB1*1501 liegt bei Patienten mit einem GPS, fünfmal häufiger vor, als in der Normalbevölkerung und auch HLA DRB1*03 von HLA DRB1*04 werden öfter gefunden. Die Allele HLA DRB1*01 von HLA DRB1*07 werden dagegen seltener nachgewiesen und scheinen somit einen gewissen Schutz vor der Ausbildung eines GPS zu verleihen.

25.8.3.2 Antiglomeruläre Basalmembran Antikörper

Antikörper gegen glomeruläre Basalmembran (anti-GBM Ak) werden im IFT und Immunoassay nachgewiesen. Der Nachweis von anti-GBM Ak im IFT geschieht auf Kryostatschnitten der Niere von Primaten. Auf Grund der dort häufig vorhandenen Ablagerung von IgG findet sich die für anti-GBM Ak typische lineare Fluoreszenz bereits in der Kontrolle mit Normalseren oder auch in der Kontrolle nur mit dem sekundären Antikörper, der ja gegen humanes IgG gerichtet ist, aber partiell auch gegen Primaten-IgG reagieren kann /19/.

Auf Grund der teilweise perakuten Verschlechterung der klinischen Situation sollten positive Erstbefunde stets telefonisch an den behandelnden Arzt kommuniziert werden. Initial hohe Antikörpertiter sollen mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einhergehen, dauerhaft auf die Hämodialyse angewiesen zu bleiben. Bei knapp der Hälfte aller Goodpasture Patienten werden ANCA, zumeist gegen die Myeloperoxidase gerichtete p-ANCA, nachgewiesen .

25.8.4 Pathophysiologie

ANCA-assoziierte Vaskulitis

Die Pathogenese ANCA assoziierter Vaskulitiden ist unbekannt. Aus klinischen Beobachtungen und experimentellen Daten lässt sich aber ein Modell ableiten, dass die Befunde zu ANCA assoziierten Vaskulitiden zusammenfasst. Die meisten Daten liegen dabei für die Granulomatose mit Polyangiitis vor.

Weitestgehend akzeptiert ist, dass neutrophile Granulozyten zunächst durch Zytokine aktiviert werden und an endotheliale Zellen adhärieren. Im Plasma befindliche ANCA binden an PR3 in der Zellmembran und aktivieren die neutrophilen Granulozyten zur weiteren Translokation von PR3 aus den azurophilen Granula in die Zellmembran. Die fortlaufende Bindung von ANCA an membranständige PR3 führt zur weiteren Aktivierung der Neutrophilen bis schließlich der Respiratory burst und die Freisetzung proteolytischer Enzyme erfolgt, wodurch das Endothel geschädigt wird.

Der Anteil der Neutrophilen, die PR3 in der Zellmembran aufweisen (mPR3) ist individuell unterschiedlich und wahrscheinlich genetisch determiniert. Durch die Aktivierungs-bedingte Translokation granulärer PR3 in die Zellmembran wird dieser Anteil nicht erhöht, da sich nur die Menge an membranaler PR3 in den mPR3 positiven Granulozyten erhöht, nicht aber der Anteil mPR3 positiver Granulozyten. Die Translokation bedarf einer bestimmten HLA-Ausstattung sowie des Glykoproteins NB1 (CD177) /20, 21/. Bei Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis (GMP) ist der Anteil an mPR3 positiven Zellen an der Gesamtpopulation der Neutrophilen höher als der gesunden Bevölkerung.

Obwohl neutrophile Granulozyten die Gefäßentzündung verursachen, wurden Fälle beschrieben, in denen ANCA im Zusammenhang mit einer Neutropenie auftraten. Da bei Vorliegen einer Neutropenie der Mediator der Entzündung in seinem Ausmaß beschränkt ist, sollte die resultierende Vaskulitis nur wenig ausgeprägt sein. In Übereinstimmung mit dieser Überlegung beschränkten sich vaskulitische Bereiche, sofern sie überhaupt auftraten, auf Hautbereiche. Ursachen ANCA getriggerter Vaskulitiden bei Vorliegen einer Neutropenie waren die Einnahme von Medikamenten (Propylthiouracil, Methimazol, Minocyclin), der Missbrauch von Kokain oder das Vorliegen anderer autoimmuner Erkrankungen (Felty Syndrom, autoimmune Hepatitis, Sjögren Syndrom) /22/.

Bei der Frage, wodurch das initiale Priming der Neutrophilen verursacht wird, rücken Infektionen in den Mittelpunkt. So ist bei Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis (GPM) der Anteil der Personen mit nasal besiedeltem S. aureus höher als in der gesunden Bevölkerung. Zudem scheint die Besiedelung mit S. aureus auch häufigere Krankheitsschübe zu verursachen /23/. Auf Grund von Studien /24/ wird angenommen, dass zuerst eine Infektion erfolgt, in deren Folge Antikörper gegen die Mikroben gebildet werden. Gegen die Antigen bindenden Bereiche dieser Antikörper werden aus unbekannten Gründen wiederum Antikörper (idiotypische Antikörper) gebildet, die schließlich mit der PR3 kreuz reagieren, so dass in letzter Konsequenz die Ausbildung von PR3-ANCA auf einer Infektion beruht. Allerdings wiesen PR3-ANCA positive Patienten gegenüber gesunden Personen, aber auch gegenüber MPO-ANCA positiven Patienten eine verminderte, statt der erwarteten erhöhten Aktivität gegen komplementäre PR3 auf, was das Verständnis der Pathogenese nicht gerade erleichtert /25/.

Einen Hinweis darauf, dass Infektionen gramnegativer Bakterien in die Pathogenese involviert sein könnten, liefert die Beobachtung, dass Patienten sowohl mit florider PR3- als auch florider MPO-ANCA Vaskulitis Antikörper gegen das bakterielle Adhäsin FimH aufweisen. Patienten in Remission dagegen haben keine FimH-Antikörper. FimH wiederum ist in Teilen weitgehend identisch mit LAMP-2, das sich sowohl auf Neutrophilen, als auch auf Endothelzellen befindet. In neutrophilen Granulozyten wird es wie PR3 und MPO in den azurophilen Granula angetroffen, wird von dort aber auch zur Zellmembran und wieder zurück transportiert. Über die Bindung an Membran ständiges LAMP-2 können die Antikörper unter Umgehung der Neutrophilen direkte Zytotoxizität entfalten. Ein Zusammenhang von Antikörpern gegen LAMP-2 konnte nicht nur für Patienten mit florider Vaskulitis hergestellt werden, auch in Tierversuchen verursachte die Injektion von anti-LAMP-2 die Ausbildung einer pauci-immunen Vaskulitis /26/.

Eine Zusammenfassung der Pathogenese zeigt Abb. 25.8-1 – Pathogenese ANCA-assoziierter Vaskulitiden. Eine der ersten genetischen Assoziationen der GMP war der Befund, dass das PI*Z Allel des α₁-Antitrypsins bei Patienten häufiger vorkommt als in der Normalbevölkerung. α₁-Antitrypsin ist der physiologische Inhibitor der PR 3. Homozygote Träger des PI*Z Defektallels haben im Kindesalter zu ca. 25 % eine Leberzirrhose und bilden im Erwachsenenalter praktisch immer ein Lungenemphysem aus. Heterozygote Träger dieses Defektallels sind bei Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) überrepräsentiert. Allerdings ist es unwahrscheinlich, dass die Expression dieses Allels selbst einen Risikofaktor darstellt, da die Trägerfrequenz unter GPA Patienten mit 5 % zwar 100 fach größer ist als in der Normalbevölkerung, aber immerhin 95 % aller Patienten dieses Allel nicht aufweisen. Aus diesem Grund ist es möglich, dass nicht das α₁-Antitrypsin selbst, sondern ein unbekanntes Protein, dessen Gen sich in der Nähe des PI*Z Gens befindet, an der Pathogenese beteiligt ist. Hierfür würde sprechen, dass bei GMP Patienten in dem Serpin Gencluster, in dem sich das Gen α₁-Antitrypsin befindet, ein Kopplungsungleichgewicht gegenüber der Normalbevölkerung vorliegt /27/. Allerdings erbrachte die Suche im Serpin-Gencluster bislang keinen Hinweis auf das beteiligte Protein /28/. Neben dem PI*Z Allel soll auch das S Allel an der Ausbildung einer GMP beteiligt sein /29/.

Goodpasture-Syndrom (GPS)

Bestimmte Personen der MHC-Klasse-II können die Ausbildung eines GPS begünstigen bzw. verringern. Die Basis der Erkrankung stellt ein IgG-Autoantikörper dar, der sowohl die glomeruläre, als auch die alveoläre Basalmembran attackiert. Die Basalmembran besteht im Wesentlichen aus Typ IV-Kollagen (Abb. 25.8-2 – Basalmembranen bestehen aus Kollagen IV), dass sich aus einem helikal um einander gewundenen Kollagenanteil und einem Nicht-Kollagenanteil (NCl) zusammen setzt. Der NCl besteht wiederum aus einem Hexamer von Untereinheiten. Jeweils eine α3-NCl-, α4-NCl- und α5-NCl-Untereinheit bilden eine α345-NCl Domäne und zwei dieser Domänen bilden zusammen ein NCl-Hexamer.

Jede α345-NCl Domäne weist eine Sulfiminbrücke auf, die zur Vernetzung der jeweiligen Domäne führt. Der GPS-Autoantikörper bindet an die α3-NCl, in fortgeschrittenen Stadien werden z.T. auch Antikörper gegen die α5-NCl Untereinheit gebildet. Befindet sich die α3-NCl Untereinheit im Hexamer, kann sie vom GPS-Autoantikörper nicht gebunden werden. Im nicht vernetzten Hexamer ist der Autoantikörper in der Lage, zuerst die Dissoziation der Untereinheiten hervorzurufen und dann an die α3-NCl-Untereinheit zu binden. Sind die Sulfiminbrücken hingegen ausgebildet, kann die Dissoziation nicht induziert werden und die Antikörperbindung bleibt aus /30/. Aus Tierexperimenten gibt es Hinweise, dass auch das zelluläre Immunsystem in die Pathogenese des GPS involviert ist und therapeutische Angriffspunkte bietet /31/.

Fast die Hälfte aller Patienten mit GPS weisen MPO-ANCA auf, davon ein Teil eine Lungenbeteiligung. Da einige Autoren bei Beteiligung des Respirationstrakts das Vorliegen einer mikroskopischen Polyangiitis ausschließen, sollte die Ausbildung der MPO-ANCA bei diesen Patienten eher ein sekundäres Phänomen im Rahmen des GPS-Syndroms darstellen.

Die ANCA-assoziierte Vaskulitis wird mit Prednison oder dem C5a Inhibitor Avacopan behandelt /32/.

Literatur

1. Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA, Michel BA, Hunder GG, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener’s granulomatosis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1101–7.

2. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 1994; 37: 187–92.

3. Gross WL, Reinhold-Keller E. [ANCA-associated vasculitis (Wegener’s granulomatosis, Churg-Strauss syndrome, microscopic polyangiitis). 1. Systemic aspects, pathogenesis and clinical aspects]. Z Rheumatol 1995; 54: 279–90.

4. De Remee RA, McDonald TJ, Harrison EG, Jr., Coles DT. Wegener’s granulomatosis. Anatomic correlates, a proposed classification. Mayo Clin Proc 1976; 51: 777–81.

5. Jennette JC. Nomenclature and classification of vasculitis: lessons learned from granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s granulomatosis). Clin Exp Immunol 2011; 164 Suppl 1: 7–10.

6 Bussuyt X, Tervaert JWC, Arimura Y, Blockmans D, Suarez LFF, Guillevin L, et al. Revised 2017 international consensus on testing of ANCA in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis. Nature Reviews Rheumatology 2017; 13: 683–92.

7. Savige J, Gillis D, Benson E, Davies D, Esnault V, et al. International Consensus Statement on Testing and Reporting of Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies (ANCA). Am J Clin Pathol 1999; 111: 507–13.

8. Savige J, Dimech W, Fritzler M, Goeken J, Hagen EC, et al. Addendum to the International Consensus Statement on testing and reporting of antineutrophil cytoplasmic antibodies. Quality control guidelines, comments, and recommendations for testing in other autoimmune diseases. Am J Clin Pathol 2003; 120: 312–8.

9. Terjung B, Worman HJ, Herzog V, Sauerbruch T, Spengler U. Differentiation of antineutrophil nuclear antibodies in inflammatory bowel and autoimmune liver diseases from antineutrophil cytoplasmic antibodies (p-ANCA) using immunofluorescence microscopy. Clin Exp Immunol 2001; 126: 37–46.

10. Schulte-Pelkum J, Radice A, Norman GL, Hoyos ML, Lakos G, Buchner C, Musset L, et al. Novel clinical and diagnostic aspects of antineutrophil cytoplasmic antibodies. J Immunol Res 2014. doi: 10.1155/2014/185416.

11. Jayne DR, Gaskin G, Pusey CD, Lockwood CM. ANCA and predicting relapse in systemic vasculitis. QJM 1995; 88: 127–33.

12. Boomsma MM, Stegeman CA, van der Leij MJ, Oost W, Hermans J, et al. Prediction of relapses in Wegener’s granulomatosis by measurement of antineutrophil cytoplasmic antibody levels: a prospective study. Arthritis Rheum 2000; 43: 2025–33.

13. Stegeman CA, Tervaert JW, Sluiter WJ, Manson WL, de Jong PE, et al. Association of chronic nasal carriage of Staphylococcus aureus and higher relapse rates in Wegener granulomatosis. Ann Intern Med 1994; 120: 12–7.

14. Wieslander J. How are antineutrophil cytoplasmic autoantibodies detected? Am J Kidney Dis 1991; 18: 154–8.

15. Teegen B, Niemann S, Probst C, Schlumberger W, Stöcker W, et al. DNA-bound lactoferrin is the major target for antineutrophil perinuclear cytoplasmic antibodies in ulcerative colitis. Ann N Y Acad Sci 2009; 1173: 161–5.

16. Terjung B, Sohne J, Lechtenberg B, Gottwein J, Muennich M, et al. p-ANCAs in autoimmune liver disorders recognise human beta-tubulin isotype 5 and cross-react with microbial protein FtsZ. Gut 2010; 59: 808–16.

17. Greco A, Rizzo ML, De virgilio A, Gallo A, Fusconi M, Pagliuca G, et al. Goodpasture`s syndrome: a clinical update. Autoimmun Rev 2015; 14: 246–53.

18. Pedchenko V, Bondar O, Fogo AB, Vanacore R, Voziyan P, et al. Molecular architecture of the Goodpasture autoantigen in anti-GBM nephritis. N Engl J Med 2010; 363: 343–54.

19. McAdoo SP, Pusey CD. Anti-glomerular basement membrane disease. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12: 1162–72.

20. Hagen EC, Daha MR, Hermans J, Andrassy K, Csernok E, Gaskin G, et al. Diagnostic value of standardized assays for anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in idiopathic systemic vasculitis. Kideney Int 1998; 53: 743–53.

21. von Vietinghoff S, Tunnemann G, Eulenberg C, Wellner M, Cristina Cardoso M, et al. NB1 mediates surface expression of the ANCA antigen proteinase 3 on human neutrophils. Blood 2007; 109: 4487–93.

22. Grayson PC, Sloan JM, Niles JL, Monach PA, Merkel PA. Antineutrophil Cytoplasmic antibodies, autoimmune neutropenia, and vasculitis. Semin Arthritis Rheum 2011; 41: 424–33.

23. Zycinska K, Wardyn KA, Zielonka TM, Demkow U, Traburzynski MS. Chronic crusting, nasal carriage of staphylococcus aureus and relapse rate in pulmonary Wegener’s granulomatosis. J Physiol Pharmacol 2008; 59 Suppl 6: 825–31.

24. Pendergraft WF, 3rd, Preston GA, Shah RR, Tropsha A, Carter CW, Jr., et al. Autoimmunity is triggered by cPR-3(105–201), a protein complementary to human autoantigen proteinase-3. Nature Med 2004; 10: 72–9.

25. Tadema H, Kallenberg CG, Stegeman CA, Heeringa P. Reactivity against complementary proteinase-3 is not increased in patients with PR3-ANCA-associated vasculitis. PLoS One 2011; 6: e17972.

26. Kain R, Exner M, Brandes R, Ziebermayr R, Cunningham D, et al. Molecular mimicry in pauci-immune focal necrotizing glomerulonephritis. Nature Med 2008; 14: 1088–96.

27. Borgmann S, Endisch G, Urban S, Sitter T, Fricke H. A linkage disequilibrium between genes at the serine protease inhibitor gene cluster on chromosome 14q32.1 is associated with Wegener’s granulomatosis. Clin Immunol 2001; 98: 244–8.

28. Borgmann S, Haubitz M, Schwab SG. Lack of association of alpha-1 antichymotrypsin gene polymorphism with PR3-ANCA and MPO-ANCA associated vasculitis. Autoimmunity 2002; 35: 435–9.

29. Mahr AD, Edberg JC, Stone JH, Hoffman GS, St Clair EW, et al. Alpha-antitrypsin deficiency-related alleles Z and S and the risk of Wegener’s granulomatosis. Arthritis Rheum 2010; 62: 3760–7.

30. Vanacore R, Pedchenko V, Bhave G, Hudson BG. Sulphilimine cross-links in Goodpasture’s disease. Clin Exp Immunol 2011; 164 Suppl 1: 4–6.

31. Reynolds J. Strain differences and the genetic basis of experimental autoimmune anti-glomerular basement membrane glomerulonephritis. Int J Exp Pathol 2011; 92: 211–7.

32. Jayne DRW, Merkel PA, Schall TJ, Bekker P for the ADVOCATE study group. Avacopan for the treatment of ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2021; 384 (7): 599–609.

25.9 Autoantikörper bei Diabetes Typ 1

Lothar Thomas

Der Diabetes Typ 1 (autoimmuner Diabetes) ist eine chronisch progressive Erkrankung, die durch eine Zerstörung der Insulin bildenden β-Zellen des Pankreas charakterisiert ist. Der autoimmune Diabetes ist eine T-Zell vermittelte Erkrankung. Diese führt zu oder resultiert aus einer Fehlfunktion des Immunsystems mit dem zunehmenden Verlust der Toleranz zu Antigenen der β-Zellen und mit einer lymphozytären Infiltration der Inselzellen. Daraus resultiert ein Mangel an Insulin mit den Folgen einer verminderten Glucosetoleranz und einer Hyperglykämie. Die Bestimmung von Antikörpern im Serum gegen Proteine der β-Zellen ist das diagnostische Vorgehen in der Prodromalphase des Diabetes Typ 1, denn der Nachweis von Autoantikörpern kann dem manifesten Diabetes Typ 1 für Jahre vorausgehen /1, 2/. Somit wird wertvolle Zeit für therapeutische Maßnahmen gewonnen.

25.9.1 Indikation

Vorhersage des Diabetes Typ 1 /3, 4/:

• Prodromalphase des Diabetes Typ 1.
• Akuter Beginn eines ketoazidotischen Diabetes bei Kindern oder übergewichtigen Erwachsenen.
• Auftreten eines nicht ketotischen Diabetes bei schlanken Patienten.
• Screening von Verwandten ersten Grades eines Patienten mit Diabetes Typ 1.

25.9.2 Bestimmungsmethode

Der erste Beweis für eine Autoimmunität gegen Inselzellen erfolgte mit dem klassischen Inselzell Autoantikörper (ICA) Immunfluoreszenz Test /5/.

Inselzell Autoantikörper (ICA) Immmunfluoreszenz Test

Der Nachweis der ICA erfolgt auf nicht fixierten Gefrierschnitten von humanem Pankreas von Spendern mit der Blutgruppe 0. Nach Inkubation mit dem Patientenserum und einem Waschschritt werden die Schnitte mit einem Fluoresceinisothiocyanat-markierten, gegen den Fc-Teil von humanem IgG gerichteten Sekundärantikörper inkubiert und unter dem Fluoreszenzmikroskop beurteilt. Typischerweise färben die ICA das Zytoplasma aller Inselzellen. Zur Bestimmung des Titers der Antikörper wird eine geometrische Verdünnung des Serums in PBS-Puffer durchgeführt. Zur Vergleichbarkeit der Ergebnisse wird der Titer durch Vergleich mit einer Standardkurve in Juvenile Diabetes Foundation (JDF) Units umgerechnet. Die Standardkurve wird für jedes Pankreas mittels eines international verfügbaren Referenzserums erstellt.

Bestimmung von Autoantikörper gegen Inselzell-Antigene

Die wesentlichen Autoantikörper zur Diagnostik des Diabetes Typ 1 richten sich gegen folgende Antigene:

• Insulin; assoziierte Antikörper sind die IAA.
• Die 65 KDa Isoform der Glutamatdecarboxylase; assoziierte Antikörper sind die GADA.
• Insulinom-2 Antigen; assoziierte Antikörper sind die IA-2A.
• Zink Transporter-8 Protein, assoziierte Antikörper sind die anti-ZnT8.

Der Nachweis von GADA, IA-2A und IAA und anti-ZnT8 erfolgt mit rekombinantem Antigen. Für RIAs werden [³⁵S]-Methionin-markiertes, durch in vitro-Transkription/Translation produziertes GAD65 oder IA-2 bzw. biochemisch isoliertes ¹²⁵J-markiertes GAD65, IA-2 oder Insulin verwendet. Im Enzymimmunoassay erfolgt die Bindung der Autoantikörper an Festphasen gebundenes Inselzellantigen oder Insulin. Alternativ erfolgt die Reaktion der Autoantikörper in der Flüssigphase an biotinyliertes GAD65 oder IA-2 mit anschließender Bindung an mit Streptavidin beschichtete Mikrotiterplatten. In den meisten Assays werden zur Kontrolle positive und negative Standardseren mitgeführt. Im Rahmen von internationalen Workshops (Diabetes Antibody Standardization Program) wurden Referenzseren für die Bestimmung von GAD65A und IA-2A etabliert, um die Quantifizierung der Antikörpertiter bei Verwendung verschiedener Assays zu standardisieren /6/. Zum Nachweis von anti-ZnT8 wurde ein optimierter Radioimmunoassay entwickelt /7/.

Siehe Tab. 25.9-1 – Relevante Autoantikörper zur Diagnostik des Diabetes Typ 1.

25.9.3 Untersuchungsmaterial

Serum: 1 ml

25.9.4 Referenzbereich

Siehe Tab. 25.9-2 – Grenzwerte eines positiven Ergebnisses.

25.9.5 Bewertung

Dem Typ 1 Diabetes (T1D) gehen gewöhnlich klinische Prodromi in Form der ICA und biochemischer Antikörper IAA, GAD65A, IA-2A und anti-ZNT8A voraus. Gemeinsam empfehlen die American Diabetes Association und die European Association For Study of Diabetes einen Autoantikörperstatus (GADA, IA-2A und ZNT8A) bei einem neu entdeckten Diabetes durchzuführen. In einer Studie /24/ mit 722 Teilnehmern, die klinisch als Typ 1 Diabetes klassifiziert wurden, war ein Anteil von 24,8 % Autoantikörper-negativ. Empfohlen wird folgendes: Wenn bei Jugendlichen klinisch ein Diabetes Typ 1 mit negativen Autoantikörpern diagnostiziert wird, sollte ein anderer Typ des Diabetes in Betracht gezogen werden. Durch die regelmäßige Bestimmung von Autoantikörpern bei Verdacht Diabetes Typ 1, kann erfolgreich Insulin gespart werden.

25.9.5.1 Autoantikörper in der Diagnostik des Diabetes Typ 1 (T1D)

Autoantikörper sind die wichtigsten Marker zur Erfassung von Personen mit erhöhtem Diabetesrisiko schon zu einem Zeitpunkt, an dem alle zur Verfügung stehenden metabolischen Tests noch normal sind. Zur Vorhersage eines T1D ist keiner der Autoantikörper allein sensitiv genug, denn auch Gesunde können Autoantikörper positiv sein. Die kombinierte Bestimmung von anti-ZnT8, IAA, GADA und IA2A erhöht die diagnostische Sensitivität auf 96 % bei einer Reduktion der Anzahl negativer Befunde um 26 % bei Personen im Alter von 2–40 Jahren /8/.

Siehe:

• Tab. 25.9-3 – Sensitivität und Spezifität von Autoantikörpern gegen Inselzellen zur Diagnose des T1D
• Tab. 25.9-4 – Autoantikörper-Prävalenz bei gesunden Kindern mit und ohne familiäre Belastung.

25.9.5.2 Serokonversion und Risiko zur Progression eines T1D

Daten von drei prospektiven Studien aus den USA (Diabetes Autoimmunity Study in the Young; DAISY), Finnland (T1D Prediction and Prevention; DIPP) und Deutschland (BABYDIAB und BABYDIET) wurden kombiniert /9/. Zielsetzung war die Ermittlung der Progressionsrate zum T1D von Kindern mit hohem Risiko (HLA-DR/DQ-Genotyp und zwei oder mehr Verwandten ersten Grades mit T1D). Es wurden 13.377 Kinder über etwa 15 Jahre alle 1–3 Jahre kontrolliert.

Die Ergebnisse sind dargestellt in Tab. 25.9-5 – Aussage der Ergebnisse von DAISY,DIPP, BABABYDIAB und BABYDIET.

Etwa 85 % der Patienten mit neu diagnostiziertem T1D haben keine Verwandten ersten Grades mit T1D und etwa 20 % dieser Patienten haben nur einen Autoantikörper gegen Inselzellen. Einen Autoantikörper gegen GAD65, Insulin, IA-2 oder ZnT8 haben aber auch 1–2 % gesunder Personen mit niedrigem Risiko der Progression zum T1D. Auf Grund der niedrigen Prävalenz des T1D (0,3 %) in der Bevölkerung ist der positive prädiktive Wert für die Progression zum T1D bei Personen mit nur einem Autoantikörper sehr gering /6/. Voraussetzung für Vorhersage einer Progression zum T1D bei Kindern ist ein genetisches Risiko und die Präsenz mehrerer Autoantikörpern /9/. Das zeigen auch die Resultate des Diabetes Prevention Trial 1 (Tab. 25.9-6 – Positiver prädiktiver Wert für die Progression zum T1D in Abhängigkeit von der Anzahl der Autoantikörper) /10/. Höhere Titer von ICA und höhere Konzentrationen von GADA haben eine größere Prädiktivität für den T1D als niedrige.

Ein Teil der Patienten mit frisch diagnostiziertem T1D hat keine Autoantikörper. So waren in einer Studie /11/ 5,8 % der Patienten negativ für GAD65A, IA-2A und IAA, aber 72 % positiv für zwei und mehr Autoantikörper. Wurde zu diesem Panel ZnT8A hinzugefügt, betrug die negative Rate nur 1,8 % und die positive Rate verbesserte sich auf 82 % /12/.

Zum Screening der Verwandten von Diabetikern des Typ 1 werden nach der Type-1 Diabetes Trial Net Natural History Study /13/ die Bestimmung von GAD65A und IA-2A empfohlen, da beide Tests leicht automatisierbar sind. Ist ein Test positiv werden zusätzlich ICA und IAA bestimmt.

Autoantikörper können schon früh im Kindesalter auftreten. In der BABYDIAB-Studie /14/ waren im Alter von 2 Jahren 11 % der Kinder diabetischer Eltern positiv für einen Autoantikörper und 3,5 % hatten bereits mehrere. Etwa 50 % der Kinder erkranken in den ersten 5 und mehr als 75 % in den ersten 10 Lebensjahren /14, 15/.

Um ein erhöhtes Diabetesrisiko frühzeitig zu erfassen, ist es sinnvoll, schon im Alter von 2–3 Jahren ICA, GADA und IAA zu bestimmen. Beim Nachweis von nur einem Autoantikörper sollten Kontrollen in jährlichen Abständen erfolgen, um eine Serokonversion zu mehreren Autoantikörpern zu erfassen. Ein zweites Screening (IA-2A und GAD65A), erfolgt im Alter von etwa 10 J. In Antikörper positiven Fällen kann durch die HLA-Typisierung und einen Glucosetoleranz-Test der positive prädiktive Wert weiter gesteigert werden.

25.9.5.3 Autoantikörper in der Differentialdagnostik des Diabetes

Autoantikörper gegen Inselzellen haben eine Bedeutung in der Abgrenzung des Latent autoimmune diabetes in adults (LADA) vom T2D (Abb. 25.9-1 – Differenzierung des Diabetes mellitus bei Präsenz von Autoantikörpern).

Klinisch verhält sich der LADA wie ein T2D mit einem Beginn im Erwachsenenalter und keiner Abhängigkeit von Insulin, labordiagnostisch aber wie ein T1D auf Grund des Nachweises von Autoantikörpern gegen Inselzellen. Charakteristisch für den LADA sind positive GAD65A und/oder ICA /16/. Die Präsenz dieser Antikörper weist auf einen Insulinmangel und/oder eine Insulinbedüftigkeit hin. Siehe auch Beitrag 3.1.5.3 – Latent Autoimmune Diabetes in Adults.

25.9.6 Hinweise und Störungen

ICA

Pankreasgewebe verschiedener Spender können in ihrer Nachweisempfindlichkeit und Spezifität für ICA deutlich variieren.

GAD65A

Die verfügbaren ELISA zur Bestimmung von GAD65A und IA2A besitzen eine geringere Sensitivität im Vergleich zu den RIA, so dass mit falsch negativen Ergebnissen zu rechnen ist /17/. Der VK der Impräzision dieser Tests liegt bei 5 % /3/.

IAA

Durch eine hohe Konzentration von Insulin im Blut des Patienten kann im Immunoassay die Kompetition zwischen unmarkiertem und markiertem Insulin beeinträchtigt werden, so dass weniger markiertes Insulin an die Antikörper bindet. Es wird eine zu niedrige Konzentration von IAA gemessen. Für die IAA-Bestimmung sollte deshalb die Blutabnahme nüchtern erfolgen. Der VK der Impräzision der IAA-Tests liegt bei 20–25 % /3/.

Grenzwerte

Beim ICA wird ein Ergebnis als positiv definiert, wenn eine minimale Fluoreszenz bei einer Probenverdünnung mit dem Titer 2 erfolgt. Bei den Antikörpertests werden Werte höher als die 99. Perzentile Gesunder als positiv bewertet /3/.

25.9.7 Physiologie

Nach der Synthese durchläuft Insulin den sekretorischen Weg /8/:

• Nach Passage des endoplasmatischen Retikulums und des Golgi-Apparates wird Insulin in sekretorischen Granula gesammelt, zur weiteren Prozessierung für die Speicherung und die Freisetzung als Antwort auf einen adäquaten Stimulus.
• IA2 ist in der Zellmembran der sekretorischen Vesikel gelegen und spielt eine wichtige Rolle für die Sekretion von Insulin. IA2 ist ein Mitglied der konservierten Proteine der Tyrosinphosphatasen, ist aber katalytisch inaktiv.
• ZNT8 funktioniert als Kanal für Zink in den sekretorischen Granula und ist dort ein Mittel für die Bildung von Insulinhexameren zur Kristallisation.
• GAD 65 ist ein Membranprotein der Mikrovesikel der β-Zellen und katalysiert die Synthese von gamma Aminobuttersäure.

Siehe weiterführend auch Beitrag 3.7.8 –Pathophysiologie von Insulin.

Literatur

1. Eisenbarth GS. Type 1 diabetes mellitus. A chronic autoimmune disease. N Engl J Med 1986; 314: 1360–8.

2. Pihoker C, Gilliam I, Hsmpe C, Lenmark A. Autoantibodies in diabetes. Diabetes 2005; 54: S52–61.

3. Winter WE, Schatz DA. Autoimmune markers in diabetes. Clin Chem 2011; 57: 168–75.

4. Calderon B, Sacks DB. Islet autoantibodies and type 1 diabetes: does the evidence support screening? Clin Chem 2014; 60: 438–40.

5. Bottazzo GF, Florin-Christensen A, Doniach D. Islet -cell antibodies in diabetes mellitus with autoimmune polyendocrine deficiencies. Lancet 1974; 2(7892): 1279–83.

6. Calderon B, Sacks DB. Islet autoantibodies and type 1 diabetes: does the evidence support screening? Clin Chem 2014; 60: 438–40.

7. Wenzlau JM, Juhl K, Yu L, Moua O, Sarkar S, Gottlieb P, et al. The cation efflux transporter ZnT8 (Slc30A8) is a major autoantigen in human type 1 diabetes. Proc Natl Acad Sci USA 2007; 104: 17040-5.

8. Wenzlau JM, Hutton JC. Novel diabetes autoantibodies and prediction of type 1 diabetes. Curr Diab Rep 2013; 13: 608–15

9. Ziegler AG, Rewers M, Simell O, Lempainen J, Steck A, Winkler C, et al. Seroconversion to multiple islet autoantibodies and risk of progression to diabetes in children. JAMA 2013; 309: 2473–9.

10. Orban T, Sosenko JM, Cuthbertson D, Krischer JP, Skyler JS, Jackson R, et al. Pancreatic islet antibodies as predictors of type 1 diabetes in the Diabetes Prevention Trial-Type 1. Diabetes Care 2009; 32: 2269–74.

11. Scherbaum WA, Mirakian R, Pujol-Borrell R, Dean BM, Bottazzo GF. Immunochemistry in the study and diagnosis of organ-specific autoimmune disease. In: Polak JM, van Noorden S, eds. Immunochemistry. Modern Methods and Applications. Bristol; Wright 1986: 456.

12. Wenzlau JM, Walter M, Gardner TJ, Frisch LM, Yu L, Eisenbarth GS, et al. Kinetics of the post-onset decline in zinc transporter 8 autoantibodies in type 1 diabetic human subjects. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 4712–9.

13. Mahon JL, Sosenko JM, Rafkin-Mervis L, Krause-Steinrauf H, Lachim JM, Thompson C, et al. The TrialNet Natural History study on the development of type 1 diabetes: objectives, design, and initial results. Pediatr Diabetes 2009; 10: 97–104.

14. Hummel M, Bonifacio E, Schmid S, Walter M, Knopff A, Ziegler AG. Brief communication: early appearance of islet autoantibodies predicts childhood type 1 diabetes in offspring of diabetic parents. Ann Intern Med 2004; 140: 882–6.

15. Kimpimaki T, Kulmala P, Savola K, et al. Disease-associated autoantibodies as surrogate markers of type 1 diabetes in young children at increased genetic risk. Childhood Diabetes in Finland Study Group. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 1126–32.

16. Leslie RD, Kolb H, Schloot NC, Buzzetti R, Mauricio D, De Leiva A, et al. Diabetes classification: gray zones, sound and smoke: action LADA 1. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24: 511–9.

17. Herold KC, Vignali DA, Cook A, Bluestone JA. Type 1 diabetes: translating mechanistic observations into effective clinical outcomes. Nat Rev Immunol 2013; 13: 243–56.

18. Grönholm J, Lenardo MJ. Novel diagnostic and therapeutic approaches for autoimmune diabetes–a prime time to treat insulitis as a disease. Clin Immunol 2015; 156: 109–18.

19. Seissler J, Scherbaum WA. Autoimmune diagnostics in diabetes mellitus. Clin Chem Lab Med 2006; 44: 133–7.

20. Chimienti F, Devergnas S, Pattou F, Schuit F, Garcia-Cuenca R, Vandewalle B, et al. In vivo expression and functional characterization of the zinc transporter ZnT8 in glucose-induced insulin secretion. J Cell Science 2006; 119: 4199–206.

21. Krischer JP, Lynch KF, Schatz DA, Ilonen J, Lenmark A, Hagopian WA, et al. The 6 year incidence of diabetes associated autoantibodies in genetically at-risk children: the Teddy study. Diabetologia 2015; 58: 980–7.

22. Bonifacio E, Beyerlein A, Hippich M, Winkler C, Vehik K, Weedon MN, et al. Genetic scores to stratify risk of developing multiple islet autoantibodies and type 1 diabetes: a prospective study in children. PLOS Medicine 2018; https://doi.org//10.1371/journal.pmed.1002548.

23. Incani M, Baroni MG, Cossu E. Testing for type 1 diabetes autoantibodies in gestational diabetes mellitus (GDM): is it clinically useful? BMC Endocrine Disorders 2019; 19: 44; https://doi.org/10.1186/s12902-019-0373-4.

24. Eason RJ, Thomas NJ, Hill AV, Knight BA, Carr A, Hattersley AT, et al. Routine islet autoantibody testig in clinically diagnosed adult-onset type 1 diabetes can help indentify misclassification and the possibility of successful insulin cessation. Diabetes Care 2022; 45: 2844–51.

25.10 Antikörper bei gastrointestinalen Erkrankungen

Wilma Höchtlen-Vollmar, Lothar Thomas, Rudolf Gruber

Autoimmune Erkrankungen betreffen etwa 9 % der Bevölkerung und treten bevorzugt beim weiblichen Geschlecht auf. Diagnostisch relevante Antikörper werden auch bei vielen gastrointestinalen Erkrankungen nachgewiesen (Tab. 25.10-1 – Diagnostisch relevante Antikörper bei gastrointestinalen Erkrankungen).

25.10.1 Chronisch atrophische Gastritis

Die chronisch atrophische Gastritis ist eine spezielle Form der chronischen Gastritis und charakterisiert durch /1/:

• Den Nachweis von Parietalzell- und/oder Intrinsic Faktor Antikörpern im Serum.
• Hypo- oder Achlorhydrie und reflektorische Hypergastrinämie.
• Eisenmangel, bei 20–40 % der Patienten.
• Vitamin B₁₂-Mangel und in Relation zur Zeitdauer des Mangels neurologische Störungen und eine makrozytäre, hyperchrome Anämie bei 15–20 % der Patienten.
• Karzinoidtumore oder Adenokarzinom des Magens bei bis zu 10 % der Patienten.
• Eine Assoziation mit autoimmunen Endokrinopathien wie Diabetes Typ 1, Hashimoto-Thyreoiditis, M. Basedow. Die Prävalenz dieser Endokrinopathien ist um das 3–5 fache erhöht.

Helicobacter pylori ist weltweit die wesentliche Ursache der chronischen Gastritis. Das Ausmaß der Inflammation und die Entwicklung der chronischen Gastritis kann in Abhängigkeit von Virulenzfaktoren, der Empfindlichkeit der jeweiligen Person und von Umweltbedingungen variieren /2/.

Die autoimmune Gastritis ist eine spezielle Form der chronischen Gastritis mit einer Inflammation und Atrophie der Schleimhaut von Corpus und Fundus des Magens, die zur perniziösen Anämie führen kann. Die Schleimhaut zeigt eine lymphozytäre Infiltration sowie den Verlust von Haupt- und Parietalzellen. Die autoimmune chronisch atrophische Gastritis ist durch die Präsenz von Autoantikörpern im Serum gegen die H⁺-K⁺-Adenosintriphosphatase (H⁺-K⁺-ATPase) der gastrischen H-Ionenpumpe der Parietalzellen gerichtet. Außerdem wird in den Parietalzellen der Intrinsic Faktor gebildet, der Vitamin B₁₂ bindet und so dessen Resorption im Ileum ermöglicht.

Siehe auch Beitrag 13.3 – Vitamin B12.

Die autoimmune chronische Gastritis ist eine häufige Erkrankung und bei bis zu 2 % der Bevölkerung nachweisbar /3/. Aufgrund der häufig asymptomatischen Natur der autoimmunen chronischen Gastritis wird die Prävalenz wahrscheinlich unterschätzt. Nach einer Studie /4/ die 9.684 Personen im Alter von 50–74 Jahren einschloss, hatten etwa 20 % der Teilnehmer Antikörper gegen Parietalzellen.

25.10.1.1 Parietalzell-Antikörper (PCA)

Die relativ großen Parietalzellen liegen in der Schleimhaut des Magens zwischen den Hauptzellen. Die Antigene der anti-Parietalzell Antikörper (APCA) sind in der H⁺-K⁺-ATPase gelegen. Es handelt sich um vier Untereinheiten (zwei alpha von 100 kDa und zwei beta von 60–90 kDa transmembrane Proteine) die in der Membran des intrazellulären sekretorischen Kanals der Parietalzelle gelegen sind. Die H⁺ -Pumpe bildet HCl, in dem sie zytoplasmatische H⁺ gegen extrazellulär befindliche K⁺ austauscht. Zielantigene der APCA sind eine stark glykosilierte β-Untereinheit und eine α-Untereinheit. Die Autoimmunreaktion wird vermittelt durch CD4⁺T Zellen mit einer Reaktivität gegen die H⁺ Pumpe. Die Aktivierung der CD4⁺T Zellreaktion erfolgt durch die APCA, was zu einer Zerstörung der Parietalzellen des Magens führt /5/.

25.10.1.1.1 Indikation

Screening auf autoimmune Gastritis.

Megaloblastäre Anämie.

Neurologische Störungen (Taubheit, Parästhesien, Schwäche, Ataxie).

25.10.1.1.2 Bestimmungsmethode

Indirekter Immunfluoreszenz Test (IFT)

Gefrierschnitte des Magens von Affen oder Ratten werden verwendet. APCA zeigen eine grobkörnige, retikuläre Fluoreszenz des Zytoplasmas der Parietalzellen, während anti-mitochondriale Antikörper (AMA) eine gleichmäßigere, feinere Färbung aufweisen. Eine exakte Differenzierung ist durch die Vorinkubation mit Glycin-Harnstoff Puffer möglich, wodurch die AMA Reaktivitäten abgeschwächt werden. Titer > 1 : 10 sind pathologisch. APCA gehören der IgG Klasse an.

Enzymimmunoassay

Semi- bzw. quantitativer Nachweis von APCA der IgG-Klasse unter Verwendung von hochgereinigter H⁺-K⁺-ATPase aus Magenschleimhaut von Primaten oder rekombinanter H⁺-K⁺-ATPase. Der ELISA hat eine höhere Nachweisempfindlichkeit als der IFT /3/.

25.10.1.1.3 Untersuchungsmaterial

Serum, Plasma 1 ml

25.10.1.1.4 Referenzbereich

Entscheidungswert: Angabe des Diagnostikaherstellers.

25.10.1.1.5 Bewertung

Die Prävalenz von APCA in der Bevölkerung in Deutschland beträgt 19,5 %. Die Prävalenz zeigt eine Assoziation mit der chronisch atrophischen Gastritis und die Assoziation nimmt mit dem Schweregrad der Erkrankung zu. Die Assoziation von APCA und chronisch atrophischer Gastritis ist stärker bei Patienten, die Helicobacter pylori negativ sind (Odds ratio 11,3) im Vergleich zu denjenigen, die positiv sind (Odds ratio 2,6) /4/. APCA werden bei bis zu 90 % der Patienten mit chronisch atrophischer Gastritis ohne oder mit perniziöser Anämie nachgewiesen. Auch bis zu 12 % der Gesunden ohne chronisch atrophische Gastritis oder perniziöse Anämie sind APCA positiv. Mit zunehmendem Lebensalter nimmt bei den Gesunden die Prävalenz von 2,5 % in der 3. Lebensdekade auf 12 % in der 8. Dekade zu. Auch werden bei jüngeren Patienten mit chronisch atrophischer Gastritis seltener APCA gefunden, während in einem höheren Anteil Antikörper gegen Intrinsic Faktor vorliegen.

Auch die Patienten mit extra gastrischen autoimmunen Erkrankungen haben eine erhöhte APCA Prävalenz. Beim Diabetes Typ 1 weisen 10–15 % der Kinder und 15–25 % der Erwachsenen APCA auf. Etwa 22 % der Patienten mit M. Basedow und 32–40 % derjenigen mit Hashimoto-Thyreoiditis sind APCA positiv. Auch bei 20–30 % der Verwandten von Patienten mit autoimmuner Gastritis werden APCA gefunden, was für eine genetische Disposition spricht.

APCA sind Prädiktoren für die Entwicklung einer autoimmunen Gastritis und einer Perniziosa. Bei Patienten mit autoimmuner Schilddrüsenerkrankung, die eine atrophische Gastritis entwickelten, wurde gezeigt, dass die Konzentrationen von APCA zunehmend anstiegen, bis sie nach Erreichen eines Plateaus mit zunehmender Zerstörung der Parietalzellen und Verschwinden des Zielantigens wieder abfielen /6/. In einer Studie /7/ wurde festgestellt, dass etwa ein Drittel der Patienten mit aphthöser Stomatitis APCA positiv sind, und dass dies ein Zeichen sein sollte für weitere Untersuchungen zur Diagnostik einer perniziösen Anämie, einer chronisch atrophischenr Gastritis, einer Hyper- oder Hypothyreose.

25.10.1.1.6 Hinweise und Störungen

Titer

Bei Patienten mit schwerer autoimmuner Gastritis kann der ACPA Titer niedrig sein oder abnehmen aufgrund einer starken Atrophie der Magenschleimhaut.

Stabilität

Bei 4 °C ca. 14 Tage.

25.10.1.2 Intrinsic-Faktor Antikörper (IFA)

IFA gelten als spezifische Antikörper der chronisch atrophischen Gastritis. Der Intrinsic Faktor (IF) ist ein Glykoprotein mit einem MG von 57 kDa und stabil gegenüber Proteolyse. Er bindet Vitamin B₁₂, wandert als IF-Vitamin B₁₂ Komplex in das distale Ileum und wird dort von spezifischen Rezeptoren absorbiert.

Zwei Typen von Autoantikörpern gegen den IF kommen im Serum von Patienten mit chronisch atrophischer Gastritis vor:

• Die Antikörper des Typs 1 binden an die Vitamin B₁₂-Bindungsstelle des IF und verhindern die Bindung von Vitamin B₁₂ (blockierende Antikörper).
• Die Antikörper des Typs 2 binden an den IF oder an den Vitamin B₁₂-IF-Komplex, ohne die Bindung des Vitamins zu behindern oder Vitamin B₁₂ zu verdrängen (bindende Ak). Beide Typen von Antikörpern führen jedoch zu dem gleichen pathogenen Effekt, sie verhindern die Resorption von Vitamin B₁₂ im Ileum.

25.10.1.2.1 Indikation

Bei Patienten mit makrozytärer Anämie die APCA positiv sind.

25.10.1.2.2 Bestimmungsmethode

Radioimmunoassay mit ⁵⁷Co-markiertem Vitamin B₁₂ zum Nachweis von IFA vom Typ 1

Der IF ist an eine feste Phase, z.B. die Wand eines Röhrchens, gebunden. Zuerst wird mit Patientenserum inkubiert, anschließend mit ⁵⁷Co-markiertem Vitamin B₁₂ als Tracer. Die IFA Typ-1 verhindern die Bindung des Tracers, so dass im Vergleich zu einem Normalserum weniger Radioaktivität gebunden wird. Je niedriger die gebundene Radioaktivität ist, desto höher ist die IFA Typ1 Konzentration in der Probe des Patienten.

Radioimmunpräzipitation mit Komplexen aus IF und ⁵⁷Co-markiertem Vitamin B₁₂ zum Nachweis von IFA vom Typ 2

Patientenserum wird mit radioaktiv markiertem IF-B₁₂ inkubiert, so dass sich Komplexe ausbilden (IFA-IF-B₁₂). Die Radioaktivität wird nach Fällung im Präzipitat bestimmt. Je höher die Konzentration von IFA Typ 2 im Patientenserum ist, umso mehr Radioaktivität wird im Präzipitat gemessen.

Immunoassays (vor allem ELISA)

Quantitativer Nachweis von IFA der Klasse IgG unter Verwendung von hoch gereinigtem IF aus Magenschleimhaut von Schweinen oder rekombinantem humanen IF-Antigen. Eine Unterscheidung zwischen Typ 1 und Typ 2 IFA ist nicht möglich /8/.

25.10.1.2.3 Untersuchungsmaterial

Serum, Plasma 1 ml

25.10.1.2.4 Referenzbereich

Referenzbereich des jeweiligen Diagnostikaherstellers.

25.10.1.2.5 Bewertung

IFA sind hoch spezifisch für die Autoimmungastritis und die damit verbundenen Vitamin B₁₂-Mangelsyndrome (Tab. 25.10-2 – Vitamin B12 Konzentration und Anteil positiver Patienten mit Intrinsic Faktor-Antikörpern).

IFA werden in 40–70 % der Fälle mit perniziöser Anämie nachgewiesen, wobei die diagnostische Sensitivität von dem verwendeten Testsystem abhängig ist. IFA Typ 1 sind bei bis zu 70 % der Patienten mit perniziöser Anämie nachweisbar, IFA Typ 2 zu 35–40 %, häufig zusammen mit Typ 1-Antikörpern. IFA und APCA ergänzen sich in ihrer diagnostischen Aussagekraft. Etwa 96 % der Patienten mit perniziöser Anämie weisen mindestens einen der beiden Antikörper auf, weshalb immer auf beide Autoantikörper getestet werden sollte /9/.

25.10.1.2.6 Hinweise und Störungen

Bestimmungsmethode

Da man auf die Verwendung von radioaktiven Isotopen verzichten will und die Differenzierung zwischen Typ 1- und Typ 2-Antikörpern diagnostisch nicht weiterführend ist, werden vorwiegend Enzymimmunoassys zum Nachweis von IFA verwendet. Ein Nachteil der kompetitiven Radioimmunoassays ist, dass therapeutisch verabreichtes Vitamin B₁₂ zu falsch positiven Resultaten führen kann.

Stabilität

Bei 4 °C ca. 14 Tage.

25.10.2 Inflammatory bowel disease (IBD)

Die entzündlichen Darmerkrankung (IBD) ist eine chronisch wiederkehrende Erkrankung des Gastrointestinaltrakts die mit Bauchschmerz, rektaler Blutung und Malabsorption einher geht. Sie manifestiert sich im Rahmen der Zeit von der Adoleszenz bis zur dritten Lebensdekade. Etwa 10 % der Betroffenen sind jünger als 18 Jahre. Die Diagnose beruht auf klinischen, endoskopischen, radiologischen, histologischen und labormedizinischen Befunden /10/.

Die IBD umfasst folgende Erkrankungen:

• Ulcerative Colitis.
• Morbus Crohn.

25.10.2.1 Ulcerative Colitis

Die ulcerative Colitis ist eine chronisch idiopathische inflammatorische Erkrankung, die sich im Kolon abspielt. Sie ist durch rezidivierende Entzündung der Schleimhaut, beginnend im Kolon und sich auf die proximaleren Abschnitte ausdehnend, charakterisiert. Der Gipfel der Altersverteilung liegt bei 30–40 Jahren, es besteht keine Dominanz eines Geschlechts. Die Inzidenz beträgt 24,3 pro 100.000 und die Prävalenz 505 pro 100.000 in Nordeuropa. Die Prävalenz in den USA ist 214 pro 100.000. Etwa 8–14 % derjenigen mit ulcerativer Colitis haben eine Familienanamnese für die IBD und erstgradig Verwandte haben ein 4 fach höheres Risiko eine ulcerative Colitis zu entwickeln /15/.

Die klinischen Symptome sind häufiger Stuhldrang, Inkontinenz, Müdigkeit, verstärkte Darmperistaltik, Schleimabgang und Bauchkrämpfe.

Die Diagnose der ulcerativen Colitis beruht auf der Kombination von Symptomen, endoskopischen Befunden, der Histologie und dem Fehlen einer alternativen Diagnose.

Labordiagnostik

Folgende Laboruntersuchungen können wichtig sein /15/:

• Fäkales Calprotectin; es hat die höchste diagnostische Sensitivität und Spezifität zur Erkennung einer aktiven Inflammation des Darmes.
• Untersuchung auf Clostridium difficile im Stuhl. Zum Ausschluss einer enteralen Superinfektion.
• Ferritin, Transferrinsättigung und löslicher Transferrin Rezeptor zur Feststellung eines Eisenmangels bei der Anämie chronischer Erkrankungen.
• Albumin zur Feststellung eine Hypoalbuminämie, die bei der schweren Verlaufsform einer Colitis ulcerosa vorkommt.
• CRP und Blutsenkungsreaktion zur Beurteilung der systemischen Inflammation.
• Perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (pANCA). Sie können erhöht sein, sind aber unspezifisch und haben eine geringe diagnostische Sensitivität.

Die Endoskopie mit Biopsie sind wichtigste Untersuchungen zur Erstellung der Diagnose ulcerative Colitis.

25.10.2.2 Morbus Crohn

Der M. Crohn ist wie die ulcerative Colitis eine destruktive chronisch inflammatorische Erkrankung unbekannter Ursache. Im Unterschied zur ulcerativen Colitis haben die Patienten mit M. Crohn eine Entzündung sowohl des Kolons, als auch des Dünndarms /16/.

25.10.3 Coeliakie

Die Coeliakie ist eine das ganze Leben über bestehende Gluten-sensitive autoimmune Erkrankung /11/. Die klassische Coeliakie hat gastrointestinale Symptome wie Durchfall, Fettstuhl und Gewichtsverlust bedingt durch eine Malabsorption. Die Coeliakie ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen und betrifft etwa 0,5–1 % der Bevölkerung. Patienten mit Diabetes, Autoimmunerkrankung oder nahe Verwandte von Patienten mit Coeliakie haben ein erhöhtes Risiko für diese Erkrankung. Etwa 50 % der Patienten mit Coeliakie haben extraintestinale Symptome wie Anämie, Osteoporose, Dermatitis herpetiformis, neurologische Probleme oder Zahnschmelz Probleme. Positive Befunde von Antikörpern gegen Gewebetransglutaminase und Endomysium bestätigen die Diagnose.

Patienten mit Coeliakie haben das Merkmal HLA-DQ2 zu 95 % und zu 5–10 % das Merkmal HLA-DQ8 /12/. Aber 95–98 % dieser Merkmalsträger entwickeln keine Coeliakie.

Die Pathophysiologie der Coeliakie ist komplex und umfasst Umgebungsfaktoren wie Gluten und genetische Faktoren wie die HLA-Merkmale. Es wird angenommen, dass die HLA-DQ2 und die HLA-DQ8 kodierten Proteine T-Zellen aktivieren, in dem sie ein Peptidfragment des Glutens präsentieren. Das Fragment wird durch die enzymatische Aktivität der Transglutaminase 2 gebildet /13/. Aber die Komponenten zur Auslösung einer Coeliakie scheinen unvollständig. Eine fehlende Komponente könnte die enterale Wirkung einer -Infektion mit Reovirus sein /14/.

Die Coeliakie bildet sich in der Regel nach Gluten freier Ernährung zurück und tritt bei Gluten Exposition erneut auf.

Die Coeliakie geht mit histologischen Veränderungen einher, die eine Abklärung mittels Dünndarmbiopsie erforderlich machen. Die histologische Einteilung erfolgt nach der Klassifikation von Marsh-Oberhuber, wobei im Stadium III einer fortgeschrittenen Coeliakie neben der intraepithelialen Lymphozyteninfiltration eine Kryptenhyperplasie und Zottenatrophie vorliegen. Coeliakie spezifisch sind diese histologischen Merkmale nicht. Sie kommen auch bei Kuhmilchallergie, fortgeschrittener Lambliasis und tropischer Sprue vor. Auch ist das Verteilungsmuster der histologischen Veränderungen inkonsistent /33/.

Folgen dieser Veränderungen sind eine Reduzierung der resorptiven Darmoberfläche (Malabsorption), ein sekundärer Disaccharidasemangel (Laktoseintoleranz) sowie eine sekundäre Pankreasinsuffizienz mit Fettstühlen. Die klassische Form der Sprue, die sich klinisch mit den typischen Zeichen eines Malabsorptions Syndroms (starker Gewichtsverlust, Muskelschwund und Eiweißmangel-Ödeme) äußert, ist selten, dagegen treten häufig mono- und oligo-symptomatische Formen auf. Während bei Kleinkindern abdominelle Beschwerden mit Diarrhoe sowie Gedeih- und Wachstumsstörungen im Vordergrund stehen, manifestiert sich die Coeliakie bei Erwachsenen neben der abdominellen Symptomatik häufig mit einer Anämie (Eisen-, Vitamin B₁₂- und Folsäuremangel), Osteoporose (Vitamin D- und Kalziummangel) oder neuropsychiatrischen Symptomen (Mangel an Thiamin, Vitamin-B₁₂, Ca, und Mg). Es kommen aber auch atypische Verlaufsformen vor, die nicht durch die Malabsorption bedingt sind, wie die Dermatitis herpetiformis Duhring, die Glutenataxie, Arthropathien sowie endokrine Störungen (verspäteter Pubertätseintritt, Amenorrhö, Infertilität). Zu berücksichtigen ist auch, dass Anstiege der Aminotransferasen und Erhöhungen der Pankreasenzyme im Rahmen einer Coeliakie vorkommen können /34/.

Nach Untersuchungen mittels Antikörper-Screening liegt die Prävalenz der Coeliakie bei 0,5–1 % der Bevölkerung. Dagegen beträgt die Häufigkeit der mit typischer klinischer Symptomatik diagnostizierten Patienten mit Coeliakie in Deutschland nur 0,05 %. Der erste Altersgipfel liegt zwischen dem 9. Monat und 2 Jahren, also 3–6 Monate nach dem Beginn der Gluten haltigen Ernährung; einen zweiten Altersgipfel gibt es im 4. Lebensjahrzehnt.

Untersuchungen auf Antikörper der Coeliakie sind nicht nur bei Verdacht auf Coeliakie indiziert, sondern auch bei autoimmunen Erkrankungen und genetischen Störungen, die mit der Coeliakie in Beziehung stehen und auch bei Verwandten von Patienten mit Coeliakie. Siehe auch Tab. 25.10-3 – Erkrankungen mit erhöhter Prävalenz für Coeliakie und mit genetischer Prädisposition.

25.10.4 Autoimmune Pankreatitis (AIP)

Die AIP ist eine Erkrankung im Spektrum entzündlicher Pankreaserkrankungen. Sie ist häufig mit autoimmunen Erkrankungen anderer Organe assoziiert, geht mit der Bildung von Autoantikörpern einher und spricht auf Steroide an. Der empfindlichste diagnostische Marker ist die Erhöhung von IgG4. Zirkulierende Antikörper bei AIP sind gerichtet gegen die Carboanhydase II und gegen die Kerne von Muskelzellen (ANA, ASMA) /17/.

Klinisch bestehen meistens rezidivierende oder über mehrere Monate anhaltende abdominelle Schmerzen sowie Zeichen eines Verschlussikterus. Die AIP gehört ebenso wie die IgG₄-Cholangiopathie zu den IgG₄ assoziierten sklerosierenden Erkrankungen, wobei diese häufig gemeinsam vorkommen.

Die Bildgebung zeigt Verengungen des pankreatischen Gangsystems und der Gallengänge und ein ödematöses Parenchym, so dass Ähnlichkeiten zu einem duktalen Adenokarzinom des Pankreas bestehen können. Die AIP spricht gut auf eine Therapie mit Steroiden an, was zur Abgrenzung eines Karzinoms des Pankreas beiträgt. Histologisch besteht eine lymphoplasmozytäre Infiltration mit IgG₄-positiven Plasmazellen /18/.

25.10.5 Antikörper bei inflammatory bowel disease

Antikörper bei der Inflammatory bowel disease (IBD) sind entweder gegen mikrobielle Antigene gerichtet oder es handelt sich um Autoantikörper (Tab. 25.10-4 – Serologische Marker bei Inflammatory bowel disease).

Der Wert der Bestimmung von Antikörpern bei der IBD beruht auf /5/:

• Einer Unterscheidung der IBD von anderen enteralen Erkrankungen die nicht zur IBD gehören wie das Irritable bowel syndrome, funktionelle Störungen und die infektiöse Enteritis.
• Der Unterscheidung von Subtypen wie ulcerative Colitis vom M. Crohn.
• Feststellung der Prognose durch Stratifizierung der Krankheitstypen.
• Monitoring der Krankheitsaktivität und Überwachung der Therapieantwort.

Die Diagnose der IBD kann anhand von klinischen Befunden vermutet werden und positive Antikörperbefunde beeinflussen die Vortest/Nachtest Wahrscheinlichkeit nur gering in der Differenzierung der IBD von anderen intestinalen Erkrankungen mit einer ähnlichen klinischen Symptomatik. Auch wenn die IBD assoziierten Antikörper eine diagnostische Sensitivität von 75–99 % haben, sollte in Hinsicht auf die nicht IBD bedingten Erkrankungen Vorsicht walten. Ein negativer Antikörperbefund hat keine Aussagekraft /5/.

Pädiatrische Patienten mit IBD sind eine spezielle Population, denn die nicht invasive Untersuchung ist wünschenswert, besonders bei Verdacht auf Coeliakie, sowohl zur Diagnostik und als auch zur Verlaufsbeurteilung /19/.

Die kombinierte Untersuchung von Antikörpern im Vergleich zur Einzeluntersuchung erbringt Vorteile in der Differenzierung der ulcerativen Colitis vom M. Crohn. Das Profil ASCA positiv/pANCA negativ erhöht die Spezifität und den positiven prädiktiven Wert für die Diagnose des M. Crohn im Vergleich zum einzelnen positiven ASCA Ergebnis. Das umgekehrte Ergebnis hat eine höhere Spezifität und positiven prädiktiven Wert für die ulcerative Colitis als die pANCA allein. Insgesamt haben ASCA die höchste kombinierte Sensitivität und Spezifität für den M. Crohn und pANCA für die ulcerative Colitis /5/.

Es besteht kein Grund zum Monitoring der Krankheitsaktivität durch eine serielle Bestimmung von Antikörpern /5/.

Zirkulierende Antikörper bei ulcerativer Colitis sind:

• Pankreas Acinus Antikörper
• Anti-Saccharomyces cerevisiae Antikörper (ASCA)
• Gobletzell-Antikörper
• Atypische ANCA

25.10.5.1 Pankreas-Acinus Antikörper (PAK)

PAK sind gegen das exokrine Pankreas gerichtet. Die Hauptantigene sind CUZD 1 und das Glykoprotein 2 (GP 2). CUZD 1 ist ein Protein, das vom Pankreasepithel exprimiert wird und eine Rolle bei Zell-Zell-Interaktionen spielt. CP 2 ist ein 78 kD Protein und ist in den zymogenen Granula der Pankreaszellen sowie in den Ausführungsgängen nach Freisetzung aus den Granula nachweisbar. Patienten mit M. Crohn exprimieren in den Enterozyten und in den Peyer’schen Plaques CUZD 1 und GP 2 /20/.

Bestimmungsmethode

Indirekter Immunfluoreszenz-Test (IFT): Verwendet werden Gefrierschnitte von Primatenpankreas. Es wird unterschieden zwischen:

• PAK vom Subtyp 1 (anti-CUZD 1), die eine retikuläre bis granuläre Fluoreszenz im Zytoplasma der Acinuszellen des Pankreas erzeugen.
• PAK vom Subtyp 2 (anti-GP 2), die sich als tropfenartige Fluoreszenz im Acinuslumen darstellen.

Immunoassay: Nachweis von anti-GP 2-Antikörpern. Als Antigen werden rekombinantes CUZD 1 und GP 2 verwendet.

Untersuchungsmaterial

Serum, Plasma: 1 ml

Bewertung

PAK kommen bei 39 % der Patienten mit M. Crohn vor und werden nur selten bei anderen Erkrankungen, z.B. bei 2 % der Patienten mit Colitis ulcerosa, nachgewiesen. Sie gehören überwiegend der Klasse IgG, seltener auch der Klasse IgA an. Im IFT sind Titer ab 1 : 32 hoch spezifisch für M. Crohn /21/.

Stabilität: Bei 4 °C ca. 14 Tage.

25.10.5.2 Anti-Saccharomyces cerevisiae Antikörper (ASCA)

Oligomannane sind Bestandteil von Saccharomyces cerevisiae (Bäckerhefe) und anderer Mikroorganismen. Es ist deshalb nicht klar, ob ASCA wirklich gegen Saccharomyces cerevisiae gerichtet sind oder ob nur eine Kreuzreaktivität mit bisher nicht bekannten anderen Mikroorganismen besteht, die ebenfalls ähnliche Mannosestrukturen tragen. Es wird angenommen, dass durch eine erhöhte Durchlässigkeit der Darmschleimhaut bei Patienten mit M. Crohn dem Immunsystem vermehrt Antigene angeboten werden /22/, so dass bei Patienten mit M. Crohn häufiger als bei Gesunden Antikörper gegen Antigene von Mikroorganismen gefunden werden. So wurden vermehrt Antikörper gegen OmpC aus E. coli, gegen I2 von Pseudomomonas aeruginosa und CBir1 Flagellin von kommensalen Bakterien bei M. Crohn nachgewiesen, wobei eine Korrelation zwischen der Anzahl und Konzentration der nachgewiesenen Antikörper und der Schwere der Erkrankung bestand /23/.

Bestimmungsmethode

Immunoassay: Als Antigen wird gereinigtes Mannan aus der Zellwand von Saccharomyces cerevisiae verwendet. Nachgewiesen werden IgG und IgA-Antikörper.

IFT: Als Antigen werden Ausstriche von Bäckerhefe verwendet.

Untersuchungsmaterial

Serum, Plasma: 1 ml

Bewertung

Die Bestimmung der ASCA ist nicht standardisiert und da Studien mit verschiedenen kommerziellen und In-house Tests durchgeführt wurden, sind die Angaben zur diagnostischen Sensitivität und Spezifität für ASCA bei M. Crohn unterschiedlich.

ASCA können bei 39–72 % der Patienten mit M. Crohn, bei 5–15 % der Patienten mit Colitis ulcerosa, bei bis zu 3 % der gesunden Kontrollen und bei bis zu 11 % der Patienten mit anderen Erkrankungen nachgewiesen werden /24/. So beträgt der Bereich der diagnostischen Sensitivität 39–61 % bei einer Spezifität von 86–95 % und einem positiven prädiktiven Wert von 54–92 % /25/. Die Bestimmung der IgA-Antikörper hat größere Bedeutung als die der IgG-Antikörper. ASCA werden bei 20–25 % der Verwandten ersten Grades von Patienten mit M. Crohn nachgewiesen. Sie sollen eine prädiktive Bedeutung haben. Eine Korrelation der ASCA Konzentration zur Krankheitsaktivität besteht nicht /5/.

Stabilität: Bei 4 °C ca. 14 Tage.

25.10.5.3 Becherzell Antikörper (BAK)

Becherzellen sind Muzin bildende, becherförmige Zellen, die in allen Abschnitten des Darms vorkommen. Ihre Hauptlokalisation (Kolon und Rektum) korreliert mit dem Manifestationsort der Erkrankung. Zielantigene sind die Muzine /5, 26/.

Untersuchungsmaterial

Serum, Plasma: 1 ml

Bestimmungsmethode

IFT auf humanem fetalen intestinalen Gewebe, welches noch nicht gegen Bakterien oder andere Antigene exponiert war oder auf Becherzellen von humanen Enterozytenkulturen. Nagergewebe zeigt eine unspezifische Fluoreszenz. BAK stellen sich als tropfenartige, wolkige Fluoreszenz der Becherzellen dar. Sie gehören den Klassen IgA und/oder IgG an, wobei die Antikörper der IgA-Klasse überwiegen. Die Titer liegen zwischen 1 : 10 und 1 : 100.

Bewertung

Antikörper gegen Becherzellen sollen spezifisch für die Colitis ulcerosa sein, wobei ihre Prävalenz bei 15–28 % liegt und somit niedrig ist. BAK kommen auch bei Verwandten ersten Grades von Patienten mit Colitis ulcerosa vor.

Stabilität: Bei 4 °C ca. 14 Tage.

25.10.5.4 Atypische antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (pANCA)

Die bei entzündlichen Darmerkrankungen nachweisbaren ANCA sind in der Regel atypische p-ANCA, seltener atypische c-ANCA. Wie in Beitrag 25.8 – ANCA-assoziierte Vaskulitiden und pulmorenale Syndrome beschrieben, wird zwischen atypischen und typischen ANCA unterschieden. Während sich die typischen p-ANCA durch eine perinukleäre Fluoreszenz der Äthanol fixierten Granulozyten mit nukleärer Ausbreitung auszeichnen, sind die atypischen p-ANCA durch ein breites, nicht homogenes Band um den Nukleus gekennzeichnet. Die atypischen c-ANCA weisen eine zytoplasmatische Fluoreszenz ohne Betonung der interlobulären Septen auf.

In der Regel führen die atypischen p- und c-ANCA auf den Formalin fixierten Granulozyten zu keiner zytoplasmatischen Fluoreszenz. Patienten mit Vaskulitis, bei denen typische p-ANCA erwartet werden, weisen zu 95 % auf Formalin fixierten Granulozyten eine granuläre Fluoreszenz des Zytoplasmas auf, während Patienten mit Colitis ulcerosa zu 96 % keine Reaktion der Formalin fixierten Granulozyten zeigen /27/.

P-ANCA, die mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa 67 %, M. Crohn 7 %, Gesunde unter 2 %) oder der primär sklerosierenden Cholangitis (PSC 70 %) assoziiert und gegen DNA komplexierte Granulozyten-Antigene gerichtet sind, haben als Zielantigene Lactoferrin und Azurocidin /28/. Auch wurde humanes β-Tubulin Isotyp 5 bzw. das mikrobiellen Protein FtsZ als Zielantigen dieser atypischen p-ANCA beschrieben /29/.

Untersuchungsmaterial

Serum, Plasma 1 ml

Bestimmungsmethode

IFT auf humanen Äthanol fixierten und Formalin fixierten Granulozyten. Ausgangsverdünnung der Probe < 1 : 10, Konjugat IgG. Untersuchung der DNA assoziierten ANCA auf mit 1 mol/l MgSO₄ behandelten und mit Lactoferrin rekonstituierten Äthanol fixierten Granulozyten.

Bewertung

Bedingt durch ethnische Unterschiede und eine nicht standardisierte Bestimmung variieren die Angaben zur diagnostischen Sensitivität für die Colitis ulcerosa von 50–67 % bei einer Spezifität von 65–92 % und einem positiven prädiktiven Wert von 54–93 %. Beim M. Crohn sind atypische ANCA in 6–16 % der Fälle positiv /24/. Die diagnostische Spezifität der atypischen ANCA ist niedrig, da diese auch bei primär sklerosierender Cholangitis und autoimmuner Hepatitis sowie bei bis zu 3 % der gesunden Kontrollen vorkommen.

Besonders bei der Beurteilung der atypischen ANCA sind in Abhängigkeit vom verwendeten Substrat, der Erfahrung und Subjektivität des Beurteilers Diskrepanzen zu erwarten. So betrug die Rate der Übereinstimmung bei der Bewertung atypischer ANCA durch verschiedene Untersucher anhand von Formalin fixierten Granulozyten lediglich 74,1 % /30/.

Auf den Lactoferrin rekonstituierten und Äthanol fixierten Granulozyten erwiesen sich 55 % der vorher ANCA negativen Seren von Colitis ulcerosa Patienten, 20 % derer von Patienten mit PSC, aber nur 1 % der ANCA negativen Seren der Patienten mit M. Crohn als ANCA positiv. Mit diesem Substrat wurde deshalb die diagnostische Sensitivität des atypischen ANCA Nachweises von 72 % auf 87 % für die Colitis ulcerosa und von 42 % auf 54 % für die PSC erhöht /28/.

Die Immunoassays zur Untersuchung von Antikörpern gegen Lactoferrin, Bactericidal permeability increasing protein (BPI), Elastase und Cathepsin G erbringen nur bei einem kleineren Teil der Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen ein positives Ergebnis, wobei die Prävalenz der Lactoferrin Antikörper bei der Colitis ulcerosa 10 % vs. 5 % bei M. Crohn und der BPI-Antikörper 10 % vs. 7 % beträgt. Vereinzelt werden bei entzündlichen Darmerkrankungen, besonders der Colitis ulcerosa, auch Antikörper gegen Proteinase 3 und Myeloperoxidase in niedrigen Konzentrationen gefunden /28/.

Die Bestimmung der ASCA gewinnt in Kombination mit den atypischen ANCA eine Bedeutung in der Differenzierung der Colitis ulcerosa vom M. Crohn, insbesondere bei den unbestimmten Fällen der Colitis. Diese sollen initial 5–23 % aller Fälle mit Inflammatory bowel syndrome ausmachen und eine Inzidenz von 2,4 auf 100.000 Personen und Jahr haben. Bis zu 80 % dieser Patienten werden später als Colitis ulcerosa oder M. Crohn klassifiziert.

So zeigten Studien /31, 32/, dass die Kombination von:

• ANCA positiv und ASCA negativ eine Colitis ulcerosa mit einer diagnostischen Sensitivität von 30–56 % bei einer Spezifität von 94–97 % und mit einem positiven prädiktiven Wert von 77–96 % vorhersagt.
• ANCA negativ und ASCA positiv einen M. Crohn mit einer diagnostischen Sensitivität von 44–58 % bei einer Spezifität von 81–97 % und einem positiven prädiktiven Wert von 75–93 % diagnostiziert.

Bei Patienten mit unbestimmter Colitis, bei denen 1 Jahr später die endgültige Diagnose gestellt werden konnte, sagte /31, 32/:

• Die Kombination von ANCA positiv und ASCA negativ in 64 % der Fälle eine Colitis ulcerosa voraus.
• Die Kombination ANCA negativ und ASCA positiv in 80 % der Fälle einen M. Crohn voraus.

Nachteilig bei den Patienten mit unbestimmter Colitis war aber, dass 48,5 % weder positiv für ANCA noch für ASCA waren, was die kombinierte Testung auf Autoantikörper bei diesen Patienten fragwürdig macht /18/.

Stabilität: Bei 4 °C ca. 14 Tage.

25.10.6 Coeliakie spezifische Antikörper

Antikörper mit hoher Sensitivität und Spezifität sind /57/:

• Gewebe-Transglutaminase-Ak (Tissue transglutaminase antibodies; tTGA).
• Endomysium-Ak (EMA).
• Antikörper gegen desamidiertes Gliadin bzw. desamidierte Gliadinpeptide (DGPA).

25.10.6.1 Gewebstransglutaminase Antikörper

Die Gewebetransglutaminase (tissue transglutaminase, tTG) ist ein Ca²⁺-abhängiges zytoplasmatisches Enzym, das in allen Geweben, insbesondere im Darm, vorhanden ist und bei Schädigung freigesetzt wird. Hauptaufgabe der tTG ist die irreversible Verknüpfung von Seitenketten des Glutamins mit Lysin. Sind keine Lysinreste vorhanden, werden Seitenketten des Glutamins, unter anderem von Gliadin, desamidiert, wodurch Glutaminsäure entsteht. Die Desamidierung von Gliadin führt durch die Ladungsänderung zu einer effektiveren Präsentation über den MHC-Komplex und es resultiert eine verstärkte T-Zellantwort der Coeliakie-Patienten /36/. Außerdem wird angenommen, dass desamidierte Glutenpeptide mit tTG quervernetzen, wodurch eine Autoimmunantwort gegen die tTG, bzw. Neoantigene induziert werden /37/.

Drei Isoenzyme der tTG mit entsprechenden Homologien in der Sequenz spielen bei der Entstehung der Gluten sensitiven Erkrankung eine Rolle; die tTG oder TG2 bei der Entstehung der Coeliakie, die epidermale Transglutaminase (eTG oder TG3) bei der Pathogenese der Dermatitis herpetiformis, die neuronale Transglutaminase (TG6) bei der Entwicklung der Glutenataxie /37/.

Bestimmungsmethode

Immunoassay unter Verwendung von rekombinanter oder gereinigter humaner tTG als Antigen. Bestimmt werden Antikörper der Klassen IgA und IgG. Die meisten kommerziellen Tests verwenden humane tTG als Antigen. Die tTG vom Meerschweinchen sollte nicht eingesetzt werden, da sie zu einer geringeren Sensitivität und Spezifität führt /29/. Das Ergebnis sollte für die Verlaufskontrolle quantitativ sein. Ein internationaler Standard steht nicht zur Verfügung, so dass die Resultate in relativen Einheiten angegeben werden.

Untersuchungsmaterial

Serum, Plasma 1 ml

Bewertung

Ein Vergleich von 20 Laboratorien hat gezeigt, dass die diagnostische Sensitivität der Testsysteme zum Nachweis von anti-tTG-Ak der IgA-Klasse (tTGA-IgA) 96–100 % beträgt /38/. In einem Review über tTGA-IgA (humane tTG), betrug die diagnostische Sensitivität 93,8 % bei einer Spezifität von 98,7 %. Die diagnostische Sensitivität für die tTGA-IgA-Ak beträgt für Kleinkinder unter 2 Jahren mit Coeliakie 93 % und für Kinder im Alter darüber 99 % /39/.

Von verschiedenen Autoren wurden niedrige tTGA-IgA-Ak bei Patienten mit anderen autoimmunen Erkrankungen und passager bei Kindern mit Infektionen (EBV) beschrieben, die nicht mit einer Coeliakie assoziiert waren und nicht mit dem Vorliegen von Endomysium-Ak sowie dem Nachweis von HLADQ2 und/oder -DQ8 einhergingen /40, 41/. Bei hoher IgA-Konzentration im Serum sind unspezifische Erhöhungen der tTGA-IgA-Ak mit niedrigem Antikörpertiter möglich /42/.

Hohe Konzentrationen von tTGA-IgA-Ak korrelieren mit der Ausprägung der histologischen Veränderungen bei Coeliakie /34/. tTGA-IgA-Ak Werte größer als das 10 fache des Grenzwertes des Testherstellers sprechen für das Vorliegen einer Coeliakie und gehen mit charakteristischen histologischen Veränderungen einher /42/. Im Verlaufe einer Gluten freien Diät fallen tTGA-IgA-Ak innerhalb von 9 bis 12 Monaten ab /43/, wobei auch die histologischen Veränderungen rückläufig sind. tTGA-IgA-Ak haben eine prädiktive Bedeutung, da sie Jahre vor einer klinisch manifesten Coeliakie auftreten können.

tTGA-Ak der Klasse IgG (tTGA-IgG-Ak) weisen, verglichen mit den tTGA-IgA-Ak, bei Patienten ohne Mangel an IgA eine deutlich niedrigere diagnostische Sensitivität auf. Die diagnostische Relevanz von isolierten tTGA-IgG-Ak bei Patienten ohne IgA-Mangel ist unklar. Bedeutsam sind tTGA-IgG-Ak bei Patienten mit IgA-Mangel, bei denen ihre diagnostische Sensitivität 82 % beträgt /40, 41/.

Siehe auch:

• Tab. 25.10-5 – Multicenterstudie zur Sensitivität und Spezifität von Gliadin-Ak
• Tab. 25.10-6 – Sensitivität, Spezifität, positiver Vorhersagewert, negativer Vorhersagewert verschiedener Antikörper zur Diagnostik der Coeliakie bei Kindern unter 6 Jahren.

tTGA-IgA-Ak können auch im Speichel oder Stuhl nachgewiesen werden, haben aber gegenüber den tTGA-IgA-Ak im Blut eine niedrigere diagnostische Sensitivität /43/.

Auch bei Dermatitis herpetiformis Duhring werden bei einem höheren Anteil an Patienten tTGA-Ak nachgewiesen. Es bestehen hohe Sequenzhomologien zwischen der epidermalen Transglutaminase und der Gewebetransglutaminase.

Stabilität: Bei 4 °C ca. 14 Tage.

25.10.6.2 Endomysium Antikörper (EMA)

Die Bestimmung der EMA war bei Patienten mit Coeliakie der erste aussagekräftige Test zum Screening auf Antikörper gegen Endomysium; Zielantigen ist die Gewebetransglutaminase /35/. Endomysium ist eine Bindegewebsschicht, die Muskelfasern umgibt. Autoantikörper gegen Endomysium sind mit vielen Geweben darstellbar.

Bestimmungsmethode

IFT unter Verwendung als Substrat Gefrierschnitte der Primatenleber, Oesophagus-Gefrierschnitte des Affen oder von humanem Nabelschnurgewebe. Bestimmt werden Antikörper der Klassen IgA und IgG. Titer > 1 : 10 sind pathologisch. Auf den Gefrierschnitten der Primatenleber zeigt sich eine Fluoreszenz der filamentösen Auskleidungen der intralobulären Sinusoide; auf dem Ösophagus fluoresziert die Bindegewebeschicht zwischen Schleimhaut und den glatten Muskelzellen der Muscularis mucosae.

Untersuchungsmaterial

Serum, Plasma 1 ml

Bewertung

Eine Metaanalyse zeigt für EMA auf dem Ösophagus des Affen eine diagnostische Sensitivität von 93 % bei einer Spezifität von 99 % zur Diagnose der Coeliakie /37/. Beim Vergleich von 18 Studien, wobei tTGA-IgA und EMA-IgA parallel bestimmt wurden, erwiesen sich die tTGA-IgA in 44 % (8 Studien) sensitiver und die EMA-IgA in 10 Studien als spezifischer, in 5 Studien war die Sensitivität und in 4 Studien die Spezifität der Tests gleichwertig /35/. Zu berücksichtigen ist, dass der EMA ein IFT ist und eine gewisse Variabilität in Abhängigkeit vom Untersucher und dessen Erfahrung besteht. Außerdem ist der Test zur Bestimmung der EMA als semiquantitatives Verfahren nicht in gleicher Weise für Verlaufskontrollen geeignet /44/.

Übereinstimmend mit den tTGA-IgA gilt für die EMA der Klasse IgA, dass eine gute Korrelation zum Ausmaß der villösen Atrophie der Darmschleimhaut besteht und die Antikörper im Verlauf einer Gluten freien Diät abfallen. Die meisten falsch positiven EMA Ergebnisse gehen mit grenzwertigen bis niedrigen Titern einher. EMA in niedrigen Titern können, auch wenn histologisch noch keine Veränderungen der Darmschleimhaut zu erkennen sind, auf eine sich später entwickelnde Coeliakie hinweisen. EMA der IgG-Klasse sind weniger spezifisch als die der IgA-Klasse. EMA der Klasse IgG können bei 76 % der Patienten mit Coeliakie und selektivem IgA-Mangel nachgewiesen werden /45/.

EMA sind auch bei Dermatitis herpetiformis positiv. Die diagnostische Sensitivität beträgt 65–78 % und bei villöser Atrophie der Darmschleimhaut sogar 100 % /46/.

Stabilität: Bei 4 °C ca. 14 Tage.

25.10.6.3 Antikörper gegen desamidierte Gliadine und Gliadinpeptide (DGPA)

Glutene sind Speicherproteine (Klebeproteine) verschiedener Getreidearten. Im Weizen werden sie als Gliadine (Prolaminfraktion) bezeichnet. Darunter werden ca. 50 verschiedene Proteine mit einem MG von 16–40 kDa zusammengefasst. Auf Grund der elektrophoretischen Mobilität werden α-, β-, γ- und ω-Gliadine differenziert. Die früher eingesetzten Testsysteme, bei denen Antikörper gegen natives Gliadin erfasst wurden, wiesen besonders Antikörper der IgG-Klasse nach, die auch bei Gesunden und Patienten ohne Coeliakie vorkommen. Entscheidend für die Immunogenität ist die Desamidierung der Gliadine durch die Transglutaminase und die Präsentation durch den MHC-Komplex. Die Testsysteme weisen Antikörper gegen desamidierte Gliadinpeptide nach, die spezifisch für die Coeliakie sind.

Bestimmungsmethode

Enzymimmunoassay mit desamidierten synthetischen Gliadinpeptiden als Antigen, Bestimmung von IgG und IgA-Antikörpern.

Untersuchungsmaterial

Serum, Plasma: 1 ml

Bewertung

Anti-DGPA haben eine höhere diagnostische Sensitivität und Spezifität als die Antikörper gegen natives Gliadin. Letztere sollten daher zur Abklärung einer Gluten sensitiven Erkrankung nicht mehr bestimmt werden. Die Spezifität der IgG-Antikörper gegen DGP ist höher als von IgA-Antikörpern. Beim Vergleich von vier Testherstellern betrug die diagnostische Sensitivität von anti-DPGA-IgG 76,7–86 % bei einer Spezifität von 97,3–99,2 %, wobei Sensitivität und Spezifität invers korrelierten /46/. Jedoch zeigten DPG-IgA eine niedrigere diagnostische Sensitivität im Vergleich zu DPG-IgG /47/. Je höher die Antikörperkonzentrationen von IgG-DPG und IgA-DGP sind, umso wahrscheinlicher liegt eine Coeliakie vor. Der Vorhersagewert der IgA-Antikörper ist dabei geringer als der von IgG /48/.

Anti-DGPA-IgG haben bei Patienten mit Coeliakie mit IgA-Mangel eine diagnostische Sensitivität von 88,2 %, die mit der Prävalenz bei Patienten ohne IgA-Mangel vergleichbar ist. Anti-DGPA-IgG sollten daher in der Diagnostik bei Patienten mit IgA-Mangel den anti-tTGA-IgG vorgezogen werden /45/.

Siehe auch:

• Tab 25.10-5 – Multicenterstudie zur Sensitivität und Spezifität von Gliadin-Ak
• Tab. 25.10-6 – Sensitivität, Spezifität, positiver Vorhersagewert, negativer Vorhersagewert verschiedener Antikörper zur Diagnostik der Coeliakie bei Kindern unter 6 Jahren.

Es besteht die Übereinkunft, dass die anti-DGPA-IgG ebenso wie die anti-tTGA-IgA zum Monitoring einer Gluten freien Diät eingesetzt werden können. Während einige Autoren Coeliakie spezifische Antikörper vom IgG- und IgA-Typ als gleichwertig geeignet ansehen /31, 39/, geben andere den IgA-Antikörpern den Vorzug für das Monitoring /49/. Zu berücksichtigen ist jedoch, dass die Konzentrationen der Antikörper unabhängig vom Test langsam abfallen, so dass die Untersuchungsintervalle bei 3–6 Monaten liegen sollten.

Viele Studien beschäftigten sich bisher damit, welcher Antikörper oder welche Kombination von Antikörpern am besten zur Diagnostik der Coeliakie geeignet sind. Hierzu wurden besonders die anti-DGPA-IgG mit den anti-tTGA-IgA verglichen, da beide Tests eine hohe diagnostische Sensitivität und Spezifität haben.

Stabilität: Bei 4 °C ca. 14 Tage.

25.10.6.4 Bei Coeliakie indizierte Antikörpertest

tTGA-IgA und DGPA-IgG im Vergleich

Nach den meisten Studien erweisen sich die anti-tTGA-IgA-Ak als diejenigen mit der höchsten Prävalenz bei der Coeliakie, wobei in der Altersgruppe der Kinder unter 2 Jahren die anti-DGPA-IgG gleichwertig sein sollen. Die diagnostische Sensitivität der anti-DGPA-IgG betrug in einer Studie bei Kindern unter 2 Jahren ohne IgA-Mangel 96,4 % und stimmte mit der anti-tTGA-IgA Sensitivität überein, während nur 62,5 % der Kinder über 10 Jahre anti-DGPA-IgG und 81,3 % anti-tTGA-IgA-Ak aufwiesen /41/. Durch die Kombination von anti-tTGA-IgA mit anti-DGPA-IgG werden die Patienten mit IgA-Mangel mit erfasst. Zudem beschreiben verschiedene Studien, dass die diagnostische Sensitivität mit dieser Kombination insbesondere bei Kleinkindern erhöht wird /48/.

In einer Metaanalyse bei Patienten mit villöser Atrophie und Biopsie gesicherter Coelikie betrug bei Gluten freier Ernährung die diagnostische Sensitivität von anti-tTD IgA und EMA IgA weniger als 50 % /50/.

European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Kriterien

Die Leitlinien der ESPGHAN enthalten Empfehlungenn zur Diagnostik der Coeliakie bei Kindern und Jugendlichen. Nach den Empfehlungen /51/ kann bei symptomatischen Kindern auf die Dünndarmbiopsie verzichtet werden, wenn die anti-tTGA-IgA-Ak über 10 fach des oberen Werts des Referenzbereichs liegen und weitere Kriterien erfüllt sind: Bestätigung der anti-tTGA-IgA-Ak durch Endomysium-Ak und Vorliegen von HLA-DQ2/8.

Siehe Abb. 25.10-1 – Empfehlungen der ESPGHAN zur Coeliakiediagnostik bei Kindern.

Die Indikation für die HLA-Analyse besteht bei Risikogruppen, z.B. familiärer Disposition, und bei Erkrankungen mit hoher Krankheitsassoziation /51/. Wenn HLA-DQ2/8-Merkmale nicht nachweisbar sind, entfallen weitere Kontrollen mittels Coeliakie spezifischer Antikörpern.

Siehe Abb. 25.10-2 – Empfehlungen der ESPGHAN zur Coeliakiediagnostik bei Risikogruppen.

Vorgehen bei symptomatischen Kindern 

Bestimmung der anti-tTG-IgA-Antikörper und von IgA gesamt (alternativ Bestimmung von anti-tTG-IgA und anti-DGP-IgG Antikörpern) /44, 51/:

• Wenn anti-tTG-IgA-Antikörper negativ sind und die IgA-Konzentration im Serum im Referenzbereich liegt ist eine Coeliakie unwahrscheinlich.
• Wenn anti-tTG-IgA-Antikörper unter dem 10 fachen Grenzwert des Herstellers, dann ist eine Endoskopie mit Dünndarmbiopsie erforderlich.
• Wenn anti-tTG-IgA-Antikörper über dem 10 fachen Grenzwert des Herstellers, dann ist die Bestimmung der anti-EMA-IgA und von HLA DQ2/8 erforderlich. Im positiven Fall, nach Absprache mit den Eltern, Verzicht auf Biopsie und Diagnose Coeliakie.

Vorgehen bei asymptomatischen Kindern mit erhöhtem Risiko 

Untersuchung auf HLA-DQ2 und DQ8 wenn /44, 51/:

• HLA-DQ2/DQ8 negativ: Keine weiteren serologische Kontrollen.
• HLA-DQ2/DQ8 positiv: Bestimmung der anti-tTG-IgA-Ak und des Serumwerts von IgA.
• Anti-tTG-IgA-Ak und IgA im Referenzbereich: Weitere Verlaufskontrollen im Abstand von 2 Jahren.
• Anti-tTG-IgA-Ak über 3 fachem Grenzwert und IgA-Konzentration im Serum im Referenzbereich: Endoskopie mit Dünndarmbiopsie
• Anti-tTG-IgA-Ak erhöht aber unter dem 3 fachen Grenzwert und IgA-Konzentration im Serum im Referenzbereich: Bestimmung der anti-EMA-IgA; sind die EMA positiv dann sollte eine Dünndarmbiopsie durchgeführt werden. Sind die EMA negativ, dann Verlaufskontrollen im Abstand von 3–6 Monaten durchführen.

Diagnostisches Vorgehen bei Erwachsenen

Eine Biopsie ist in Erwägung zu ziehen zur Diagnostik der Coeliakie bei Erwachsenen. Die Kombination der Antikörperbestimmungen anti-tTG IgA mit anti-DGPA IgG wird als nützlich angesehen zur Diagnostik derjenigen Patienten, die einen IgA-Mangel haben.

25.10.7 Antikörper bei autoimmuner Pankreatitis

Bei der autoimmunen Pankreatitis (AIP) wurde eine Reihe von Autoantikörpern gefunden, die jedoch nicht spezifisch sind. Autoantikörper, gerichtet gegen Pankreasenzyme, werden als wesentliche Ursache des inflammatorischen Prozesses angesehen /17/.

Neben dem Nachweis von ANA, ASMA und Rheumafaktoren wurden folgende Autoantikörper beschrieben, die gegen Antigene des Pankreas gerichtet sind:

• Pankreasacinus Antikörper (10 %) /43/.
• Antikörper gegen Lactoferrin (73 %) /52/.
• Antikörper gegen Carboanhydrase Typ II (54 %) /52/.
• Antikörper gegen Pancreatic secretory trypsin inhibitor (ca. 40 %) /43/.

Beschrieben wurde /53/, dass 94 % der Patienten mit AIP Antikörper gegen das Plasminogen bindende Protein von Helicobacter pylori haben, wodurch die Hypothese gestützt wird, dass Helicobacter pylori den Autoimmunprozess stimuliert. Zudem besteht eine Homologie zwischen der Carboanhydrase Typ II und Helicobacter pylori. Für den Nachweis von Antikörpern gegen das Plasminogen bindende Protein von Helicobacter pylori steht jedoch kein kommerzieller Assay zur Verfügung. So ist derzeit bei Verdacht auf AIP die Bestimmung der Autoantikörper gegen Lactoferrin und Carboanhydrase Typ II in Kombination mit IgG₄ zu empfehlen.

Literatur

1. De Block CEM, De Leeuw IH, Van Gaal LF. Autoimmune gastritis in type 1 diabetes: A clinically oriented review. J Clin Endocrinol Metab 2008, 93: 363–71.

2. Varbanova M, Frauenschläger K, Malfertheiner P. Chronic gastritis – an update. Best Practce & Research Clinical Gastroenterology 2014; 28: 1031–42.

3. Toh BH, Kyaw T, Taylor R, Pollock W, Schlumberger W. Parietal cell antibody identified by ELISA is superior to immunofluorescence, rises with age and is associated with intrinsic factor antibody. Autoimmunity 2012; 45: 527–32.

4 Zhang J, Weck MN, Schöttker B, Rothenbacher D, Brenner H. Gastric parietal cell antibodies; helicobacter pylori infection, and chronic atrophic gastritis: evidence from a large population-based study in Germany. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2013; 22: 821–6.

5 Rusak E, Chobot A, Krzywicka A, Wenzlau J. Anti-parietal cell antibodies – diagnostic significance. Advances in Medicak sciences 2016; 61: 175–9.

6. Tozzoli R, Kodermaz G, Perosa AR, Tampoia M, Zucano A, Antico A, Bizzaro N. Autoantibodies to parietal cells as predictors of atrophic body gastritis: a five-year prospective study in patients with autoimmune thyroid diseases. Autoimmun Rev 2010; 10: 80–3.

7 Wu YC, Wu YH, Wang YP, Chang JYF, Chen HM, Sun A. Antigastric parietal cell and antithyroid autoantibodies in patients with recurrent aphthous stomatitis. J Formosan Med Assoc 2017; 116: 4–9.

8. Nexo E, Nooroya B, Hvys AN, Christensen AL, Waters H. Autoantibodies against intrinsic factor (IF) measured with an ELISA using recombinant human IF as both catching and detecting reagent. Clin Chem Lab Med 2005; 43: 351–6.

9. Bizzaro N, Antico A. Diagnosis and classification of pernicious anemia. Autoimmune Rev 2014; 13: 565–8.

10. Kuna AT. Serological markers of inflammatory bowel disease. Biochemica Meica 2013; 23: 28–42.

11. Gujral N, Freeman HJ, Thomson ABR. Celiac disease: prevalence, diagnosis, pathogenesis and treatment. World J Gastroenterol 2012; 18: 6036–59.

12. Green PHR, Lebwohk B, Greywood R. Celiac disease. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 1099–106.

13. Rosenbaum JT. Celiac disease and autoimmunity – the missing ingredient. N Engl J Med 2017; 377: 1489–90.

14. Bouziat R, Hinterleitner R, Brown JJ, Stencel Baerenwald JE, Ikizler M, Mayassi T, et al. Reovirus infection triggers inflammatory responses to dietary antigens and development of celiac disease. Science 2017; 356: 44–50.

15. Ungaro R, Mehandru S, Allen PB, Peyrin-Biroulet L, Colombl JF. Ulcerative colitis. The Lancet 2017; 389: 1756–70.

16. Best WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern F. Development of a Crohn`s disease activity index. Gastroenterology 1976; 70: 439–44.

17. Löhr JM, Faissner R, Koczan D, Bewerunge P, Bassi B, Brors B, et al. Autoantibodies against exocrine pancreas in autoimmune pancreatitis: gene and protein expression profiling and immunoassays identify pancreatic enzymes as a major target of the inflammatory process. Am J Gastroenerol 2010; 105: 2060–71.

18. Madhani K, Farrell JJ. Autoimmune pancreatitis: An update on diagnosis and management. Gastroenterol Clin Norh Am 2016; 45: 29–43.

19. Leivers C, Martin G, Gasparetto M, Shelley H, Valente M. Coeliac disease. Paediatrics and Child Health 2014; 11: 481–4.

20. Aulinger-Stöcker K, Probst C, Komorowski L, Teegen B, Torkler S, Ludwig D, et al. Detection of Crohn’s disease specific antibodies against exocrine pancreas by IIF using newly identified proteoglycans CUDZ1 and GP2 as recombinant target antigens. Gut 2008; Suppl II: A143.

21. Stöcker W, Otte M, Ulrich S, Normann D, Finkbeiner H, Stöcker K, et al. Autoimmunity to pancreatic juice in Crohn’s disease. J Gastroenterol 1987; 22, Suppl 139: 41–52.

22. Sendid B, Colombel JF, Jacquinot PM, et al. Specific antibody response to oligomannosidic epitopes in Crohn’s disease. Clinical Diagnosis and Laboratory Immunology 1996; 3: 219–26.

23. Ferrante M, Henckaerts L, Joossens M, Pierik M, Joossens S, Dotan N, et al. New serological markers in inflammatory bowel disease are associated with complicated disease behaviour. Gut 2007; 56, 1394–403.

24. Bossuyt X. Serologic markers in inflammatory bowel disease. Clin Chem 2006; 52: 171–81.

25. Moum B, Ekbom A, Vatn H, Sauar J, Lygren I, Schulz T, et al. Inflammatory bowel disease: re-evaluation of the diagnosis in a prospective population based study in southern-east Norway. Gut 1997: 40: 328–32.

26. Homsak E, Micetić-Turk D, Bozic B. Autoantibodies p-ANCA, GAB and PAB in inflammatory bowel disease: prevalence, characteristics and diagnostic value. Wien Klin Wochenschr. 2010; 122 Suppl 2: 19–25.

27. Radice A, Vecchi M, Bianchi MB, Sinico RA. Contribution of immunofluorescence to the identification and characterization of anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies. The role of different fixatives. Rheumatology 2000; 18, 707–712.

28. Teegen B, Niemann S, Probst C, Schlumberger W, Stöcker W, Komorowski L. DNA-bound lactoferrin is the major target for antineutrophil perinuclear cytoplasmic antibodies in ulcerative colitis. Ann N Y Acad Sci. 2009; 1173: 161–5.

29. Terjung B, Sohne J, Lechtenberg B, Gottwein J, Muennich M, et al. p-ANCAs in autoimmune liver disorders recognise human beta-tubulin isotype 5 and cross-react with microbial protein FtsZ. Gut 2010; 59: 808–16.

30. Papp M, Altorjay I, Lakos G, Tumpek J, Sipka S, Dinya T, et al. Evaluation of the combined application of ethanol-fixed and formaldehyde-fixed neutrophil substrates for identifying atypical perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies in inflammatory bowel disease. Clin Vaccine Immunol 2009; 16: 464–70.

31. Reumaux D, Sendid B, Poulain D, Duthilleul P, Dewit O, Colombel JF. Serological markers in inflammatory bowel diseases. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2003; 17: 19–35.

32 Joossens S, Reinisch W, Vermeire S, Sendid B, Poulain D, Peeters M, et al. The value of serologic markers in indeterminate colitis: a prospective follow-up study. Gastroenterology 2002; 122: 1242–7.

33. Walker MM, Murray JA. An update in the diagnosis of coeliac disease. Histopathology 2010; 59; 166–79.

34. Green PHR, Lebwohl B, Greywoode R. Celiac disease. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 1099–106.

35. Dietrich W, Ehnis T, Bauer M, Donner P, Volta U, Riecken EO, Schuppan D. Identification of tissue transglutaminase as an autoantigen of celiac disease. Nature Med 1997; 3: 797–801.

36. Sárdy M, Tietze J. Dermatitis herpetiformis. Aktuelle Aspekte der Pathogenese. Hautarzt 2009; 60, 627–32.

37. Lewis NR, Scott BB. Systematic review: the useof serology to exclude or diagnose coeliac disease (a comparison of the endomysial and tissue transglutaminase antibody tests). Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 47–54.

38. Li M, Yu L, Tiberti C, Bonamico M, Taki I, Miao D, et al. A report on the international inter-laboratory variability also exists. Transglutaminase autoantibody workshop for celiac disease. Am J Gastroenterol 2009; 104: 154–63.

39. Basso D, Guariso G, Fogar P, Meneghel A, Zambon CF, Navaglia Fet al. Antibodies against synthetic deamidated gliadin peptides for celiac disease diagnosis and follow-up in children. Clin Chem 2009; 55, 150–7.

40. Sárdy M, Csikós M, Geisen G, Preisz K, Kornseé Z, Tomsits E, et al. Tissue transglutaminase ELISA positivity in autoimmune disease independent of gluten sensitive disease. Clin Chim Acta 2007; 376: 126–35.

41. Ferrara F, Quaglia S, Caputo I, Esposito C, Lepretti M, Pastore S, et al. Anti-transglutaminase antibodies in non-coeliac children suffering from infectious diseases. Clin Immunol 2010; 159: 217–23.

42. Hill PG, Holmes KT. Coeliac disease: a biopsy is not always necessary for diagnosis. Alim Pharmacol Ther 2008; 27: 572–7.

43. Conrad K, Schößler W, Hiepe F. Autoantikörper bei organspezifischen Autoimmunerkrankungen. Ein diagnostischer Leitfaden. Gesellschaft zur Förderung der Immundiagnostik e.V. Dresden 2010.

44. Gidrewicz D, Potter K, Trevenen CL, Lyon M, Butzner JD. Evaluation of ESPGHAN Celiac Guidelines in a North American pediatric population. J Gastroenterol 2015; 110: 760–7.

45. Villalta D, Tonutti E, Prause C, Koletzko S, Uhlig HH, Vermeersch P, et al. IgG antibodies against deamidated gliadin peptides for diagnosis of celiac disease in patients with IgA deficiency. Clin Chem 2010; 56: 464–8

46. Vermeersch P, Geboes K, Mariën G, Hoffman I, Hiele M, Bossuyt X. Diagnostic performance of IgG anti-deamidated gliadin peptide antibody assays is comparable to IgA anti-tTG in celiac disease. Clin Chim Acta 2010; 411, 931–5.

47. Bufler P, Heilig G, Ossiander G, Freudenberg F, Grote V, Koletzko S. Diagnostic performance of three serologic tests in childhood celiac disease. Z Gastroenterol 2015; 53: 108–14.

48. Vermeersch P, Richter T, Hauer AC, Stern M, Uhlig HH, Zimmer KP, et al. Use of likelihood ratios improves clinical interpretation of IgG and IgA anti-DGP antibody testing for celiac disease in adults and children. Clin Biochem 2011; 44, 248–50.

49. Nachman F, Sugai E, Vázquez H, González A, Andrenacci P, Niveloni S, et al. Serological tests for celiac disease as indicators of long-term compliance with the gluten-free diet. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 23, 473–80.

50. Silvester JA, Kurada S, Szwajcer A, Kelly CP, Leffeler DA, Duerksen DR. Tests for serum transglutaminase and endomysial antibodies do not detect most patients with celiac disease and persistent villous atrophy on gluten-free diets: a meta-analysis. Gastroenterology 2017; 153: 689–701.

51. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo IR, Mearin ML, Phillips A, Shamir R, et al. European Society for Paedriatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54: 136–60.

52. K. Okazaki K, Uchida M, et al. Autoimmune-related pancreatitis is associated with autoantibodies and a Th1/Th2-type cellular immune response. Gastroenterology 2000; 118, 573–81.

53. Frulloni L, Lunardi C, Simone R, Dolcino M, Scattolini C, Falconi M, et al. Identification of a novel antibody associated with autoimmune pancreatitis. N Engl J Med 2009; 361: 2135–42.

54. Pause C, Probst C, Komorowski L, Dähnrich C, et al. Der neue Anti-GAF(3X)-ELISA: Zuverlässige serologische Diagnose der Zöliakie bei Kindern. Mexiko 2008; 10th International workshop on autoantibodies and autoimmunity.

55. Brusca I, Carroccio A, Tonutti E, Villalta D, Tozzoli R, Barrale M, et al. The old and new tests for celiac disease: which is the best test combination to diagnose celiac disease in pediatric patients? Clin Chem Lab Med 2011; 50: 111–7.

56. James MW, Scott BB. Endomysial antibody in the diagnosis and management of coeliac disease. Postgrad Med J 2000; 76: 466–8.

57. Husby S, Murray JA, Katzka DA. AGA clinical practice update on diagnosis of celiac disease–changing utility of serology and histologic measures: expert review. Gastroenterology 2019; 156 (4): 885–9.

25.11 Antikörper bei rheumatischen Erkrankungen

Lothar Thomas

Systemische rheumatische Erkrankungen ist eine Gruppe von Pathologien, die mit Entzündung einhergehen und bedingt sind durch /1, 2/:

• Überaktivierte oder unterdrückte Gene
• Funktionelle Änderungen der DNA
• HLA-Klasse I und II Assoziationen
• Eine Vielzahl von Autoantikörpern gegen nukleäre und zytoplasmatische Komponenten.

Es ist bekannt, dass andere chronische inflammatorische Bedingungen den inflammatorischen Status anschieben und beschleunigen können. Beispiele solcher Komorbiditäten sind:

• Die Alterung des Gefäßsystems
• Eine erhöhte arterielle Steifigkeit
• Das metabolische Syndrom.

Betrachtet man beispielsweise beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) die Bildung von Antikörpern (spezifisch ist die Synthese von anti-doppelsträngiger DNA; anti-dsDNA)  /3/ und die Bildung von Immunkomplexen. Die meisten Organmanifestationen sind inflammatorischer Natur und betreffen die Haut, das Bindegewebe und Organe wie das Gehirn, die Nieren, die Lungen und das Pankreas. Der SLE ist eine systemische Erkrankung, die viele Organe betrifft, wesentlich sind aber die Nieren, die Gelenke und die Haut. Diagnostisch werden häufig Autoantikörper als Biomarker eingesetzt, z.B. die anti-nukleären Antikörper (ANA), anti-Sm anti-Phospholipid und die Bestimmung von Komplement (niedriges C3 und/oder niedriges C4).

Die Heterogenität der rheumatischen Erkrankungen erschwert die Diagnose und die Verlaufsbeurteilung der Progression.

Die Bestimmung von Autoantikörpern bei rheumatischen Erkrankungen ist aufgeführt in Tab. 25.11-1 – Autoantikörper bei rheumatischen Erkrankungen.

Literatur

1. Fenton KA, Pedersen HL. Advanced methods and novel biomarkers in autoimmune diseases – a review of the recent years progress in systemic lupus erythematosus. Frontiers in Medicine 2023. doi: 103389/fmed.2023.1183535.

2. Vazquez-Del Mercado M, Martinez-Garcia EA. Editorial: Molecular markers in rheumatic diseases and their comorbities. Front Med 2023. doi: 10.3389/fmed.2023.1266563.

3. Rekvig OP. The anti-DNA antibodies: their specificities for unique DNA structures and their unresolved clinical impact – a systemic criticism and a hypothesis. Front Immunol 2021 (12). doi: 10.3389/fimmu.2021.800008.

4. Kang EH, Ha YJ, Lee YJ. Autoantibody biomarkers in rheumatic diseases. Int J Mol Sci 2020; (21). doi: 10.3390/ijms21041382.

25.12 DRESS Syndrom

Lothar Thomas

Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS-Syndrom) ist ein ernstes, gelegentlich fatales Ereignis. Es betrifft Erwachsene und Kinder, auch teilweise verzögert. Es handelt sich um eine nachteilige Reaktion von Medikamenten, die durch Hautausschlag, Fieber, Lymphknotenschwellung, viszerale Beteiligung und pathologische Laborbefunde auffällig wird /1/. Zur Diagnostik gibt es drei Vorschläge.

25.12.1 Klinische Befunde

Inzidenz: Die Inzidenz des DRESS Syndroms beträgt 1 : 1.000 bis 1 : 10.000 der Patienten, die mit Medikamenten behandelt werden. Das Syndrom ist häufiger als andere krankmachende Nebenwirkungen von Medikamenten z.B. das Stevens Johnson Syndrom/toxisch epidermale Nekrolyse.

Trigger: Gewöhnliche Trigger sind aromatische Krampf-lösende Medikamente (z.B. Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital), Antibiotika (z.B. Amoxicillin, Vancomycin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol) und nicht-steroidale anti-inflammatorische Medikamente (z.B. Cortisonpräparate).

25.12.2 Klinische Manifestationen

Das DRESS Syndrom ist eine Erkrankung mit einem breiten Spektrum an Symptomen und Befunden. Aromatische Krampf-lösende Medikamente sind für etwa 50 % der Fälle von DRESS Syndrom verantwortlich, Antibiotika haben einen Anteil von 30 %. In der Studie des prospektiven Registry of Severe Cutaneous Adverse Reaction (RegiSCAR) sind die Medikamente, die häufig bei Erwachsenen ein DRESS Syndrom bewirken, zusammengefasst /2/.

Das DRESS Syndrom tritt gewöhnlich 2–8 Wochen nach Beginn der Einnahme des verursachenden Medikamentes auf und persistiert für mehrere Wochen. Bei Kindern ist Fieber (38–40 °C) das primäre Symptom, gefolgt von einem maculo-papulösen Ausschlag, einer Vergrößerung von Lymphknoten und einer Eosinophilie. Ein maculo-papulöser Ausschlag ist das wesentliche initale Symptom der Haut und hat einen kranio-kaudalen Ablauf /1/. Oft ist auch die Leber in Form einer Hepatitis beteiligt. Gastrointestinale Manifestationen sind eine unspezifische Kolitis ohne Elektrolytverlust oder eine Proteinverlust-Enteropathie. Eine Reaktivierung des Herpesvirus (HHV-6) wird in der Regel zwischen den Wochen 2-6 nach Beginn der Symptome diagnostiziert /1/.

Die Schwere des DRESS Syndroms und das Risiko von länger dauernden Beschwerden wird anhand folgender Symptome erkannt: Fieber, längerdauernde Leukozytose, faciales Ödem, Lymphknoten mit Erythroderma. Diese Symptome können auch auf eine viscerale Beteiligung hinweisen /1/.

Die Diagnostik des DRESS Syndrom des Kindes und des Erwachsenen nach der RegiSCAR Studie beruhen vielfach auf Befunden aus Klinik und Labor. Aber es gibt auch andere Studien (J-Scar und Boquet et al.) Siehe Tab. 25.12-1 – DRESS Syndrom des Erwachsenen und des Kindes.

25.12.3 Laborbefunde

Die folgenden Laboruntersuchungen werden bei Verdacht auf ein DRESS Syndrom empfohlen:

• Blutbild mit Differenzierung (Eosinophilie 1,5 × 10⁶/l)
• und/oder Mononukleose-ähnliche Lymphozyten
• Leberenzyme (ALT 2-fach erhöht oder > 100 U/l)
• Creatinin erhöht
• Urinanalytik auf Nierenerkrankung pathologisch
• TSH erhöht
• Virennachweis (mittels PCR): HHV-6, die Untersuchung ist gewöhnlich positiv 2–4 Wochen nach Beginn der Beschwerden
• Die Untersuchungen sollten nach 2 Monaten wiederholt werden, da die Arzneimittel bedingte Hypothyreose und Komplikationen wie der Diabetes melitus Typ 1 und die autoimmun bedingte Thyreoiditis erst nach einer längeren Latenzzeit nach dem akuten Stadium des DRESS Syndroms auftreten.

Typische Kriterien des DRESS Syndroms, die von Bocquet vorgeschlagen wurden sind:

• Hautausschlag
• Hämatologische Veränderungen
• Beteiligung innerer Organe wie Leber, Nieren, Lunge, Herz, Lymphknoten.

25.12.4 Differentialdiagnostik

Die Diagnose des DRESS Syndroms ist komplex und herausfordernd. Deshalb gibt es verschiedene Vorschläge zur Diagnostik. Siehe Tab. 25.12-1 – DRESS Syndrom des Erwachsenen und des Kindes.

Auch die Abgrenzung gegenüber Viruserkrankungen (z.B. Infektionen durch EBV, CMV, Parvovirus) und die Abgrenzungvon rheumatischen Erkrankungen, insbesondere bei Kindern, ist schwierig /4/.

Literatur

1. Dondi A, Neri I, Lanari M. Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS). Frontiers in Medicine 2023. doi: 103389/fmed.2023.1108345.

2. Kardaun SH, Sekula P, Aleyrie-Allanore L, Liss Y, Chu CY, Craemer D, et al. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): an original multisystem adverse drug reaction. Results from the prospective RegiSCAR study. Br J Dermatol 2013; 169 (5): 1071–80. doi: 10.1111/bjd.12501.

3. Bocquet H, Bagot M, Roujeau JC. Drug-induced pseudo lymphoma and drug hypersensitivity syndrome (drug rash with hypereosinophilia and systemic symptoms (DRESS) Semin Cutan Med Surg 1996; 15: 250–7.

4. Chang CJ, Chen CB,Hung S BC, Chung WH. Pharmacogenetic testing for prevention of severe cutaneous adverse drug reactions. Front pharmacol 2020; 11: 969. doi: 10.3389.fphar.2020.00969.

25.13 Systemische Sklerose

Lothar Thomas

Die systemische Sklerose (SSc) ist eine Erkrankung des Bindegewebes unbekannter Ätiologie. Die SSc ist durch mikrovaskuläre Abnormitäten, Dysregulation des Immunsystems und eine ausgedehnte Ablagerung von Kollagen und anderen Proteinen der Matrix, eventuell auch einer Fibrose der Haut und der internen Organe charakterisiert /1/. Von den extrazellulären Mediatoren der Haut wurde historisch der Zytokin transforming growth factor β1 (TGFβ1) als ein Masterregulator der Vorgänge bei der SSc angenommen, da er die Fibrose der Haut beschleunigt, in dem er die Produktion von Kollagen anregt /2/.

In der letzten Zeit haben matrixzelluläre Proteine eine gewisse Aufmerksamkeit erhalten. Darunter auch Periostin, ein 90 kD matrixzelluläres Protein, das in Kollagen-reichen Geweben exprimiert wird.

Periostin zeichnet sich durch folgende Eigenschaften aus:

• Es bindet an Kollagen während der Fibrillogenese, beeinflusst somit den Durchmesser der Kollagenfasern und das Ausmaß der Quervernetzung.
• Periostin bindet mit anderen extrazellulären Proteinen der Matrix und organisiert somit deren Architektur und dient als Ligand einiger Integrine, deren Bildung gesteigert wird in den SSc-Fibroblasten.

In einer Studie /3/ wurde die Konzentration von Periostin mittels eines kommerziell verfügbaren Immunoassays gemessen. Die Konzentration von Periostin (Kontrollen 27,7 ± 7,3 ng/ml) waren höher bei SSc-Patienten (32,7 ± 8,0 ng/ml) im frühen Stadium einer diffusen systemischen Sklerose und korrelierten mit der Schwere der systemischen Sklerose. Die Autoren zogen folgenden Schluss: Die Periostinexpression in der Haut kann ein nützlicher Biomarker zur Anzeige der Präsenz einer SSc-Erkrankung mit hohem Risiko sein aufgrund der Tatsache, dass die Haut involviert ist.

Literatur

1. Gabrielli A, Avvedimento EV, Krieg T. Sklerodera. N Engl J Med 2009; 360: 1989–2003.

2. Pattanaik D, Brown M, Postlethwaite BC, Postlethwaite AE. Pathogens of systemic sclerosis. Front Immunol 2015; 6: 272. doi: 10.3389/fimmu.2015.00272.

3. De Luca G, Campochiaro C, Burastero SE, Matucci-Cerinic M, Doglioni C, Dagna L. Periostin expression in uninvolved skin as a potential biomarker for rapid cutaneous progression in systemic sclerosis patients: a preliminary explorative study. Frontiers in Medicine 2024. doi: 10.3389/fmed 2023.1214523.