47 Extravasale Körperflüssigkeiten

Lothar Thomas

47.1 Ascites

47.1.1 Pathophysiologie

Das Peritoneum hat beinahe die Größe der Körperoberfläche. Anatomisch besteht das Peritoneum:

• Aus einem viszeralen Blatt, das etwa 80 % der gesamten Körperoberfäche ausmacht.
• Einem parietalen Blatt, das die untere Fläche des Diaphragmas und die innere Oberfläche der Abdominalwand bedeckt.
• Der peritonealen Kavität. Beide Blätter sind durch eine dünne Schicht von Peritonealflüssigkeit getrennt, die durch die Ultrafiltration von Plasma entsteht (peritoneale Kavität).

Ascites ist die vermehrte und pathologische Ansammlung von Flüssigkeit in der peritonealen Kavität. Das Wort Ascites stammt aus dem Griechischen und bedeutet so viel wie Sack, Bauch oder Blase. Eine Ansammlung von mehr als 25 ml Flüssigkeit in der Peritonealkavität wird als Ascites bezeichnet. Radiologisch und per Ultraschall wird Ascites ab 50 ml registriert und klinisch durch Perkussion ab 500–1.500 ml. Ascites kann in jedem Lebensalter auftreten, auch beim Feten. Beim Erwachsenen ist eine wesentliche Ursache die Leberzirrhose, bei Kindern eine Leber- oder Nierenerkrankung /1/.

Physiologisch erfolgt der Blutfluss in der Leber von der A. hepatica und der Portalvene durch die hepatischen Sinusoide und verlässt die Leber über hepatische Venen in die V. cava inferior. Der Blutdruck in den Sinusoiden beträgt etwa 2 mmHg, denn der Widerstand für den afferenten Blutfluss ist deutlich höher als für den efferenten. Durch Filtration des sinusoidalen Plasmas in den Disse’schen Raum entsteht die hepatische Lymphe. Über die trans-diaphragmatischen Lymphgefäße werden täglich 800–1.000 ml hepatische Lymphe in den Ductus thoracicus drainiert und gelangen von dort in die linke V. subclavia. Auf Grund der großen Permeabilität des Endothels der Lebersinusoide ist in der Leberlymphe die Protein- und Albuminkonzentration vergleichbar der des Plasmas.

Im Dünndarm wird das Blut der splanchnischen Kapillaren über die Mesenterialvenen in die Portalvene trainiert. Der Blutdruck in den Kapillaren ist etwa 20 mm Hg. Die splanchnische Lymphe wird über regionale Lymphgefäße mit der hepatischen Lymphe vereint und gelangt ebenfalls in den Ductus thoracicus. Im Unterschied zum Endothel der Lebersinusoide ist die Membran der splanchnischen Kapillaren relativ impermeabel für Albumin, so dass die Proteinkonzentration in der splanchnischen Lymphe nur 20 % der des Plasmas beträgt. Es besteht somit ein signifikanter osmotischer Gradient, der eine Rückführung von Flüssigkeit aus der Lymphe in die Kapillaren bewirkt /1/.

Bei der portalen Hypertension entsteht Ascites, wenn der osmotische und hydrostatische Druck innerhalb der Lebersinusoide und der splanchnischen Kapillaren einen solch hohen Nettotransfer an Flüssigkeit von den Blut- in die Lymphgefäße verursacht, dass die Drainagekapazität der Lymphgefäße überschritten wird.

Im Ascites bei Leberzirrhose ist in den meisten Fällen die Proteinkonzentration mehr der splanchnischen als der Leberlymphe vergleichbar, was darauf hinweist, dass beim Übergang von der Fibrose in die Zirrhose die Kapazität der Leber zur Bildung von Lymphe abnimmt und der Hauptanteil des Ascites aus dem splanchnischen Gefäßgebiet (splanchnische Ascitesbildung) kommt. Die normale hepato-splanchnische Lymphbildung beträgt 1 ml/min, bei Patienten mit Leberzirrhose kann diese auf 10 ml/min zunehmen /1/.

Die Präsenz von Ascites ist der Indikator einer Störung der renalen und zirkulatorischen Funktion. Patienten mit Ascites haben eine positive Na⁺-Bilanz und die Na⁺-Ausscheidung ist niedrig im Vergleich zur Aufnahme. Die Patienten haben auch das Risiko einer schweren Hyponaträmie und des hepatorenalen Syndroms, beides zusammen mit einer spontanen Peritonitis erfordert eine entsprechende klinische Diagnostik und Therapie /2/.

47.1.2 Ascites bei Leberzirrhose

Im Wesentlichen sind drei pathologische Prozesse ätiologisch für die Bildung von Ascites verantwortlich:

• Portale Hypertension: Sie erhöht den hydrostatischen Druck auch in den splanchnischen Gefäßen mit einer erhöhten intestinalen Bildung an Lymphe /1/. Bei Patienten mit Leberzirrhose kann die Bildung von Lymphe auf bis zu 10 ml/min zunehmen /3/. Die topographische Schädigung in der Leber ist wichtig zur Therapie der Ascitesbildung. Patienten mit posthepatischer portaler Hypertonie durch hepatische Venenthrombose wie beim Budd-Chiari-Syndrom sind schwer zu behandeln, Patienten mit Ascites und Portalvenenthrombose demgegenüber leicht.
• Vasodilatation: Bei Patienten mit Leberzirrhose und Ascites besteht eine NO-vermittelte Vasodilatation, die eine Hypovolämie mit Störung der zirkulatorischen Homöostase verursacht /2/.
• Hyperaldosteronismus: Die Hypovolämie im Gefäßbett wird vom iuxtaglomerulären Apparat der Nieren registriert und es kommt zu einer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und Entwicklung eines sekundären Hyperaldosteronismus. Auch stimuliert die Hypovolämie das sympathische Nervensystem und die Sekretion von antidiuretischem Hormon (ADH). Dieses bewirkt die Retention von freiem Wasser und die Expansion des Plasmavolumens. Die vasokonstriktorischen Effekte des Angiotensins sind bei der Zirrhose weitgehend wirkungslos, so dass es zu einer kontinuierlichen Erweiterung des splanchnischen Bettes, zur Zunahme der systemischen Unterfüllung des Kreislaufes und zur kontinuierlichen Abnahme der zirkulatorischen Homöostase kommt /1/.

47.1.3 Ätiologie des Ascites

Die wesentliche Ursache des Ascites in Europa und Nordamerika ist die Leberzirrhose, die 80 % der Fälle ausmacht. Etwa 50 % der Patienten mit kompensierter Leberzirrhose entwickeln einen Ascites innerhalb von 10 Jahren und die Hälfte stirbt nach Ausbildung des Ascites innerhalb von 2 Jahren. Die Mortalität bei Leberzirrhose beträgt 12,7 auf 100,000 Einwohner und 10–20 % derjenigen mit einer der drei häufigsten Formen (nicht-alkoholische Fettlebererkrankung, alkoholische Lebererkrankung, chronische Hepatitis C) entwickeln eine Zirrhose in einem Zeitraum von 10–20 Jahren.

Maligne Erkrankungen sind anteilig mit 10 % die zweit häufigste Ätiologie, gefolgt von der Herzinsuffizienz und einem Spektrum weiterer Erkrankungen (Tab. 47.1-1 – Formen des Ascites). Ein kleiner Teil der Patienten mit Ascites, beruhend auf einer fortgeschrittenen Zirrhose, erleiden eine hepatische Nephropathie, die eine schlechte Prognose hat /2/.

47.1.4 Definitionen des Ascites

Die Definitionen wurden vom Internationalen Ascitesclub erarbeitet.

Nicht komplizierter Ascites

Der nicht komplizierte Ascites ist nicht infiziert und nicht mit einem hepatorenalen Syndrom assoziiert.

Unterschieden werden /3/:

• Grad 1: Milder Ascites, nur mit Ultraschall detektierbar.
• Grad 2: Moderater Ascites, verursacht eine moderate systemische Ausweitung des Abdomens.
• Grad 3: Starker Ascites, es liegt eine ausgedehnte Erweiterung des Abdomens vor.

Refraktärer Ascites

Es handelt sich um einen Ascites, der nicht durch Diuretika mobilisiert werden kann und der nach Parazentese wieder auftritt /3/:

• Diuretika resistenter Ascites (ist refraktär auf diätetische Natriumrestriktion und intensive Diuretikatherapie)
• Durch Diuretika nicht zu beseitigender Ascites (Ascites ist refraktär auf Diuretika, aufgrund von Komplikationen, die durch Diuretika verursacht werden).

Etwa 5 % der Patienten mit Ascites haben mehr als eine Ätiologie der Ascitesbildung, es liegt dann ein sogenannter mixed Ascites vor. Gewöhnlich haben die Patienten eine Leberzirrhose und zusätzlich besteht noch eine Peritonealkarzinomatose oder eine Peritonealtuberkulose.

47.1.5 Differenzierung des Ascites

Die labordiagnostische Differenzierung des Ascites beginnt mit dessen Inspektion (Tab. 47.1-2 – Aussehen des Ascites und diagnostischer Hinweis). Die Auswahl der Untersuchungen hängt von der Klinik des Patienten ab. Wird ein unkomplizierter Ascites auf Grund einer portalen Hypertension erwartet und ist der Ascites strohgelb und klar genügen Routineuntersuchungen.

Besteht ein infektiöses Geschehen oder ist der Ascites trüb oder pseudochylös sind optional weitere Untersuchungen erforderlich. Ein Teil der Untersuchungen ist selten notwendig und einige, die noch in den Laboratorien angewendet werden, sind nicht selten sinnlos /3, 4/ (Tab. 47.1-3 – Laboruntersuchungen des Ascites nach den AASLD practice guidelines).

Einige der wichtigsten Untersuchungen zur Abgrenzung des zirrhösen Ascites von den anderen Formen ist die der Serum-Ascites-Albumin-Gradient (SAAG). Seine differentialdiagnostische Bedeutung zeigt Tab. 47.1-4 – Aussage des Serum-Albumin-Ascites-Gradienten. Eine Zusammenfassung der Labordiagnotik des Ascites ist aufgeführt in Tab. 47.1-5 – Bewertung von Laborbefunden bei den verschiedenen Ascitesformen.

Das Exsudat-Trasudat Konzept, basierend auf der Konzentration von Totalprotein ist mit Fehlklassifikationen behaftet. Deshalb wird dieses Konzept von der American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) und den British Guidelines on the Management of Ascites in Cirrhosis nicht mehr empfohlen /3, 4/.

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47.2 Pleuraerguss

Die viszerale und parietale Pleura der Lunge sind durch einen 10–20 μm dicken Raum getrennt, die Flüssigkeitsmenge beträgt 0,2 ml pro kg Körpergewicht /1/. Durch die doppelte Schicht aus Mesothelzellen bildet die Pleura Substanzen, die eine delikate Balance zwischen Bildung und Resorption im Pleuraspalt aufrecht erhalten. Die Flüssigkeit enthält Glykoproteine, eine Konzentration an Totalprotein von etwa 15 g/l und an korpuskulären Bestandteilen Mesothelzellen, Makrophagen und Lymphozyten. Die Interkostalarterien versorgen die parietale Pleura mit Blut, die viszerale Pleura wird vornehmlich von den Bronchialarterien versorgt. Für das Flüssigkeitsgleichgewicht im Pleuraraum sind die Lymphgefäße verantwortlich. Die viszerale und die untere mediastinale Pleura haben Poren, über die Flüssigkeit und partikuläres Material direkt in die Lymphkanäle gelangt. Die meiste Flüssigkeit Im Pleuraraum stammt aus den Lungen und gelangt über die viszerale Pleura in den Pleuraspalt, von dort wird sie wird wieder von der parietalen Pleura absorbiert /1/.

Folgende Mechanismen können eine Akkumulation von Flüssigkeit im Pleuraraum bewirken /1, 2/:

• Hydrostatische, transpleurale Druckerhöhung (Stauungsinsuffizienz des Herzens, portale Hypertension).
• Zunahme der kapillären Permeabilität (parapneumonische Infiltration durch Inflammation, Infektion, malignen Tumor).
• Verminderte lymphatische Trainage (maligner Tumor).
• Verminderter kolloidosmotischer Druck (Hypoproteinämie).
• Verminderter Druck im Pleuraraum (bronchiale Obstruktion, Atelektase).
• Transdiaphragmale Verschiebung von Flüssigkeit vom Peritoneal- in den Pleuraraum (hepatischer Hydrothorax).
• Eindringen von Flüssigkeit von außen in den Pleuraraum (Chylothorax, Peritonealdialyse).

47.2.1 Transsudat oder Exsudat

Einer der ersten Schritte in der Evaluation einer pleuralen Flüssigkeit ist die Unterscheidung von Exsudat, es hat eine inflammatorische Genese, vom Transudat das nicht inflammatorisch bedingt ist /2/.

Transsudate

Sie entstehen durch die Ultrafiltration von Flüssigkeit über die Pleuramembran und haben einen niedrigen Proteingehalt. Transsudate resultieren aus einem systemischen Prozess, der nicht entzündlich ist und auf einem erhöhten pulmonalen hydrostatischen Druck oder einer Verminderung des osmotischen Drucks des Plasmas beruht /2/. Die Pleura ist in den Krankheitsprozess nicht mit einbezogen. Wesentliche Ätiologien sind die chronische Stauungsinsuffizienz des Herzens und weniger häufig die Leberzirrhose und eine Hypoproteinämie.

Exsudate

Ihre Bildung erfolgt durch eine aktive Sekretion oder auf Grund einer Durchlässigkeit der Pleuramembran. Exsudate haben einen höheren Proteingehalt als Transsudate.

Eine Exsudation der Pleura erfolgt, wenn:

• Die Pleuraoberfläche durch einen inflammatorischen oder infiltrativen Prozess, der die kapilläre Permeabilität erhöht, betroffen ist.
• Die Trainage der Pleuraflüssigkeit über die parietale Pleura vermindert ist.

Die wichtigsten ätiologischen Faktoren sind entzündlich, bedingt durch infektion, maligner Natur oder bedingt durch Medikamente (Amiodaron, Nitrofuntoin, Phenytoin und Methotrexat) /2/.

Wird das Labor gefragt Transsudat oder Exsudat, so lautet die eigentliche Frage: Was ist die Ursache der erhöhten pleuralen Effusion?

47.2.2 Ätiologie des Pleuraergusses

Transsudate und Exsudate werden durch bildgebende Verfahren diagnostiziert und brauchen nicht mit einer klinischen Symptomatik einher zu gehen. Das ist der Fall bei Patienten mit Atelektasen auf der Intensivstation oder bei Patienten mit Hypolbuminämie /1/.

Liegt ein massiver einseitiger Pleuraerguss vor, handelt es sich in etwa 70 % der Fälle um eine maligne Erkrankung und der Erguss ist ein Exsudat. Bei beidseitigen Ergüsse handelt es sich demgegenüber meist um Transsudate und um die Folge eines gut bekannten Krankheitsgeschehens.

Wichtig bei der Abklärung ist die Anamnese, ob z.B. eine Pneumonie oder Pleuritis vorangegangen ist, ob eine koronare Bypass-Operation erfolgte, insbesondere, ob dabei die internen Artriae mamariae entfernt wurden, ob eine Strahlentherapie erfolgte oder, ob mit Asbest gearbeitet wurde.

Füllt sich nach einer therapeutischen Thorakozentese der Erguss innerhalb von 24–72 h wieder auf, sollte an eine transsudative Ursachen gedacht werden wie gefesselte Lunge (trapped lung), Peritonealdialyse, hepatischer Hydrothorax oder den extravaskulären Sitz eines Venenkatheders, z.B. für Kochsalz- oder Glucoseinfusion /1/.

Exsudative Ergüsse, die sich nach Thorakozentese rasch wieder füllen, beruhen auf aggressiven vaskulären Tumoren wie dem Angiosarkom oder es handelt sich um einen Chylothorax.

Die klinische Beurteilung eines Patienten reicht oft zur Entscheidung aus, ob bei Präsenz eines Pleuraergusses eine Punktion erforderlich ist. So sind beidseitige Ergüsse oft Transsudate und bei Kenntnis des Krankheitsbildes ist eine labordiagnostische Untersuchung des Ergusses nicht erforderlich. Auf jeden Fall sollten einseitige Ergüsse immer labordiagnostisch untersucht werden.

47.2.3 Aspiration von Pleuraflüssigkeit

Die British Thoracic Society Empfehlungen lauten /3, 4/:

• Die Probennahme sollte mit einer 21 G-Nadel (0,80 mm Durchmesser) erfolgen, etwa 50 ml Punktionsflüssigkeit entnommen und für die Untersuchungen aufgeteilt in verschiedene Röhrchen/Gefäße aufgeteilt werden.
• Heparinröhrchen für die klinisch-chemischen Untersuchungen (Heparin verhindert einen eventuellen Gerinnungsvorgang).
• Blutgas-Entnahmespritze zur Gewinnung einer anaeroben Probe für die Messung des pH-Wertes.
• Natriumfluorid- und Oxalat-haltiges Röhrchen für die Bestimmung von Glucose.
• Citratröhrchen für zytologische Untersuchungen (für zytologische Untersuchungen sollte das Untersuchungsmaterial frei von Gerinnseln sein).
• Steriles Gefäß für mikrobiologische Untersuchungen (Gramfärbung, säurefeste Stäbchen, Pilze).
• Blutkulturflasche für die Anzüchtung von Erregern.

47.2.4 Visuelle Beurteilung der Proben 

Nach der Punktion sollte die Probe nach ihrem Aussehen und Geruch beurteilt und alle trüben Proben zentrifugiert werden /3, 4/.

• Ein blutig-trübes Aussehen vor der Zentrifugation oder ein putrider Geruch weisen auf ein Exsudat hin.
• Nach der Zentrifugation spricht ein Hämatokrit oberhalb der Hälfte des Serumhämatokrits für einen Hämothorax.
• Proben, die nach der Zentrifugation eine deutlich sichtbare Hämolyse zeigen sind für die klinisch-chemische Analytik ungeeignet.
• Ist nach der Zentrifugation einer trüben oder milchigen Probe der Überstand klar, so ist das auf ein Pleuraempyem hinweisend, bleibt er trüb sollten zur Abklärung eines Chylothorax die Triglyceride bestimmt werden.

47.2.5 Biochemische Untersuchungen

Einer der ersten Schritte in der biochemischen Untersuchung von Pleuraflüssigkeit ist die Unterscheidung exsudativer (inflammatorischer) von transsudativen (nicht-inflammatorischen) Ergüssen. Die Differenzierung erfolgt durch die Proteinkonzentration oder den Kriterien nach Light. Zu den Light-Kriterien und weiteren biochemischen Untersuchungen siehe:

• Tab. 47.2-1 – Kriterien nach Light zur Diagnostik eines Exsudates
• Tab. 47.2-2 – Laboruntersuchungen zur Abklärung der Ätiologie eines Pleuraergusses.

47.2.6 Bewertung der Befunde

Zu den Ursachen und Krankheiten, die mit einem Pleuraerguss assoziiert sind, siehe

• Tab. 47.2-3 – Ursachen von Pleuraergüssen
• Tab. 47.2-4 – Krankheiten mit einem Pleuraerguss.

Der wichtigste Befund zur Unterscheidung von Transsudat und Exsudat ist die Konzentration von Totalprotein. Ist sie unter 25 g/l handelt es sich um ein Transsudat, beträgt sie über 35 g/l liegt ein Exsudat vor. Der Gehalt an Totalprotein vieler Proben liegt aber im Bereich von 25–35 g/l, und in diesem Bereich ermöglicht der Totalproteinwert keine Differenzierung. Viele Untersucher verlassen sich deshalb auf die Kriterien nach Light /5/. Zur Erkennung eines Exsudates haben diese Kriterien zwar eine diagnostische Sensitivität von 100 %, aber 15–30 % der Transsudate werden fehl klassifiziert und somit empfehlen viele Publikationen weiterführende Untersuchungen, Entscheidungsbäume oder Änderungen der Grenzwerte /6/.

Da eine normale Pleuraflüssigkeit nicht erhalten werden kann, ist es nicht möglich Referenzbereiche für die biochemischen Untersuchungen zu ermitteln und deshalb erfolgt ein Vergleich mit den zum gleichen Zeitpunkt entnommenen Serumwerten.

Während der Atmung wirkt die Pleuraflüssigkeit als ein Schmiermittel. Die Pleura umgibt die Lungen und macht es möglich, dass die beiden Pleurablätter sanft aneinander vorbeigleiten. Bei einem pH der Pleuraflüssigkeit unter 7,20 ist eine Trainage des Pleuraraumes durch einen Katheder erforderlich, da der Erguss wahrscheinlich durch eine Pneumonie verursacht wurde /17/. Der pH des Pleuraergusses ist auch ein Hinweis auf die noch vorhandene Lebenszeit eines Patienten mit malignem Pleuraerguss.

47.2.6.1 Nicht maligner Pleuraerguss

Die Präsenz nicht maligner Pleuraergüsse, die häufigste Ursache sind Herzfehler, vermindern die Prognose eines Patienten. So haben nach einer Studie /7/ Patienten mit kardialer, renaler oder hepatischer Insuffizienz eine 1-Jahres-Mortalitätsraten von jeweils 50 %, 46 % und 25 %. Bilaterale Ergüsse (Hazard Ratio 3,55) und Transsudate (Hazard Ratio 2,78) waren mit einer schlechten Prognose assoziiert, die 1. Jahres-Mortalitätsrate betrug jeweils 57 % und 43 %.

47.2.6.2 Maligner Pleuraerguss

Maligne Erkrankungen sind die zweit häufigste Ursache von exsudativen Ergüssen. Die Mehrzahl beruht auf dem Bronchialkarzinom, dem Mammakarzinom und Lymphomen. Etwa 15 % der Patienten mit Bronchialkarzinom haben ein malignes Exsudat bei der Vorstellung und etwa 50 % entwickeln es im Verlaufe der Erkrankung /8/.

Eine Anzahl von Faktoren hilft das Überleben der Patienten mit malignem Pleuraerguss vorher zu sagen, z.B. die Tumorcharakteristik, das Ausmaß des Tumors, Begleiterkrankungen und die Zusammensetzung des Ergusses. Das LENT Scoring System ist ein prognostischer Score für Patienten mit malignem Pleuraerguss, der hilft, bei diesen Patienten eine Entscheidung zu treffen. Der LENT prognostische Score

• Lactatdehydrogenase der Pleuraflüssigkeit
• Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance score
• Neutrophilen zu Lymphozyten Ratio
• Tumor Typ.

Die Patienten werden in die Risikogruppen niedrigers, mittleres und hohes Risiko gruppiert mit Überlebensraten von jeweils 319, 130 und 42 Tagen /9/.

Siehe Tab. 47.2-5 – Kalkulation des LENT scores.

47.2.6.3 Parapneumonischer Erguss und Empyem

Pneumonie-bedingte Ergüsse, auch als parapneumonische Ergüsse bezeichnet, sind die häufigsten exsudativen Ergüsse. Unter Empyem versteht man die Infektion oder Eiterbildung im Pleuraspalt /8/ Eine Pneumonie in Verbindung mit einem Pleuraerguss ist mit einer höheren Mortalität verbunden als die isolierte Pneumonie. Patienten mit einer im Umfeld erworbenen Pneumonie haben gewöhnlich eine Infektion mit Streptokokken-Spezies, im Krankenhaus erworbene Infektionen sind vorwiegend durch Staphylokokken oder Enterobakterien bedingt.

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47.3 Perikarderguss

Das Perikard besteht aus einer äußeren sackartigen Umhüllung, dem fibrösen Perikard und einem doppel schichtigem inneren Beutel, dem serösen Perikard. Die innere Schicht des serösen Perikards, die das Herz und die oberen Gefäßabgänge bedeckt, wird Epikard genannt. Die äußere Schicht des serösen Perikards, auch als viszerales Epikard bezeichnet, gleitet das Epikard aus. Das viszerale und das kardiale seröse Perikard sind durch einen Füssigkeitsfilm von 10–15 ml getrennt. Es handelt sich um ein Ultrafiltrat des Plasmas, also ein Transsudat. Das Perikard schützt mechanisch das Herz gegenüber der Umgebung und die Perikardflüssigkeit reduziert die Reibung zwischen dem Herzen und dem Herzbeutel. Kongenitale Defekte des Perikards umfassen zu 70 % das linke und zu 17 % das rechte Perikard, die meisten Patienten mit totalem Fehlen des Perikards sind asymptomatisch.

Das Spektrum der perikardialen Erkrankungen betrifft kongenitale Defekte, die Perikarditis, neoplastische Erkrankungen und Zysten. Die ätiologische Klassifikation der Perikarditis umfasst die Infektion, Autoimmunerkrankungen, das Postmyokardinfarkt-Syndrom und die autoreaktive (chronische) Perikarditis.

Patienten mit Perikarderguss und kardialer Tamponade können in allen klinischen Fachgebieten vorkommen. Die Beschwerden der Patienten sind unterschiedlich. Kardiale Beschwerden durch hydrodynamische Kompression (Herztamponade) treten gewöhnlich erst auf, wenn der Erguss bei langsamer Entwicklung über 1.000 ml beträgt, aber schon ab 100 ml, wenn die Ausbildung akut ist. Einige Patienten können asymptomatisch sein, andere entwickeln ein Herzflimmern. Die Kompression des Herzens führt in der Regel zur Reduktion der Ventrikelfüllung mit Verminderung des Herzminutenvolumens. Geschieht das rasch, stellen sich die Patienten mit akuten Beschwerden wie Tachykardie, Arrhythmie, Hypotension und Abnormitäten des EKG vor /1/. Das Volumen der meisten nicht-hämorrhagischen Ergüsse, mit denen sich die Patienten mit Beschwerden melden, beträgt 300–600 ml. Viele Patienten mit Herztamponade durch einen Perikarderguss zeigen einen Kollaps des rechten Herzens, der den Ventrikel und den Vorhof betrifft /2/.

47.3.1 Ätiologie des Perikardergusses

Transsudate und Exsudate werden durch bildgebende Verfahren diagnostiziert und brauchen nicht mit einer klinischen Symptomatik einher zu gehen. Das ist z.B. der Fall bei Patienten mit autoimmun bedingter Perikarditis oder bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Perikarderguss.

Liegt ein massiver Perikarderguss vor, resultieren die Beschwerden aus der Herztamponade, die wenn sie rasch erfolgt, ein da leben bedrohendes Ereignis ist.

Wichtig ist primär die Anamnese, ob es sich z.B. um eine traumatische Tamponade nach einem chirurgischen Eingriff handelt oder ob der Patient eine Autoimmunerkrankung hat oder aus einem Land mit einer hohen Prävalenz der Tuberkulose (Afrika, Russland) kommt.

An zweiter Stelle steht die Perikardpunktion zur Feststellung, ob es sich bei dem Erguss um ein Transsudat, um Blut, Eiter, Chylus, ein tumoröses Exsudat oder um Gas handelt.

Füllt sich nach einer therapeutischen Perikardpunktion der Erguss innerhalb von 24–72 h wieder auf, beruht dies z.B. auf einem großen Infarkt der Vorderwand des linken Ventrikels oder es handelt sich um ein Chyloperikard.

Die Ursachen von Perikarditis und Perikardergüssen sind aufgeführt in Tab. 47.3-1 – Ätiologie und Inzidenz der Perikarditis.

47.3.2 Differenzierung des Perikardergusses

Perikardiale Ergüsse treten bei einer Vielzahl pathologischer Ereignisse auf. Oft ist die Ätiologie unklar und kann klinisch nicht abgeklärt werden, manchmal erfolgt das auch erst bei der Autopsie. Die Echokardiographie ist zwar eine effektive und nicht invasive Methode zur Diagnose eines Perikardergusses, aber die Abklärung der Ätiologie ist nicht möglich. Mittels weniger labordiagnostischer Methoden ist es aber möglich ein Exsudat zu bestätigen und vermittels spezifischer Laboruntersuchungen, der Anamnese und klinischer Befunde in einen Teil der Fälle eine differentialdiagnostische Abklärung zu erzielen.

47.3.3 Probennahme

Die Probennahme sollte wie in Lit. /1/ beschrieben erfolgen, und die Punktionsflüssigkeit für die Untersuchungen aufgeteilt werden in:

• Heparinröhrchen für die klinisch-chemischen Untersuchungen (Heparin verhindert einen eventuellen Gerinnungsvorgang).
• Natriumfluorid- und Oxalat-haltiges Röhrchen für die Bestimmung von Glucose.
• Citratröhrchen für zytologische Untersuchungen (für zytologische Untersuchungen sollte das Untersuchungsmaterial frei von Gerinnseln sein).
• Steriles Gefäß für mikrobiologische Untersuchungen (Gramfärbung, säurefeste Stäbchen, Pilze).
• Blutkulturflasche für die Anzüchtung von Bakterien und Pilzen.

47.3.4 Visuelle Beurteilung der Probe

Die Probe sollte nach ihrem Aussehen und Geruch beurteilt und alle trüben Proben zentrifugiert werden:

• Ein blutig-trübes Aussehen vor der Zentrifugation oder ein putrider Geruch weisen auf einen pyogenen Erguss hin.
• Nach der Zentrifugation spricht ein Hämatokrit oberhalb der Hälfte des Serumhämatokrits für ein Hämoperikard.
• Proben, die nach der Zentrifugation eine deutlich sichtbare Hämolyse zeigen sind für die klinisch-chemische Analytik ungeeignet.
• Ist nach der Zentrifugation einer trüben oder milchigen Probe der Überstand klar, so ist das auf ein Empyem hinweisend, bleibt er trüb sollten zur Abklärung eines chylösen Ergusses die Triglyceride bestimmt werden.

Laboruntersuchungen zur Differenzierung von Transsudat und Exsudat und Untersuchungen, die in speziellen Situationen differentialdiagnostisch wertvoll sind, zeigt Tab. 47.3-2 – Laboruntersuchungen in der Perikardflüssigkeit.

47.3.5 Bewertung der Befunde

Perikardergüsse kommen als Transsudat, Exsudat, Pyoperikard und Hämoperikard vor. Große Ergüsse sind häufig bei neoplastischer, tuberkulöser und urämischer Perikarditis, bei Parasitosen, dem Myxödem und Cholesterin-haltigen Ergüssen /3/. Der wichtigste Befund zur Unterscheidung von Transsudat und Exsudat ist die Konzentration von Totalprotein. Ist sie unter 30 g/l handelt es sich um ein Transsudat, liegt der Wert darüber besteht ein Exsudat. Ein Problem ist aber, dass ein Teil der Transsudate als Exsudat klassifiziert werden. In zwei größeren Studien wurden für die Diagnose eines Exsudates die Kriterien nach Light, die für das Pleuraexsudat gelten geprüft, und mit weitere Kriterien verglichen.

Siehe /4/:

• Tab. 47.3-3 – Kriterien nach Light zur Diagnostik eines Perikardexsudates
• Tab. 47.3-4 – Kriterien zur Diagnostik eines Perikardexsudates
• Tab. 47.3-5 – Erkrankungen die mit einem Perikarderguss einher gehen können.

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47.4 Galle und Gallensäuren

Gallenwege

Etwa 5 % der Leberzellen sind Cholangiozyten. Sie kleiden als ziliäre Epithelzellen die Gallenwege aus /1/. Die Cholangiozyten der großen Gallengänge und der interlobären Gallengänge haben vorwiegend eine sekretorische Funktion, während Cholangiozyten der Cholangiolen inflammatorische und proliferative Antworten liefern. Die Zilien, die von der apikalen Zellmembran in das Lumen der Gallenwege ragen, haben mechanosensorische, osmosensorische und chemosensorische Funktion /2/.

Prosekretorische Stimuli, ausgelöst durch Sekretin, vasoaktives intestinales Polypeptid, Glucagon, Acetylcholin und Bombesin stimulieren den Fluss von Wasser, Bicarbonat und Chlorid in die Gallenwege und bewirken eine Alkalisierung der Galle. Antisekretorische Mechanismen werden durch Endothelin 1 und Somatostatin aktiviert. Nukleäre Rezeptoren der Cholangiozyten (Farnesoid X-Rezeptor, Pregnan X-Rezeptor, Vitamin D-Rezeptor, Androsten-Rezeptor) regulieren die Transkription von Genen zur Kodierung von Transportproteinen der apikalen (kanalikulären) und basolateralen (sinusoidalen) Cholangiozytenmembran. Die Proteine transportieren Gallensäuren aus dem sinusoidalen Blut in die Gallenkapillaren. Der aktive Transport der Gallensäuren erfolgt durch die kanalikuläre Exportpumpe ABCB11 und die kanalikuläre Konjugat-Exportpumpe MRP2, die neben Gallensäuren auch andere organische Anionen wie Bilirubin in das Lumen der Gallenwege exportiert. Die Bildung von gemischten Micellen in der Galle resultiert aus der Präsenz von Gallensäuren, Cholesterin und Phosphatidylcholin und der Phosphatidyl Exportpumpe Multidrug-resistant 3 protein (MDR3), die aktiv in den Kontrollprozess involviertt ist /3/.

47.4.1 Zusammensetzung der Galle

Die Komponenten und die Referenzintervalle der Galle sind aufgeführt in Tab. 47.4-1 – Referenzbereiche von Analyten der Galle.

Die wichtigsten Komponenten der Galle sind Cholesterin und die Gallensäuren.

Gallensäuren

Gallensäuren sind amphiphatische Moleküle mit einer hydrophoben konvexen und einer hydrophilen konkaven Struktur. Somit ist eine Micellenbildung mit unlöslichem Cholesterin, Nahrungsfetten und den fettlöslichen Vitaminen A, D, E, K möglich /4/. Die primären Gallensäuren Cholinsäure und Chenodesoxycholinsäure werden in einem aus mehreren Schritten bestehenden Verfahren aus Cholesterin in der Leber gebildet. Die Gallensäuren werden mit Glycin oder Taurin konjugiert und da nun ionisiert, sind sie wasserlöslich. Die löslichen Gallensalze werden über die kanalikulären Membanen der Gallengangszellen in die Gallenwege sezerniert und gelangen dann in die Gallenblase. Nach Nahrungsaufnahme wird die in der Gallenblase gespeicherte Galle in das Duodenum abgegeben wo sie ihre emulsifierende Funktion ausübt. Über 95 % der Galle im Dünndarm wird aktiv rezirkuliert über den enterohepatischen Kreislauf (Aufnahme im Ileum, gelangt über die Portalvene in die Leber und wird wieder über die Gallenwege ausgeschieden) /4/. Zur Biochemie der Gallensäuren und ihren Metabolismus siehe Lit. /5, 6/.

Abhängig von der Zusammensetzung des Mikrobioms wird eine Teil der primären Gallensäuren im Darm metabolisiert unter Bildung von sekundären Gallensäuren. Diese werden passiv im Dünndarm resorbiert, gelangen in die Leber und von dort wieder in den Stuhl.

Das Mikrobiom des Darms metabolisiert die primären Gallensäuren und bildet sekundäre Gallensäuren in dem:

• Zuerst die Aminosäurenreste entfernt werden
• dann die 7α-Hydroxylgruppen von der Cholinsäure und Chenodesoxycholsäure unter Bildung von Desoxycholinsäure und Lithocholsäure entfernt werden.

Gallensäuren binden an den G-Protein gekoppelten nukleären Farnesoid Rezeptor X und regulieren die Sensitivität von Insulin, die Energiehomöostase und die eigene Bildung von Gallensäuren.

Gallensäuren sind toxisch, deshalb wird ihre Konzentration im Plasma und intrahepatisch in engen Grenzen gehalten. Da eine hohe Konzentration in den Gallenwegen mit dem Leben nicht vereinbar ist, wird gleichzeitig Phosphatidylcholin in die Gallenwege sezerniert, das mit den Gallensäuren eine gemischte Mizelle bildet und somit deren Detergenzienwirkung reduziert.

Drei kanalikuläre Transporter, die für den Gallenfluss aus dem Hepatozyten und in der Ätiologie der Cholestasen eine wichtige Rolle spielen, sind /4/:

• Die Exportpumpe für Gallensäuren ABCB11 und die Phosphatidylcholin transportierende Floppase ABCB4. Beide sind Mitglieder der ABC-Bindungskassetten-Superfamilie der Transportproteine.
• Die P-Typ ATPase ATP8B1. Sie verschiebt Phophatidylserin entgegengesetzt der Richtung wie Phosphatidylcholin von ABCB4 transportiert wird.

Cholesterin

Die Leber spielt die entscheidende Rolle im Metabolismus des Cholesterins. Sie exprimiert nicht nur Lipoproteinrezeptoren zur Aufnahme von Cholesterin haltigen Lipoproteinen, sondern synthetisiert selbst auch Cholesterin.

Die Abgabe von Cholesterin aus dem hepatischen Pool erfolgt über zwei Wege /7/:

• In Form der Triglycerid reichen VLDL werden die peripheren Zellen mit Fettsäuren, fettlöslichen Vitaminen und Cholesterin versorgt.
• Durch die direkte Sekretion von freiem Cholesterin in die Galle durch den ATP-Bindungskassetten (ABC) Transporter für Cholesterin ABCG5/G8.
• Durch die Sekretion von aus Cholesterin gebildeten Gallensäuren in die Gallenwege. Über die Faeces geht ein Teil der Gallensäuren und somit auch des Cholesterinpools verloren.

Die biliäre Ausscheidung von Cholesterin hat einen Einfluss auf die Genese von zwei Krankheitskomplexen; die durch Atherosklerose bedingte kardiovaskuläre Erkrankung und die Bildung von Gallensteinen.

Mizellen

Die Gallensäuren haben einen 50 %igen Anteil an der organischen Trockenmasse der Galle. Der andere wesentliche Bestandteil mit 25 % ist Phosphatidylcholin. Der Rest ist eine komplexe Mischung aus Cholesterin, Bilirubin, Glutathion, Pigmenten, pflanzlichen Sterinen und Elektrolyten.

Die Bildung von Mizellen erfolgt durch Gallensäuren, Cholesterin und Phosphatidylcholin und ist unter Kontrolle der Phospholipid-Exportpumpe Multi-drug resistant 3 protein (MDR3). Diese ist in der kanalikulären Hepatozytenmembran gelegen und ein Mangel an MDR3 resultiert in der progressiven familiären intrahepatischen Cholestase Typ III.

47.4.2 Sekretion der Galle

Normalerweise wird die Galle kontinuierlich von der Leber sezerniert und während des Fastens werden 75 % in der Gallenblase gesammelt und konzentriert. Während der Nahrungsaufnahme kontrahiert die Gallenblase und die konzentrierte Galle wird in den Dünndarm entlassen. Über 95 % der Gallensäuren im Darm werden reabsorbiert und gelangen zurück zur Leber.

Unterschieden werden ein kanalikulärer vom duktulären Gallenfluss. Ersterer wird von der Gallensäuresekretion bestimmt und hat einen Anteil von 70–85 % an der Galle. Der geringere ductuläre Galleanteil ist von der Sekretion anorganischer Ionen abhängig /8/.

Die Galle ist unter normalen Bedingungen steril, aber bakterielle Komponenten wie Lipopolysaccharide (LPS), Lipoteichonsäure und bakterielle DNA-Fragmente, insgesamt als Pathogen-associated molecular patterns (PAMPS) bezeichnet, werden nachgewiesen. Die PAMPS sind ein Indikator, dass biliäre Epithelzellen unter physiologischen und pathologischen Bedingungen Bakterien ausgesetzt sind /9/.

47.4.3 Probennahme

Unterschieden werden verschiedene Qualitäten der Galle.

Nativgalle

Von der Nativgalle auch als Gallengangsgalle oder A-Galle bezeichnet, werden täglich 0,5–1 l gebildet. Sie ist gelb, gelangt in die Gallenblase und wird dort durch Wasserentzug konzentriert.

Gallenblasengalle

Die Gallenblasengalle, auch als B-Galle bezeichnet, ist postprandial gesammelte Lebergalle in konzentrierter Form. Sie hat ein Volumen von etwa 100 ml und folgende Volumenanteile: Wasser 82 %, Gallensäuren 12 %, Phospholipide 4 %, Cholesterin 0,7 %, Gallenfarbstoffe, Proteine und Elektrolyte unter 1 %. Der pH beträgt 5,6–8,0.

Weiße Galle

Diese Galle ist farblos, transluzent und dünnflüssig. Sie tritt nach Verschluss des Gallengangsystems auf.

Gewinnung von Galle

Nativgalle: Wird im Rahmen der endoskopisch retrograden Cholangiographie gewonnen. Postoperativ nach Gallenblasenentfernung erfolgt die Gewinnung vermittels einer T-Drainage.

Gallenblasengalle: Punktion der Gallenblase.

Galle-haltiger Duodenalsaft: Zur Vermeidung der Vermischung mit Magensaft Legen einer Dreiling-Gastroduodenalsonde.

47.4.4 Klinische Signifkanz der Galle

Der wichtigste Bestandteil und die einzig Verdauungs wirksamen Substanzen der Galle sind die Gallensäuren, abgesehen von der emulgierenden Wirkung der Phospholipide. Gallensäuren stimulieren die intestinale Wirkung der Pankreasproteasen und unterstützen den Sekretin-Pankreozymin Mechanismus bei der Nahrungsaufnahme. Eine Verminderung der Gallensäurenmenge im Dünndarm führt zur chologenen Verdauungsstörung.

Durch intra- und extrahepatische Cholestase werden Gallensäure-bedingte Verdauungsfunktionen gestört und die Konzentration der Gallensäuren im Plasma steigt an. Wichtigste klinische Auswirkung ist der Pruritus, bedingt durch eine erhöhte Gallensäurenkonzentration in der Haut. Bei der primär biliären Zirrhose kann der Pruritus den anderen Symptomen um Jahre vorausgehen.

Bei der Leberzirrhose ist die Synthese der Gallensäuren bis auf 50 % reduziert, was bei einem Teil dieser Patienten das Auftreten einer Steatorrhoe erklärt.

Chologene Verdauungsstörungen treten auch bei einer Malabsorption der Gallensäuren oder der operativen Entfernung eines Teils des Ileums auf, da der enterohepatische Kreislauf der Gallensäuren gestört ist. Denn die Leber kann schon eine Verminderung der enteralen Rückresorption von Gallensäuren über 20 % nicht mehr kompensieren.

Die wesentlichen Beschwerden der Patienten mit Gallensäuren Malabsorption sind Diarrhoen, bedingt durch eine Überflutung des Kolons mit den osmotisch aktiven Gallensäuren. Bei schweren Störungen steht die Steatorrhoe im Vordergrund.

Neben der quantitativen Verminderung der Gallensäuren spielen auch qualitative Veränderungen eine Rolle /10/. So entsteht bei der operativen Seit- zu Seit-Anastomose des Dünndarms eine Blindsackbildung oder durch Divertikulosen und Stenosen verweilt der Chymus länger im Darm (Stagnant loop syndrome). Somit können ortsansässige Keime oder aus dem Oropharynx verschleppte Keime die Gallensäuren dekonjugieren. Freie Gallensäuren sind nur noch schwer wasserlöslich und entweichen dem Darmlumen durch passive Resorption im Jejunum. Insgesamt resultieren Verdauungsstörungen.

Die Knzentration der Gallensäuren im Plasma bei verschiedenen Erkrankungen sind angegeben in Tab. 47.4-2 – Erkrankungen und Veränderungen der Galle.

47.4.5 Gallensäuren im Serum

Indikation

Malabsorption von Gallensäuren

Bestimmungsmethode

Die totale Konzentration von Gallensäuren wird mit der enzymatisch-fluorometrischen Methode, dem luminometrischen Verfahren oder der Gas-Flüssigkeitschromatographie bestimmt.

Untersuchungsmaterial

Serum: 1 ml

Referenzbereich

Totale Gallensäuren (x ± s) /11/

Nüchtern: < 9 μmol/l (4,3 ± 2,3 μmol/l)

Nicht-nüchtern: 1–12 μmol/l (6,2 ± 2,8 μmol/l)

Bewertung

Die Konzentration der Gallensäuren im Serum ist bei hepatobiliären Erkrankungen erhöht. Siehe Tab. 47.4-3 – Konzentration der Gallensäuren bei Lebererkrankungen.

Änderungen der Gallensäurenkonzentration treten schon bei leichten Störungen der Leberfunktion auf. Normalerweise nimmt die Konzentration der Gallensäuren 2–4 fach nach der Nahrungsaufnahme zu, mit einem postprandialen Gipfel 60–90 Minuten nach Beginn. Die Gallensäurenkonzentration im Fastenzustand ist unter 6,4 μmol/l. Ein Konzentration der Gallensäuren 2 Stunden nach der Nahrungsaufnahme von über 20 μmol/l weist auf eine hepatobiliäre Erkrankung hin.

Die Konzentration der Gallensäuren im Serum ist bei einer Malabsorption der Gallensäuren vermindert. Es werden drei Typen unterschieden:

• Typ 1; die Malabsorption beruht auf einer Erkrankung des Ileums.
• Typ 2; es liegt eine primär idiopathische Malabsorption der Gallensäuren vor.
• Typ 3; die Malabsorption der Gallensäuren resultiert aus einer Cholezystektomie, Vagotomie oder ist durch andere Ereignisse bedingt.

Die gewöhnlichen Ursachen der Malabsorption von Gallensäuren sind die Resektion des Ileums, Erkrankungen des terminalen Ileums (M. Crohn, Strahlenenteritis), die auf einem Verlust der Gallensäurentransporter und einer daraus resultierenden Verminderung der Gallensäurenresorption beruhen. Auch resultiert eine Verminderung der Resorption von Gallensäuren bei einer kleinen Gruppe von Patienten auf einer wässrigen Diarrhoe. Diese Patienten haben keine Erkrankung des Ileums, sondern eine idiopathische Absorptionsstörung der Gallensäuren. Die Menge des Gallensäuren-Verlusts in das Kolon bestimmt die klinische Präsentation der Patienten /12, 13/.

Der kongenitale Typ 1 Synthesedefekt der Gallensäuren ist durch eine Cholestase charakterisiert. Patienten mit diesem Defekt können Gallensäuren nicht synthetisieren /14/. Die Symptome bilden sich in der ersten Neonatalwoche aus, können aber auch später in der Kindheit auftreten. Die Betroffenen haben eine Gedeihstörung, Ikterus und einen Fettstuhl. Die Prävalenz beträgt etwa 1–9 auf eine Million Einwohner. Mutationen im Gen HSD3B7 können den Synthesedefekt verursachen. Das Gen kodiert das Enzym 3ß-Hydroxysteroid-Dehydrogenase Typ 7, das verantwortlich ist für die Konversion von 7α-Hydroxycholesterin zu 7α-Hydroxy-4-cholesten-3-one /15/.

Die Zusammensetzung der Gallensteine ist aufgezeigt in Tab. 47.4-4 – Zusammensetzung der Gallensteine.

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47.5 Fruchtwasser

Fruchtwasser (FW) ist eine heterogene Flüssigkeit aus gelösten, partikulären und zellulären Bestandteilen. Nach Zentrifugation ist es nahezu wasserklar, aber das spezifische Gewicht und die Osmolalität sind deutlich höher als von Wasser. Der wässrige Anteil beträgt etwa 98 %, die festen Bestandteile bis zu 2 %. Die anorganischen Bestandteile ähneln denen der interstitiellen Flüssigkeit, z.B. die Konzentration von Na⁺, Cl^– und CO₂ sind hoch, mit nur niedriger Konzentration von K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺ und Phosphat /1/. Die Hälfte der festen Bestandteile ist organischer Natur und von diesen sind die Hälfte feste Bestandteile.

Volumen des Fruchtwassers

Das Volumen des Fruchtwassers (FW) ist von der Schwangerschaftswoche (SSW) abhängig. Im Mittel beträgt das FW-Volumen 800–1.000 ml /2/. Ein FW-Volumen über 2.200 ml in der SSW 34 wird als Polyhydramnion, ein Volumen unter 318 ml als Oligohydramnion bezeichnet. Dem FW wird täglich fetaler Urin zugefügt, im Mittel 70 ml in der 20. SSW, 229 ml in der SSW 30 und 796 ml in der SSW 40. Zusätzlich fügt der Fetus ab der SSW 10–20 dem FW Lungensekret bei, im Mittel etwa 100 ml pro kg Körpergewicht. Das tägliche vom Fetus verschluckte FW beträgt ab der 18. SSW 4–11 ml/Tag und nahe dem Entbindungstermin 210–760 ml/Tag.

47.5.1 Untersuchungen des Fruchtwassers

Inspektion der Probe

FW ist normalerweise leicht gelblich oder weißlich klar. Grünliches FW oder die Präsenz von Mekoniumflocken können ein Hinweis auf hypoxische Zustände sein. Grünliches oder bräunliches FW ist ein Hinweis auf Abbauprodukte. von Hämoglobin. Butiges FW, z.B. als scheinbares Vaginalsekret nach außen gelangend, sollte auf fetale Erythrozyten untersucht werden. Die Referenzbereiche von normal im FW vorkommenden Analyten sind aufgeführt in Tab. 47.5-1 – Referenzbereiche von Analyten des Fruchtwassers im ersten Trimenon.

47.5.1.1 Differenzierung Fruchtwasser von Urin

Wichtig ist die Differenzierung von FW und Urin bei fraglichem Abgang von FW bei der Schwangeren. Differentialdiagnostische Marker sind Creatinin, Harnstoff und K⁺ /4/. Siehe Tab. 47.5-2 – Unterscheidung von Fruchtwasser und Harn.

47.5.1.2 Mekonium-haltiges Fruchtwasser

Mekonium haltiges FW ist kein Hinweis für eine neonatale Hypoglykämie. In einer Studie /3/ von 803 Neugeborenen mit Mekonium haltigen FW hatten 8,5 % eine Glucosekonzentration im Blut unter 47 mg/dl (2,6 mmol/l) aber nur 0,4 % eine schwere Hypoglykämie.

47.5.1.3 Polymerase chain reaction im Fruchtwasser

In der pränatalen Diagnostik spielen Untersuchungen mit Ultraschall eine tragende Rolle zur Erkennung fetaler struktureller Anomalien und anatomischer Veränderungen. Werden diese entdeckt, spielen Untersuchungen des Karyogramms nach Chorionzottenbiopsie oder von Zellen im FW differentialdiagnostisch eine wichtige Rolle. Die Fragestellung ist, ob im Rahmen solcher Untersuchungen auch eine PCR auf Viren durchgeführt werden sollte. In einer Untersuchung /5/ von 1.191 Fruchtwasserproben wurde in 5,4 % der Fälle ein abnormer Karyotyp diagnostiziert und die PCR auf Viren war in 6,5 % der Fälle positiv. Es bestand eine Assoziation zwischen intrauteriner Wachstumsretardierung nicht immun-bedingtem Hydrops fetalis, Hand/Fuß-Anomalie und Neuralrohrdefekt mit einer positiven PCR auf Viren. Die am häufigsten isolierten Virusgenome waren Adenovirus und Cytomegalievirus. Vorgeschlagen wird deshalb die Durchführung einer Virus-PCR bei Feten mit Wachstumsretardierung, nicht immun-bedingtem Hydrops fetalis, Hand/Fuß-Anomalie und Neuralrohrdefekt.

Toxoplasmose

Bei Frauen, die sich während der Schwangerschaft mit Toxoplasma infizierten liegt das Risiko einer fetalen Infektion bei 7,4 %. Die PCR in der Amnionflüssigkeit ist zuverlässiger als die bisherigen konventionellen serologischen Untersuchungen (diagnostische Sensitivität 97,4 % gegenüber 89,6 %, negativer prädiktiver Wert 99,7 % gegenüber 98,7 %) /6/.

Humane Parvovirus B19-Infektion

In einer Studie /7/ betrug die B19V DNA Konzentration im mütterlichen Serum 10⁴ bis 10⁵ Kopien/ml und 10⁷–10⁸ Kopien/ml der in der Amnionflüssigkeit. Alle Schwangeren gaben als Infektionszeitpunkt die Schwangerschaftswochen 13–14 an und wurden im Zeitraum 16–27 der Schwangerschaftswochen untersucht. In der Amnionflüssigkeit kann eine B19-Infektion in einem frühen Stadium nachgewiesen werden

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47.6 Lymphe

Die Lymphe ist eine klare bis hellgelbe Flüssigkeit, nimmt das kapilläre Filtrat der Gewebe auf und führt dies über das Lymphgefäßsystem in den Ductus thoracicus und von dort in die linke Vena subclavia (siehe Beitrag 47.2 – Pleuraerguss). Die vom Magen und Darm nach der Nahrungsaufnahme kommende Lymphe ist trüb oder chylös und wird als Chylus bezeichnet, da sie Chylomikronen enthält.

Nicht chylöse Lymphe kommt aus nicht gastrointestinalen Bereichen wie der Lunge. Insgesamt werden täglich 1,5–2,5 l Lymphe in das venöse System abgeführt, davon etwa 1 l aus dem thorakalen Bereich.

In Tab. 47.6-1 – Analyten in der Lymphe sind die wesentlichen biochemischen Analyte der Lymphe und ihre Referenzbereiche dargestellt.

Zu den chylösen Ergüssen siehe Beitrag 47.2.

Zum Chyloperikard siehe Tab. 47.3-5 – Erkrankungen mit Perikarderguss und Lit. /2/.

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47.7 Magensaft

Der Magensaft ist ein Gemisch aus saurem Sekret, gebildet von Belegzellen (Parietalzellen) und einem alkalischen Sekret, das von anderen Zellen der Schleimhaut gebildet wird. Die Sekretion erfolgt unter nervaler und humoraler Stimulation.

Durch folgende Regelkreise wird die Säureproduktion des Magens reguliert:

• Die H⁺-Sekretion wird über den Nervus vagus und die Hormone Gastrin und Histamin stimuliert.
• Tritt der saure Magenbrei in das Duodenum über, wird die H⁺-Sekretion durch die Hormone Sekretin, vasoaktives intestinales Polypeptid und Gastric inhibitory Polypeptid gehemmt.

Es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen der Belegzellmasse und der H⁺-Sekretionsleistung des Magens. Pepsinogene werden von den Hauptzellen gebildet und Gastrin von den G-Zellen im Antrum des Magens. Das Volumen des Magensaftes beträgt 1–3 Liter in 24 h.

Eine Aussage über den Funktionszustand der Schleimhaut des Magens liefert die Magensekretionsanalyse unter maximaler Stimulation mit Pentagastrin (Maximal acid output, MAO). Dabei wird durch kontinuierliche Aspiration über eine Magensonde während je einer Stunde zuerst die basale und dann die Pentagastrin stimulierte Sekretion gemessen. Bei Gesunden beträgt die basale H⁺-Sekretion (Basal acid output, BAO) unter 5 mmol pro Stunde und die stimulierte Sekretion 20–25 mmol pro Stunde. Deutlich erhöhte Werte der basalen Sekretion werden beim Zollinger-Ellison-Syndrom gemessen. Die Ratio BAO/MAO beträgt über 0,6.

Die Referenzbereiche der Analyte im Magensaft sind dargestellt in Tab. 47.7-1 – Referenzbereiche von Analyten im Magensaft.

Bei einer Gastritis durch Helicobacter pylori ist die Konzentration von Ammonium im Magensaft um das 5–10 fache erhöht.

Bei Verdacht auf Lungentuberkulose ist der aspirierte Magensaft ein brauchbares Untersuchungsmaterial zur Kultivierung von Mycobacterium tuberculosis mit einer diagnostische Sensitivität von 89 % /3/.

Literatur

1. Heil W, Edelmann J, Kiemstedt W, Zawta B. Reference ranges for analytes in extravascular body fluids. Clin Lab 2001; 47: 7–16.

2. Lindahl A, Ungell AL, Knutson L, Lenneräs H. Characterization of fluids from the stomach and proximal jejunum in men and women. Pharm Res 1997; 14: 497–502.

3. Rüsch-Gerdes S. Mykobakterien Kultursysteme. Lab Med 1991; 15: 232–3.

47.8 Nasensekret

47.8.1 Vermehrte Bildung von Nasensekret

Die Mukosa der Nase ist häufig viralen und bakteriellen Infektionen ausgesetzt. Eine Vielzahl von Erregern nimmt über die Nasenschleimhaut Eingang in den Organismus wie Viren des grippalen Infektes (Common cold), Influenzavirus, Masernvirus, Mumpsvirus und Bordetella pertussis. Die Aktivierung inflammatorischer Mediatoren führt zu einer Vasodilatation und erhöhter kapillärer Permeabilität mit der Folge einer Plasmaexsudation und der Vermehrung von Nasensekret. Die subepithelialen Kapillaren der nasalen Mukosa sind fenestriert und die wesentlichen Komponenten des Nasensekrets entstehen auf Grund der Filtration durch diese gut permeablen Kapillaren /1/.

Ein weiterer Grund für vermehrtes Nasensekret sind nasale Polypen. Sie bestehen aus ödematösem Gewebe, das mit neutrophilen und eosinophilen Granulozyten und mit Plasmazellen infiltriert ist. Die Sekretionen dieser Polypen haben eine im Vergleich zum normalen Nasensekret erhöhte Konzentration von Protein, Albumin, sekretorischem IgA, IgG und bei allergischer Genese von IgE im Vergleich zu Kontrollpersonen /2/.

47.8.2 Differenzierung Nasensekret von Liquor cerebrospinalis

Bei Sekretfluss aus der Nase kann es erforderlich sein, Nasensekret von Liquor cerebrospinalis (Cerebrospinal fluid, CSF) zu differenzieren, wenn eine Liquorfistel vermutet wird. Letztere entsteht bei Kopfverletzungen nach Unfällen oder nach operativen Eingriffen am Schädel. Betroffen sind vorwiegend Siebbein- und Stirnhöhle. Die CSF kann als Rhinoliquorrhoe nach außen treten oder über das Felsenbein und das Mittelohr in die Tuba auditiva.

Probengewinnung

Die Probengewinnung erfolgt bei der Rhinoliquorrhoe durch Einlegen eines Schwämmchens in den Nasenvorhof, bei Otoliquorrhoe durch Punktion des Mittelohrs.

Unterscheidung Nasensekret von der CSF

Die wichtigsten Untersuchungen, die Nasensekret von der CSF differenzieren sind das β-Trace-Protein, das Hauptprotein in der CSF und das β₂-Transferrin. Unterschiede in den Analyten von Nasensekret und CSF sind aufgeführt in Tab. 47.8-1 – Referenzbereiche von Analyten im Nasensekret und der CSF.

Biomarker wie β2-Transferrin und β trace Protein sind erforderlich zur Identifikation einer Leckage von Cerebrospinalflüssikeit (Liquor cerbrospinalis) /3/.

Literatur

1. Persson CGA, Erjefalt I, Alkner U, Baumgarten C, Greiff L, Gustafsson B, et al. Plasma exudation as a first line respiratory mucosal defence. Clin Exp Allergy 1991; 21: 17–24.

2. Biewenga J, Stoop AE, van der Heijden HAMD, van der Baan S, van Kamp GJ. Albumin and immunoglobulin levels in nasal secretions of patients with nasal polyps treated with endoscopic sinus surgery and topical corticosteroids. J Allergy Clin Immunol 1995; 96: 334–40.

3. Mantur M, Lukaszewicz-Zajac M, Mroczko B, Kulakowska A, Ganslandt O, Kemona H, et al. Cerebrospinal fluid leakage–reliable diagnostic methods. Clin Chim Acta 2011; 412: 837–40.

4. Arrer E, Meco C, Oberascher G, Piotrowski W, Albegger K, Parsch W. β-trace protein as a marker for cerebrospinal fluid rhinorrhoea. Clin Chem 2002; 48: 939–41.

5. Bachmann G, Achtelik R, Nekic M, Michel O. Beta trace Protein in der Diagnostik der Liquorfistel. HNO 2000; 48: 496–500.

6. Delaroche O, Bordure P, Lippert E, Sagniez M. Perilymph detection by β₂-transferrin immunoblotting assay. Application to the diagnostic of perilymphatic fistulae. Clin Chim Acta 1996; 245: 93–104.

7. Heil W, Edelmann J, Kiemstedt W, Zawta B. Reference ranges for analytes in extravascular body fluids. Clin Lab 2001; 47: 7–16.

47.9 Tränenflüssigkeit

Die Tränendrüsen bilden einen Flüssigkeitsfilm, der die Cornea vor Austrocknung schützt. Das ist in Mitteleuropa besonders im Herbst und Winter der Fall, da die Feuchtigkeit der Luft dann niedrig ist (Anteil unter 30%). Untersuchungen zur Charakterisierung der Tränenflüssigkeit sind in Tab. 47.9-1 – Analyten der Tränenflüssigkeit aufgeführt.

Literatur

1. Heil W, Edelmann J, Kiemstedt W, Zawta B. Reference ranges for analytes in extravascular body fluids. Clin Lab 2001; 47: 7–16.

2. Meillet D, Hoang PL, Unanue F, Kapel N, Diemert MC, Rousellie F, et al. Filtration and local synthesis of lacrimal proteins in acquired immunodeficiency syndrome. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1992; 30: 319–23.

47.10 Schweiß

Schweiß ist eine verdünnte Elektrolytlösung mit geringen Konzentrationen anderer Bestandteile. Eine der wesentlichen Funktionen ist die Kontrolle der Körpertemperatur in warmen Jahreszeiten. Unterschieden werden zwei Qualitäten von Schweiß:

• Der exokrine Schweiß, der von den exokrinen Zellen der äußeren Körperoberfläche gebildet wird und dessen Sekretion über die cholinergen Nervenfasern des Sympatikus stimuliert wird. Die Schweißdrüsen bestehen aus einem sekretorischen Knäuel und einem Ausführungsgang.
• Der apokrine Schweiß. Er wird von den apokrinen Zellen der Haarfollikel, die in den Achselhöhlen und der Schamregion lokalisiert sind, gebildet. Die Stimulation erfolgt vorwiegend durch Adrenalin.

Bei heißem Wetter und ohne Klimatisierung bildet eine erwachsene Person innerhalb 1 h 700 ml Schweiß, wenn sie 1–6 Wochen in der heißen Witterung lebt. Bei mehrstündiger Tätigkeit in der Hitze kann das Volumen auf bis zu 1.500 ml pro Stunde ansteigen. Die Konzentration von Elektrolyten, Glucose, Harnstoff und Protein im Schweiß ist, wenn die Person der Hitze ausgesetzt ist bei älteren Menschen höher als bei den Jungen und bei Männern, ausgenommen von Protein, höher als bei Frauen /1/. Die Referenzbereiche einiger Analyte im Schweiß /1, 2/ zeigt Tab. 47.10-1 – Referenzbereiche von Analyten im Schweiß.

47.10.1 Zystische Fibrose (CF)

Die CF ist mit einer Inzidenz von 1 : 3.200 bei Kaukasiern und 1 : 15.000 bei Afrikanern und Asiaten eine der häufigsten angeborenen Erkrankungen. Störungen in der Absorption der Lungenoberfläche und des glandulären Epithels der Luftwege sind die wesentlichen Ursachen, die zur Krankheit beitragen. Zähflüssige Sekrete verlegen die distalen Wege der Lunge und der submukalen Drüsen. Die duktuläre Verbreiterung dieser Drüsen und und das Verputzen der Oberfläche der Luftwege durch visköse von neutrophilen Granulozyten dominierte mukopurulente Zerfallsprodukte sind typische pathologische Zeichen der zystischen Fibrose. Der mukopurulente Zerfall ist ein gutes Nährmedium für Erreger wie z.B. H. Influenzae, S. aureus, Pseudomonas sp. und Burkholderia sp. Defekte im Ionentransport und der Salzhomeostase stehen im Zusammenhang mit den Schädigungen bei der zystischen Fibrose /3/.

Die apikale Zellmembran der Zellen der Lungenoberfläche und des glandulären Epithels der Luftwege enthält den Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR). Das Protein ist Teil einer Multiprotein Anordnung, die Cl^– durch die Zellmembran transportiert /3/. Bisher sind über 1.500 Mutationen bekannt, die zu einer funktionellen Einschränkung des CTFR führen. So resultiert z.B. in den Zellen der Bronchialschleimhaut aus der verminderten Sekretion von Cl^– ein verstärkter Einstrom von Na⁺ und Wasser in die Zelle. Das Wasser wird dem Bronchialsekret entzogen und es resultiert eine erhöhte Viskosität des Sekrets.

Die Schweißdrüsen haben einen wesentlichen Unterschied im Vergleich zu den Epithelzellen der Lungenoberfläche und den glandulären Zellen der Luftwegsepithelien /3/. Unter normalen Bedingungen werden Na⁺, dessen Folgeionen Cl^– sind, aus dem duktulären Lumen der Drüsen absorbiert, primär durch apikale Na⁺-Kanäle und den CTFR. Bei der zystischen Fibrose begrenzt das Fehlen des CFTR die Reabsorption von Cl^– und begrenzt somit die Menge an Salz die gefordert wird. Da es keinen anderen Weg für die Absorption von Cl^–- aus dem duktulären Lumen gibt, werden ebenfalls zu wenig Na⁺ absorbiert und der Schweiß an der Oberfläche der Haut hat einen hohen Salzgehalt /3/.

Ein diagnostischer Test auf das Vorliegen einer CF ist der Pilocarpin-Iontophorese Schweißtest.

47.10.1.1 Pilocarpin-Iontophorese Schweißtest

Prinzip: Transdermal erfolgt die Verabreichung von Pilocarpin von der Oberfläche der Haut zur Stimulation der Sekretion der Schweißdrüsen. Der Schweiß wird zur Quantifizierung in einer Gaze, einem Filterpapier oder einer Kapillarsäule gesammelt und die Konzentration von Cl^– bestimmt /4/.

Bewertung: Nach den Guidelines for Diagnosis of Cystic Fibrosis in Newborns through Older Adults der USA /4/ ist die Bewertung des Schweißtests wie folgt:

• Cl^–-Konzentration ≤ 39 mmol/l; normal.
• Cl^–-Konzentration 40–59 mmol/l; CF möglich.
• Cl^–-Konzentration ≥ 60 mmol/l; Diagnose der CF.

Die Werte gelten für Personen ab dem Alter von 6 Monaten.

Nach den 2005 US Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry hatten nur 3,5 % der Patienten mit einer CF eine Cl^–-Konzentration des Schweißes unter 60 mmol/l und nur 1,2 % hatten einen Wert unter 40 mmol/l /4/.

Literatur

1. Al-Tamer YY, Hadi EA. Age dependent reference intervals of glucose, urea, protein, lactate and electrolytes in thermally induced sweat. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1994; 32: 71–7.

2. Heinemann ML, Hentschel J, Becker S, Prenzel F, Henn C, Kiess W, et al. Einführung des deutschlandweiten Neugeborenenscreenings für Mukoviszidose. J Lab Med 2016;40 (6): 373–84.

3. Rowe SM, Miller S, Sorscher EJ. Cytic fibrosis. N Engl J Med 2005; 19: 1992–2001.

4. Farrell PM, Rosenstein BJ, White TB, Accurso FJ, Castellani C, Cuttig GR, et al. Guidelines for diagnosis of cystic fibrosis in newborns through older adults: Cystic Fibrosis Foundation Consensus Report. J Pediatr 2008; 153: S4–S14.

5. Grasemann H. Cystic fibrosis. N Engl J Med 2023; 389 (18): 1693–1707.

47.11 Urin

Die Zusammensetzung des Morgenurins scheinbar gesunder Probanden reflektiert die Ausscheidung eines 24 h Urins /1/. Siehe Tab. 47.11-1 – Vergleich von 24 h Urin und des ersten Morgenurins scheinbar gesunder Probanden.

Literatur

1. Krieg M, Gunßer KJ, Steinhagen-Thießen E, Becker H. Vergleichende quantitative Analytik klinisch-chemischer Kenngrößen im 24-Stunden-Urin und Morgen­urin. J Clin Chem Clin Biochem 1986; 24: 863–9.

47.12 Pankreaszyten-Flüssigkeit

Pankreaszysten werden erstmalig oft rein zufällig entdeckt, wenn eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens durchgeführt wird. In einem solchen Fall ergibt sich eine herausfordernde Situation für den Arzt.

Ursachen für eine solche Läsion können sein /1/:

• Nicht-neoplastische Zyste
• Ein solider Tumor mit Zyste.

Retentionszysten, Pseudozysten und seröse Zystadenome sind benigne Pankreaszysten. Jedoch besteht bei einigen Pankreaszyten das Risiko der Malignität. Deshalb ist es wichtig den Typ der zystischen Läsion zu bestimmen. Nach Gewinnung von Zystenflüssigkeit durch Feinnadelaspiration werden Untersuchungen der Zystenflüssigkeit durchgeführt wie die Zytologie, Viskositätsmessung, Glucose, CEA und CA19-9. In einer Studie /1/ wurde in der Zystenflüssigkeit durchgeführt die Bestimmung von CEA, Glucose und eine Kombination beider zur Unterscheidung der nicht-mucinösen von der mucinösen neoplastisch pankreatischen Zystenläsion. Die idealen Grenzwerte zur Unterscheidung beider sind aufgeführt in Tab. 47.12-1 – Testdurchführung zur Bestätigung und zum Ausschluss einer mucinous neoplastic pancreatic cyst fluid.

Literatur

1. Lee LS. Diagnostic approach to pancreatic cysts. Curr Opin Gastroenterol 2014; 30 (5): 511–7.

2. Barutcuoglu B, Oruc N, Günes Ak, Kucukokudan S, Aydin A, Nart D, et al. Co-analysis of pancreatic cyst fluid carcinoembryonic antigen and glucose with novel cut-off levels better distinguishes between mucinous and non-mucinous neoplastic pancreatic cyst lesions. Ann Clin Biochem 2022; 59 (2): 125–33.

47.13 Flüssigkeit im dritten Raum

Der dritte Raum ist ein Kompartiment, das typischerweise kein oder nur wenig Flüssigkeit enthält. Flüssigkeiten des dritten Raumes können Aszites und Pleuraflüssigkeit sein. Bei der Ansammlung von Flüssigkeit im dritten Raum handelt es sich vornehmlich um Transsudate; diese enthalten wenig Protein.

Ändern pathologische Ereignisse das Gleichgewicht

• zwischen onkotischen und hydrostatischen Druck oder
• zwischen der Permeabilität von Membranen und der lymphatischen Kapazität

sammelt sich Flüssigkeit im dritten Raum an. Das ist z.B. der Fall bei Patienten mit Herzinsuffizienz aber mit erhaltener Ejektionsfraktion, was zur Ausbildung eines Transsudates führt.

Bei Patienten mit entzündlichen Erkrankungen und denjenigen mit chronischen Erkrankungen finden folgende pathologischen Prozesse statt:

• Die Albuminkonzentration is erniedrigt, bedingt durch eine Verminderung der Synthese oder eines erhöhten Katabolismus oder einer Zunahme der Gefäßpermeabilität.
• Die Globulinkonzentration nimmt zu, was zu einer Erhöhung des onkotischen Druckes führt. So bewirkt eine Hypergammaglobulinemia > 50 g/L potentiell eine Verminderung des Albumingradienten /1/.

Literatur

1. Tay TY, Nordin N, Badaruddin IA, Othman H. A patient with third-space fluid loss. Clin Chem 2023; 69(2): 125–9.

47.14 Speichel

Speichel ist eine Flüssigkeit mit einer Vielzahl biologischer Moleküle. Es handelt sich dabei um Enzyme, Metabolite, Plasmaproteine, Hormone, DNA und RNA. Die Gewinnung von Speichel ist ein nicht-invasiver Vorgang. Eine Auflistung wesentlicher Biomarker im Speichel ist in Literaturstelle /1/ aufgeführt.

Literatur

1. Huang Z, Yang X, Huang Y, Tang Z, Chen Y, Liu H, et al. Saliva – a new opportunity for fluid biopsy. Clin Chem Lab Med 2023; 61 (1): 4–12.