22 Multiples Myelom und verwandte Plasmazell-proliferative Erkrankungen

Lothar Thomas

22.1 B-Zellentwicklung und -Proliferation

Plasmazellen sind ein Typ von Immunzellen der spezifische Antikörper bildet. Sie entstehen nach der terminalen Differenzierung von B-Zellen /1/. Durch das Rearrangement der V-, D- und J-Segmente der Gene zur Kodierung von Schwer- und Leichtketten erfährt die B-Zelle das Vermögen zur Antikörperbildung. Alle Zellen eines im Knochenmark gebildeten naiven B-Zellklons haben die gleiche Sequenz der VDJ-Segmente. Zellen dieses Klons wandern dann in die Lymphknoten. Dort entwickeln sie sich nach primärem Antigenkontakt zu IgM produzierenden B-Zellen. Beim sekundären Antigenkontakt, der in den Lymphknoten stattfindet, kommt es zu Mutationen in der VDJ-Sequenz mit der Folge einer verbesserten Antigenspezifität /2/. Dieser Vorgang wird als somatische Hypermutation bezeichnet.

Die somatisch mutierten B-Zellen entwickeln sich zu Plasmablasten und entwickeln sich in zwei Richtungen weiter:

• Der größte Teil vollzieht einen isotypischen Klassenswitch unter Transformation zu Plasmazellen, die IgA und IgG sezernieren. Diese Zellen bleiben nicht in den Keimzentren der Lymphknoten, sondern kehren in das Knochenmark zurück und werden zu Antikörper bildenden Plasmazellen.
• Der kleinerer Anteil der Plasmablasten im Knochenmark verharrt dort in immunologischen Nischen als Memoryzellen über Monate bis zu Jahre /3/.

Das multiple Myelom und die verwandten Plasmazell bedingten Erkrankungen sind durch die neoplastische Proliferation einer Memory-Plasmazelle bedingt, die einen singulären Plasmazellklon bildet. Dieser synthetisiert meist ein monoklonales Immunglobulin, seltener isoliert einen Leichtkettentyp oder Schwerketten einer Immunglobulinklasse.

B-cell maturation antigen /95/

Das B cell maturation antigen (BCMA) ist ein Glykoprotein. BCMA ist an der Oberfläche normaler und maligner Plasmazellen, und auch einiger reifer B-Zellen gelegen. Das Membranprotein hat drei Dömänen, eine extrazelluläre, eine intrazelluläre Domäne die Liganden bindet und eine transmembrane Domäne.

BCMA ist ein wichtiger therapeutischer Angriffspunkt und ist in der Therapie des multiplen Myeloms bedeutsam. So ist es bei der Therapie mit folgenden Substanzen involviert:

• Balantamab mafodotin; BCMA ist das Bindeprotein für ein Antikörper-Medikamenten-Konjugat.
• Idecabtagene-vicleucel and Ciltacabtagenea: Beide Substanzen sind ein therapeutischer chimerischer Antigenrezeptor.
• Teclistamab-cqyv: Nach Bindung an BCMA werden T-Zellen aktiviert.

Polyklonale Zellproliferation

Die Immunstimulation durch mikrobielle Erreger oder höher molekulare Substanzen resultiert in einer Aktivierung, Differenzierung und Vermehrung einer heterogenen Population von B-Zellen zu Immunglobulin bildenden Klonen und der Bildung einer breiten Palette von Antikörpern. Die elektrophoretische Trennung der Serumproteine ist durch ein breite γ-Globulinfraktion charakterisiert.

Oligoklonale Zellproliferation

Unter besonderen Bedingungen wird durch eine antigene Substanz nur ein begrenzte Anzahl von Antikörper-bildenden Klonen aktiviert. Die elektrophoretische Trennung der γ-Globulinfraktion zeigt ein Sägeblatt-Muster.

Monoklonale Zellproliferation

Die unbekannte Stimulation ist begrenzt auf eine ruhende Plasmazelle, die unter Ausbildung eines Clons proliferiert. Die elektrophoretische Trennung der Serumproteine ist durch einen M-Gradienten charakterisiert (z.B. γ-Globulin-, β-Globulin- oder α-Globulinfraktion).

Beim multiplen Myelom und den verwandten Plasmazell bedingten Erkrankungen entwickelt sich der maligne Zellklon aus B-Zellen, die das Keimzentrum der Lymphknoten passieren, die somatische Hypermutation und den isotypischen Klassenswitch vollzogen haben und als Memory-Plasmazellen in immunologischen Nischen des Knochenmarks ruhen. Es wird angenommen, dass die Expression von Adhäsionsmolekülen wie NCAM (CD56), Syndecan (CD138) und PECAM1 (CD31) auf der transformierten B-Zelle das Homing in das Knochenmark begünstigen. Siehe auch (Abb. 22-1 – Normale Schritte der B-Zellreifung).

Bei der Makroglobulinämie Waldenström liegen lymphoplasmozytoide Zellen vor, die zwar eine somatische Hypermutation, aber keinen isotypischen Klassenswitch erfahren haben. Sie sezernieren monoklonales IgM (Abb. 22-1– Normale Schritte der B-Zellreifung).

IL-6 und IL-1β sind wichtige pathogene Faktoren bei monoklonalen Plasmazell proliferativen Erkrankungen. IL-1β wird von den malignen Plasmazellen gebildet und hat eine starke Osteoclast activating factor (OAF)-Aktivität /5/. Außerdem stimuliert IL-1β die Expression von Adhäsionsmolekülen auf den malignen Plasmazellen und aktiviert Stromazellen des Knochenmarks zur Sekretion von IL-6 /6/. Letzteres hat einen das Wachstum fördernden Effekt auf den malignen Plasmazellklon, was durch eine gute Korrelation zwischen der Konzentration von IL-6 und dem Plasmazell-Labeling-Index gezeigt wird.

Siehe auch Abb. 22-2 – Eine maligne Plasmazelle bindet über Adhäsionsmoleküle an eine Stromazelle des Knochenmarks.

Das multiple Myelom und die verwandten Plasmazell bedingten Erkrankungen sind Plasmazelldyskrasien. Es handelt sich um eine heterogene Gruppe von Störungen, die durch eine monoklonale Proliferation von Plasmazellen und lymphplasmoider Zellen bedingt ist (Tab. 22-1 – Multiples Myelom und verwandte Plasmazell proliferative Erkrankungen) /1, 7/.

22.2 Gammopathien

In der Serumprotein-Elektrophorese ist eine Veränderung der Globulinfraktionen nachweisbar, die ein polyklonales oligoklonales oder monoklonales Muster zeigen kann.

Polyklonale Gammopathie

Immunglobulin (Ig)-produzierende Plasmazellen sind hoch spezialisiert. Jeder Plasmazellklon bildet ausschließlich leichte und schwere Ketten eines Isotyps, die in jeder Hinsicht, ihre Funktion eingeschlossen, einheitlich sind. Das bedeutet, dass jede Plasmazelle einheitliche Ig-Moleküle nur einer Antikörperspezifität synthetisiert.

Die Vielzahl von Antigenen, die bei Krankheiten (Infektionen, Lebererkrankungen und Autoimmunopathien) frei werden, induzieren viele Zellklone zur Produktion von Antikörpern. Es entsteht somit eine Vielzahl spezifischer Antikörpermoleküle mit unterschiedlicher Primärstruktur, Funktion und physikochemischen Eigenschaften, die sowohl gleichen als auch unterschiedlichen Ig-Klassen und beiden Leichtkettentypen angehören. Es resultiert eine Dysproteinämie mit elektrophoretisch mehr oder weniger breitbasig erscheinender Globulinvermehrung (immunreaktive Konstellation). Sie wird als polyklonale Gammopathie bezeichnet und ist charakteristisch für Infektionskrankheiten, akute und chronische Entzündungen, Lebererkrankungen, Autoimmunopathien und systemische maligne Erkrankungen.

Monoklonale Gammopathie

Die monoklonale Gammopathie ist als die Präsenz von monoklonalen Immunglobulin im Serum, Urin oder beiden definiert. Im Gegensatz zur reaktiven, heterogenen Vermehrung von γ-Globulin findet man bei der monoklonalen Gammopathie die monoklonale Vermehrung von Plasmazellen, lymphoplasmoiden Zellen oder B-Lymphozyten. Es besteht eine exzessive Synthese antigenetisch, strukturell und funktionell einheitlicher Ig, Leichtketten oder Schwerketten, die als monoklonale Proteine (M-Proteine) bezeichnet werden. M-Proteine sind auf Grund ihrer monoklonalen Bildung:

• Intakte Ig einer Klasse und eines Leichtkettentyps,
• Leichtketten eines Typs: Kappa (κ) oder Lambda (λ),
• Schwerketten einer Klasse (α, γ, μ, δ, ε).

Die monoklonalen Ig zeigen einen strukturellen Aufbau wie die normalen Ig. Sie werden entsprechend ihrer Struktur den physiologischen Ig-Klassen und -Typen zugeordnet. Die Einteilung erfolgt in die Klassen IgG, IgA, IgM, IgD und IgE und die Typen der Leichtketten κ-und λ. Die Einheitlichkeit der M-Proteine äußert sich in der Serumprotein-Elektrophorese durch das Auftreten eines schmal basigen Gradienten, auch als M-Gradient oder M-Peak bezeichnet. Die Mobilität des M-Gradienten hält sich innerhalb der Grenzen, in denen die polyklonalen Ig normalerweise vorkommen, also im γ- und β-Bereich. M-Proteine werden auch als Paraproteine bezeichnet.

Elektrophoretisch stellen sich M-Proteine dar als:

• Ig einer Klasse und eines Typs, z.B. IgG-κ, IgA-λ.
• Freie Leichtketten eines Typs, κ oder λ.
• Die Kombination von monoklonalem Ig- und freien Leichtketten.
• Freie schwere (H)-Kette, z.B. α-, γ-, μ-Kette oder als Fc-Fragment.
• Unterschiedliche M-Proteine, z.B. als bi-, tri- und multiklonale Gammopathie.

Die hämatologischen Kriterien zur Klassifikation der monoklonalen Gammopathie beruhen auf der Präsenz eines klonalen Tumors und/oder einer Schädigung von Endorganen.

Monoklonale Gammopathien werden diagnostiziert oder sprechen für eine Progression oder Therapie, beim /7/:

• Multiplen Myelom (siehe Tab. 22-9 – Diagnostische Kriterien für das multiple Myelom und weiterer proliferativer Plasmazell-Erkrankungen). Kriterien der Progression sind > 60 % Plasmazellen im Knochenmark, Quotient der freien (FLC) Leichtketten über 100 bei einer FLC-Konzentration > 100 mg/l und mindestens einer Knochenläsion in der Bildgebung.
• Smoldering multiplen Myelom. Es handelt sich um Patienten, die zwar eine Tumorlast haben, aber keine Anzeichen eines Endorganschadens (siehe Tab. 22-9 – Diagnostische Kriterien für das multiple Myelom und weiterer proliferativer Plasmazell-Erkrankungen).
• Monoklonalen Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS). Die Patienten haben weder Zeichen einer Tumorlast noch einer Endorganschädigung (siehe Tab. 22-9 – Diagnostische Kriterien für das multiple Myelom und weiterer proliferativer Plasmazell-Erkrankungen).
• Monoklonalen Gammopathie renaler Signifikanz (MGRS). Die Erkrankung beschreibt den Zustand einer Plasmazell oder B-Lymhozyten-bedingten klonalen Erkrankung, die nicht die Kriterien der Malignität erfüllt aber eine nephrotisch monoklonale Immunglobulin-bedingte Nierenerkrankung beschreibt. Die MGRS bedarf keiner akuten Behandlung, es werden aber nephrotoxische monoklonale Immunglobuline gebildet, die direkt oder indirekt die Nieren schädigen.
• Lymphoplasmacytisches Lymphom (früher Waldenströms Makroglobulinämie). Die Therapie ist indiziert, wenn das Knochenmark 10 % und mehr lymphoplasmacytische Zellen enthält und weiterhin vorliegen: Anämie, Thrombozytopenie, Kryoglobulinämie und ein Hyperviskositäts-Syndrom.
• IgM-MGUS: Lymphoplasmacytische Lymphomklone sind nachweisbar.
• Chronisch lymphatischen Leukämie (CLL). Die Kriterien der Behandlung sind 5 × 10⁹ Leukämiezellen/ml und/oder Anämie, Thrombozythämie oder symptomatische Lymphadenopathie.

22.3 Labordiagnostik monoklonaler Gammopathien

Die Untersuchungen zur Diagnostik monoklonaler Gammopathien haben die Zielsetzung:

• Des Nachweises einer monoklonalen Gammopathie.
• Die immunchemische Charakterisierung des M-Proteins und somit Feststellung der Monoklonalität.
• Die quantitative Bestimmung des M-Proteins.

Untersuchungen zum Screening auf monoklonale Gammopathie /8/ siehe Tab. 22-2 – Screening Untersuchung auf monoklonale Plasmazell-proliferative Erkrankung.

Untersuchungen zum Nachweis einer monoklonalen Gammopathie siehe Tab. 22-3 – Untersuchungen zum Nachweis einer monoklonalen Gammopathie

Richtigkeit von Untersuchungen Erkennung einer monoklonalen Gammopathie /8/ siehe Tab. 22-4 – Richtigkeit von Tests und Testmustern zur Erkennung monoklonaler Gammopathien.

22.3.1 Serumprotein-Elektrophorese

Indikation

Die Serumprotein-Elektrophorese (SPE) ist eine geeignete Untersuchung zum Screening auf monoklonale Gammopathien, denn in der Regel liegt beim multiplen Myelom der G- und A-Klasse sowie beim M. Waldenström ein M-Gradient vor. Ein prominenter Gipfel in der β-Region ist oft auch durch eine monoklonale Gammopathie bedingt. Die Feststellung der Monoklonalität erfolgt vermittels der Immunfixations-Elektrophorese (IFE) des Serums. Wird die SPE zum Screening auf monoklonale Gammopathie eingesetzt, sollte zusätzlich die Bestimmung der freien Leichtketten im Serum erfolgen. Die Begründung ist, dass kleine M-Gradienten in der SPE verdeckt werden durch Haptoglobin in der α₂-Region oder durch Transferrin oder C3 in der β-Region. Auch können M-Proteine wie IgM durch Selbstaggregation elektrophoretisch nicht darstellbar sein. So hatten in einer Studie /9/ 13,2 % der SPE solche und ähnliche Auffälligkeiten. Siehe Tab. 18.3-4 – Reflex testing bei Auffälligkeiten in der Serumprotein-Elektrophorese. In 43 % dieser Fälle konnte bei zusätzlicher Durchführung der IFE im Serum ein M-Protein nachgewiesen werden. Die Bestimmung freier Leichtketten im Serum oder die IFE im Urin sollte auch bei negativer SPE durchgeführt werden, denn beim Leichtketten-, IgD- und IgE-Myelom ist in der SPE in der Regel kein M-Gradient nachweisbar, ebenso wie beim nicht sekretorischen Myelom und der Amyloidose. Beim Leichtketten-Myelom sowie den genannten Entitäten findet sich in der SPE häufig eine Hypogammaglobulinämie als Ausdruck des sekundären Antikörper­mangels /9, 10/.

Anhand des M-Gradienten in der SPE und des Totalproteins kann die Konzentration des M-Proteins berechnet werden. Zur quantitativen Bestimmung des M-Proteins ist die SPE zuverlässiger als die Immunnephelometrie und Immunturbidimetrie, da die Proteine unabhängig von Antigen-Antikörperbindungen durch die Reaktion mit Farbstoffen quantifiziert werden. Die Responsekriterien zur Beurteilung des Therapieerfolgs des symptomatischen multiplen Myeloms erfordern für eine sehr gute Teilresponse eine Verminderung des M-Gradienten um 90 % /35/. Jedoch ist die Variation der elektrophoretischen Quantifizierung des M-Proteins zwischen den Laboratorien und intralaboratoriell hoch. Das Dutch Quality Assessment Program empfiehlt deshalb das Testen im Labor mehrmals durchzuführen und M-Gradienten unter 2 g/l nicht zu beurteilen /81/.

Bestimmungsmethode

Die Serumproteine werden nach ihrem isoelektrischen Punkt auf Zelluloseazetatfolie oder im Agarosegel aufgetrennt. Siehe Beitrag 18.3 – Serumprotein-Elektrophorese.

Nachweisempfindlichkeit: Eine Konzentration von M-Protein über 2 g/l wird als M-Gradient erkannt, die untere Nachweisgrenze hängt von der Lage des M-Gradienten und der Konzentration der polyklonalen Ig ab. Niedrige Konzentrationen von M-Protein können somit in Abhängigkeit von ihrer Lage in der SPE übersehen werden, insbesondere wenn sie von der IgD- und IgE-Klasse sind, oder wenn es sich um freie Leichtketten handelt. Die elektrophoretische Fraktion kann prozentual trotz sichtbarem M-Gradienten im Referenzbereich liegen. Zum Vergleich der Empfindlichkeit der SPE mit anderen Elektrophoresen siehe Beitrag 18.3 – Serumprotein-Elektrophorese.

Untersuchungsmaterial

Serum: 1 ml

Beurteilung

Das M-Protein stellt sich auf der Zelluloseacetatfolie oder im Agarosegel als dichte, diskrete Bande und in der densitometrischen Auswertung als schmaler Peak (M-Gradient) dar (Abb. 22-3 – Serumprotein Fraktionen nach elektrophoretischer Auftrennung: Bild d). Der M-Gradient ist in der Regel in der γ-, weniger häufig in der β- und selten in der α₂-Fraktion lokalisiert. Aus der elektrophoretischen Mobilität des M-Gradienten kann keine Aussage über seine Zugehörigkeit zu einer Ig-Klasse erfolgen.

Bei einer polyklonalen Gammopathie ist eine breitbasige Vermehrung der γ-Globulinfraktion, z.T. mit Schulterbildung zwischen β- und γ-Globulinfraktion nachweisbar (Abb. 22-3 – Serumprotein Fraktionen nach elektrophoretischer Auftrennung: Bild b).

Oligoklonale Gammopathien zeichnen sich durch das Vorliegen mehrerer diskreter Banden aus, die densitometrische Auswertung zeigt einen sägeblattartiges Muster der γ-Fraktion (Abb. 22-3 – Serumprotein Fraktionen nach elektrophoretischer Auftrennung: Bild c).

Die Häufigkeit des Nachweises monoklonaler Gammopathien vom angewendeten Test zeigt Tab. 22-4 – Richtigkeit (%) von Tests zur Diagnostik monoklonaler Gammopathien.

Hinweise und Störungen

Es ist vorteilhaft für das Erkennen eines M-Gradienten, die Folie oder das Agarosegel direkt zu beurteilen. In der Aufzeichnung der densitometrischen Messung, dem Elektropherogramm, ist die analytische Sensitivität geringer und die Spezifität schlechter, da Artefakte auf der Folie kaum zugeordnet werden können /9/. Technisch bedingte Artefakte sowie sogenannte Pseudo-M-Gradienten sind aufgeführt in Tab. 22-5 – Pseudo-M-Gradienten, die in der Serumprotein-Elektrophorese einen M-Gradienten vortäuschen können. Bei der Berechnung des M-Gradienten sind potenzielle Störungen der Totalprotein-Konzentration zu berücksichtigen, z.B. falsch hoher Wert nach der Gabe von Plasmaexpandern.

Das nicht Beachten einer Kryoglobulinämie kann, ebenso wie bei den Folgeverfahren, der Immunfixations-Elektrophorese oder der Kapillarzonen-Elektrophorese, zu einem falsch-negativen Ergebnis führen.

22.3.2 Urinprotein-Elektrophorese

Indikation

Quantitative Bestimmung der Ausscheidung monoklonalerr Leichtketten (Bence-Jones Protein, BJP).

Bestimmungsmethode

Prinzip: Wie SPE. Zuvor wird der Urin vermittels eines Minicon B-15-Konzentrators bis zu 200 fach konzentriert auf eine Endkonzentration des Urinproteins von 20–80 g/l /10/. Nach Elektrophorese, Proteinfixierung und Färbung der Proteine erfolgt die Densitometrie des Elektropherogramms. BJP bildet nicht wie in der SPE einen deutlichen M-Gradienten, auch zwei BJP-Gradienten sind möglich.

Untersuchungsmaterial

Morgendlicher Spontanurin oder 24 h-Sammelurin*: 100 ml

* Stabilisierung durch Sammlung nach Vorlage von 1 g Natriumazid zur Verhinderung einer Degradation von BJP durch Bakterien

Referenzbereich

Densitometrische Auswertung der Elektrophorese von konzentriertem Urin: Unter 50 mg/l bzw. unter 75 mg/24 h /10/.

Beurteilung

Eine weniger dichte Bande oder zwei Banden, die sich densitometrisch als schmaler Gipfel darstellen sind auf ein BJP hinweisend. BJP zeigen vorwiegend eine Mobilität im γ- und β-Globulinbereich. Die Klassifizierung und Typisierung des M-Gradienten erfolgt vermittels der Immunfixations-Elektrophorese.

22.3.3 Immunfixations-Elektrophorese

IFE im Serum

Der Goldstandard zum Nachweis von M-Protein im Serum ist die Immunfixations-Elektrophorese (IFE) /11/.

Indikation

Die IFE ist ein qualitatives Verfahren, sie ist etwa 5–10 fach sensitiver als die SPE zur Erkennung monoklonaler Gammopathien. Auch dient sie der Bestätigung eines M-Gradienten in der SPE und ermöglicht die Klassifizierung und Typisierung des M-Proteins. Sie erlaubt ebenfalls die Differentialdiagnose zwischen einer monoklonalen, biklonalen und oligoklonalen Gammopathie /11/.

Bestimmungsmethode

Prinzip: Die Proteine werden elektrophoretisch nach ihrer Ladung aufgetrennt und durch Präzipitation mit monovalenten Antiseren identifiziert. Als Träger werden Agarosegele verwendet. Nach der Elektrophorese wird entlang der Wanderungsachse ein mit Antiserum getränkter Filterpapierstreifen auf das Gel gelegt. Die resultierenden Komplexe aus Antigen und Antikörper werden in der Porenstruktur des Gels festgehalten und nach dem Auswaschen nicht präzipitierter Proteine mittels Coomassie Blue gefärbt.

Zur Differenzierung des M-Proteins werden monovalente Antiseren, gerichtet gegen die konstante Region der Schwerketten γ, α und μ sowie gegen die konstante Region der Leichtketten κ und λ eingesetzt (Tab. 22-6 – Antiseren zur Darstellung von M-Protein mit der Immunfixations-Elektrophorese).

Nachweisempfindlichkeit

0,2–0,6 g/l

Untersuchungsmaterial

Serum: 1 ml

Beurteilung

Das Muster der Banden ermöglichen diagnostische Interpretationen /11/:

• Eine diffuse Verstärkung des Präzipitats mit einem oder mehreren Schwerketten-Antiseren und beiden Leichtketten-Antiseren beruht auf einer polyklonalen Gammopathie (Abb. 22-4 – Richtigkeit (%) von Tests zur Diagnostik monoklonaler Gammopathien; Bild a).
• Eine dicht gefärbte Bande im diffusen IgG-, IgA- oder IgM-Präzipitat und ein auf gleicher Höhe liegendes dicht gefärbten κ- oder λ-Präzipitat sprechen für das Vorliegen eines M-Proteins (Abb. 22-4 – Richtigkeit (%) von Tests zur Diagnostik monoklonaler Gammopathien; Bild b).
• Monoklonale freie Leichtketten zeichnen sich durch eine schmale Bande im Präzipitat mit einem der beiden Leichtketten-Antiseren aus.
• Bei der Gammopathie einer Schwerkette liegt eine dichte, homogen gefärbte Zone im Präzipitat mit einem bestimmten Schwerketten-Antiserum vor, während sich mit Antiseren gegen Leichtketten keine korrespondierendes Präzipitat ergibt.
• Oligoklonale Gammopathien stellen sich mindestens mit drei schmalen Banden dar. Entweder liegt je eine diskrete Bande im Präzipitat einer Schwerkette und beider Leichtketten vor, oder es finden sich mehrere Banden im Präzipitat mit Antiseren von Schwer- und Leichtketten.

Hinweise und Störungen

Zur Vermeidung von Fehlinterpretationen sind folgende Hinweise zu beachten:

• Beim Nachweis freier Leichtketten ist zusätzlich auf das Vorliegen einer schmalen Zone im Präzipitat mit IgD- und IgE-Antiseren zu prüfen, um ein IgD- und IgE-Myelom nicht zu übersehen.
• Zu berücksichtigen ist, dass eine biklonale Gammopathie vorgetäuscht werden kann durch ein Prozonenphänomen, da bei hohem Antigenüberschuss im zentralen Bandenbereich, dem Bereich der höchsten Antigenkonzentration, keine Immunpräzipitation stattfindet.
• Zur Vermeidung eines Prozonenphänomens ist die Wiederholung der IFE in verschiedenen Verdünnungen empfehlenswert.
• Immunkomplexe, z.B. IgM-Aggregate, bleiben an der Auftragestelle liegen und stellen sich als schmale Präzipitationsbande dar, sind jedoch durch die Reaktion mit beiden Antiseren gegen beide Leichtketten als Artefakt identifizierbar.
• Die Antiseren gegen schwere Ketten, insbesondere gegen die ε-Kette, aber auch Antiseren gegen die λ-Kette können eine Kreuzreaktivität mit Fibrinogen zeigen /11/.
• Auch haben einige Antiseren, speziell anti-IgM und anti-IgA eine Kreuzreaktivität mit anderen Serumproteinen.

Gammopathien mit mehreren M-Gradienten können resultieren /46/:

• Aufgrund der Präsenz von zwei oder mehreren Plasmazellklonen. Gewöhnlich sind die Leichtketten aber identisch. Es handelt sich dann um ein einzelnes Genprodukt mit unterschiedlicher post translationaler Prozessierung oder die Bildung von Dimeren. Verschiedene Polymerisationsgrade liegen beim IgA vor, z.B. monomeres IgA, dimeres IgA, dimeres IgA in geklappter Form.
• Einer Komplexbildung mit Proteinen des Serums und Selbstaggregaten. In einem derartigen Fall sollte das Serum mit Mercaptoäthanol versetzt (0,5–1 % Endkonzentration) und dann die Probe aufgetragen werden. Polymerisationen werden dann in singulären Ig transformiert.
• Zu geringe oder zu starke Verdünnung führt zum Prozonenphänomen oder zum Antigenüberschuss und falsch negativen Resultaten So wird bei Patienten mit einer totalen Konzentration von Immunglobulin von unter 20 g/l eine 3-fache Serumverdünnung empfohlen.

Bestimmung des M-Proteins bei Patienten mit multiplen Myelom in Anwesenheit von therapeutischen monoklonalen Antikörpern

Die therapeutischen monoklonalen Antikörper Daratumumab und Nivolumab werden in der Immunfixationselektrophorese als zwei IgG kappa Banden, die am kathodischen Ende der Gammaglobulinfraktion gelegen sind, sichtbar. Falls das M-Protein mit diesen Banden komigriert, kann es vermittels des doppelten Hydrashift-Tests von diesen abgegrenzt werden /83/.

22.3.3.1 Immunfixations-Elektrophorese des Urins

Indikation

Nachweis von monoklonal synthetisierten freien Leichtketten (Bence-Jones-Protein, BJP).

Prinzip der Bestimmung

Wie IFE im Serum, zuvor wird der Urin etwa 100-fach konzentriert mit einem Minicon B15-Konzentrator auf eine Protein-Endkonzentration von 1–10 g/l.

Untersuchungsmaterial

Morgendlicher Spontanurin oder 24 h-Sammelurin*: 100 ml

* Stabilisierung durch Sammlung nach Vorlage von 1 g Natriumazid zur Verhinderung einer Degradation von BJP durch Bakterien

Beurteilung

Die Nachweisempfindlichkeit im Urin beträgt etwa 100 mg/l, entsprechend 200 mg/24 h Urin. Bei 100 facher Konzentrierung des Urins können theoretisch 1 mg BJP nachgewiesen werden. Zu etwa 75 % ist beim multiplen Myelom eine BJ-Proteinurie nachweisbar. Nachteilig ist, dass BJP nicht quantitativ bestimmt wird und somit eine Verlaufsbeurteilung der BJ-Proteinurie nicht möglich ist.

22.3.4 Immunsubtraktion (IS) und Kapillarzonen-Elektrophorese (KZE)

Wurde mit der SPE oder KZE ein M-Gradient nachgewiesen, kann das M-Protein im Serum durch die Kombination von Immunsubtraktion und KZE vergleichbar der IFE klassifiziert und typisiert werden. Siehe auch Beitrag 18.3 – Serumprotein-Elektrophorese.

Bestimmungsmethode

Die Probe wird mit Sepharosekügelchen inkubiert, die als immunspezifischen Fänger Antikörper gegen IgG-, IgA-, IgM-, κ- oder λ-Moleküle tragen. Nach Präzipitation wird der jeweilige Überstand mittels KZE im Vergleich zur unbehandelten Probe aufgetrennt. Siehe auch Beitrag 18.3 – Serumprotein-Elektrophorese. Die Klasse und der Typ des M-Proteins werden durch sein Verschwinden nach Inkubation mit dem korrespondierenden Fänger erkannt /12/. Nachweisempfindlichkeit 0,5 g/l /12, 13/.

Untersuchungsmaterial

Serum: 1 ml

Beurteilung

Vergleichbar der IFE /12, 13/

Hinweise und Störungen

Zur Bestimmung der Proteinkonzentration des M-Gradienten zeigt die IS/KZE im Vergleich zur SPE bei Werten von M-Protein unter 20 g/l höhere Werte als die SPE. Bei Konzentrationen darüber bestimmt die SPE höhere Werte /14/.

22.3.5 Freie Leichtketten (Free light chains, FLC)

Biologie der FLC-Bildung /15, 16/

FLCs sind Produkte der Bildung von Immunglobulinen (Ig) und werden beim Gesunden in kleinen Mengen in den Blutkreislauf abgegeben. Zur korrekten Bildung von Ig muss die Produktionsrate von FLC um 40 % höher sein als die von H-Ketten. Die überschüssig gebildeten FLC erscheinen im Serum und werden renal eliminiert. Nahezu die doppelte Anzahl von Plasmazellen bilden intakte Ig vom Isotyp κ als von λ, das Verhältnis von Immunglobulin Typ κ zu λ im Serum ist 1 : 1,81. Die κ-FLC haben ein MG von 22,5 KD und eine Halbwertszeit im Plasma von 2–4 Std. Die λ-FLC kommen als Dimere vor, haben ein MG von 45 KD und eine Halbwertszeit von 3–6 Std. Etwa 500 mg polyklonale FLC werden täglich vom lymphatischen System gebildet und nach glomerulärer Filtration proximal tubulär katabolisiert. Die Reabsorption erfolgt durch nicht-spezifische Bindung an die Megalin/Cubulin scavenger receptors. Das System ist effizient, so dass täglich nur 1–10 mg polyklonale FLC im Urin ausgeschieden werden. Bis zu 30 g FLC können täglich renal resorbiert werden. Gewöhnlich kommen die Leichtketten im Serum in monomerer oder dimerer Form vor, selten aber in Form von großen Molekülkomplexen wie Trimeren oder Tetrameren.

Polyklonal synthetisierte FLCs

Beim Gesunden erfolgt die Bildung von Immunglobilinen (Ig) und FLC polyklonal. Mehrfach erhöhte Werte polyklonaler FLC im Serum/Urin resultieren aus einer Inflammation/Infektion oder einer chronischen Niereninsuffizienz (CKD). Bei Inflammation/Infektion verbleibt die κ/λ-Ratio im Referenzbereich von 0,26–1,65. Bei der CKD steigt mit Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR) die FLC-Serumkonzentration an und ist im Stadium 4 über 5 fach höher als normal. Mit zunehmender Einschränkung der GFR werden die FLC nicht nur renal, sondern auch vom retikulo-endothelialen System durch Pinozytose eliminiert. Da die Pinozytose unabhängig vom MG ist, verschiebt sich die κ/λ-Ratio von im Mittel 0,58 beim Gesunden, bei Patienten im Stadium 5 der CKD in Richtung normaler Bildungsrate, im Mittel nach 1,19. Der Referenzbereich der κ/λ-Ratio bei CKD ist 0,37–3,1. Ein Anstieg der Konzentration von normalen polyklonalen λ-Leichtketten ist mit einer Änderung der Transformation in Dimere oder Tetramere verbunden.

Monoklonal synthetisierte FLCs /17/

Die monoklonale FLC-Bildung durch einen Plasmazellklon verschiebt die κ/λ-Ratio. Ein κ-FLC produzierender Clon führt zum Anstieg, ein λ-FLC bildender Clon zum Abfall der Ratio. Bei Plasmazelldyskrasien werden steigende Mengen monoklonaler FLC gebildet, ihre Konzentration kann 100 fach ansteigen und die tubuläre Reabsorptionskapazität überschreiten. Die monoklonalen FLC üben toxische Effekte auf proximale Tubuluszellen aus und blockieren den Transport von Glucose, Aminosäuren und Phosphat. Die exzessive Endozytose monoklonaler FLC induziert ein Spektrum inflammatorischer Effekte, die zu isolierter tubulärer Zelltoxizität, zu tubulo-interstitieller Nephritis und zur Myelomniere führen können. Das Risiko einer akuten Niereninsuffizienz besteht, wenn die Ausscheidung von FLC im Urin > 2 g pro Tag beträgt. Das Muster der Nierenschädigung ist von strukturellen Besonderheiten der monoklonalen FLC abhängig, insbesondere der variablen (V) Domäne. Auch spielen der pH-Wert des Primärharns, die Konzentration von Harnstoff und die lokale Gewebeproteolyse eine Rolle.

Die Bestimmung monoklonal synthetisierten FLCs und ihr Verhältnis ist indiziert:

• Bei benigner monoklonaler Gammopathie.
• Ab der monoklonalen Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS) bis zum symptomatischen Patienten, beispielsweise dem multiplen Myelom oder der Leichtketten-Amyloidose (AL).

Die Vorschläge der NICE Klassifikation für das Management von Patienten mit multiplen Myelom, die Richtlinien der Myeloma Working Group und der NCCN Klinisch Praktischen Internationalen Leitlinien in der Onkologie empfehlen die Anwendung der FLC-Bestimmung für die initiale Abklärung des multiplen Myeloms. Heutzutage ist die Bestimmung der FLCs ein Teil der Standardmethodik zur Abklärung und der Behandlungskontrolle von Patienten mit multiplem Myelom.

Ein Methodenvergleich hat ergeben, dass eine gute Übereinstimmung zwischen den kommerziell verfügbaren Tests zur Bestimmung der kFLCs, der λFLCs und der κ/λ-Ratio besteht /90/.

Antiseren zu Bestimmung von FLC /17, 18/

Optimal zur Bestimmung der FLC ist die Verwendung von Antiseren, die nur FLC und keine an Schwerketten gebundene leichte Ketten detektieren. Antiseren gegen FLC erkennen nur die verborgenen, inneren antigenen Determinanten der konstanten Leichtkettenregion von Ig. Diese Determinanten befinden sich zwischen der leichten und schweren Kette des Ig und reagieren erst mit dem korrespondierenden Antikörper, wenn die Leichtketten nicht mehr an die Schwerketten gebunden sind. Antiseren, die nicht zwischen FLC und gebundenen Leichtketten differenzieren, erkennen die äußeren offen zugänglichen und die inneren versteckten antigenen Determinanten und messen neben FLCs auch Immunglobuline. Siehe Abb. 22-5 – Immunglobulinmolekül mit zwei schweren Ketten und an diese gebundene Leichtketten.

22.3.5.1 Freie Leichtketten im Serum

Indikation

Die Indikationen nach den Richtlinien der International Myeloma Working Group Guidelines /17/ sind aufgeführt in Tab. 22-7 – Indikation zur Bestimmung freier Leichtketten im Serum.

Prinzip der Bestimmung

An Latexpartikel konjugierte polyklonale oder monoklonale Antikörper gegen freie κ-Ketten und freie λ-Ketten werden mit der Probe inkubiert und die Entstehung von Immunkomplexen kinetisch nephelometrisch oder kinetisch photometrisch registriert. Die Reaktivität der Antiseren mit den gebundenen Leichtketten der Immunglobuline ist vernachlässig­bar /18/. Bestimmt wird die Konzentration der κ- und λ-FLCs und die κ/λ-Ratio wird berechnet. Die κ/λ-Ratio hat eine höhere diagnostische Aussagekraft als die FLC-Konzentration. Die FLC-Bestimmung ist nicht spezifisch für monoklonal synthetisierte FLC, sondern auch polyklonal gebildete FLC werden erfasst.

Untersuchungsmaterial: Serum: 1 ml

Referenzbereich: Siehe Lit. /16, 19, 20/ und Tab. 22-8 – Referenzbereich freier Leichtketten im Serum.

Bewertung

Patienten mit einer κ/λ-Ratio > 1,65 bilden κ-FLC im Überschuss und es wird angenommen, dass sie eine klonale Produktion von κ-FLC haben. Patienten mit einer Ratio < 0,26 haben λ-FLC im Überschuss und bilden klonal λ-Ketten.

Die Zuverlässigkeit der FLC-Bestimmung zum Nachweis einer monoklonalen Gammopathie zeigt Tab. 22-4 – Häufigkeit monoklonaler Gammopathien in Abhängigkeit vom Test und dem Testmuster.

Die diagnostische Spezifität der Bestimmung von FLCs im Serum beträgt 96–98,5 %.

Etwa ein Drittel der Patienten mit MGUS (monoklonaler Gammopathie unbestimmter Signifikanz), 70 % derjenigen mit einem smoldering Myelom und mehr als 90 % der Patienten mit einem multiplen Myelom haben veränderte Verhältnisse der FLCs was für die Produktion von FLCs durch proliferierende Plasmazellen spricht.

Die Plasmazellklone von etwa 20 % der multiplen Myelome bilden nur freie Leichtketten (Leichtkettenmyelome). Ähnlich wie bei der monoklonalen Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS) existiert auch ein MGUS-Vorläuferzustand beim Leichtkettenmyelom.

FLCs bei MGUS

Die Kriterien des MGUS sind aufgeführt in Tab. 22-9 – Diagnostische Kriterien des multiplen Myeloms und weiterer Plasmazell-proliferativer Zustände. Die Prävalenz der MGUS in Deutschland beträgt 3,5 % (95 % Konfidenzintervall 3,0–4,1) im mittleren Alter von 63 Jahren (Bereich 47–75 Jahre) /91/. Untersuchungen haben ergeben, dass Schwarze eine etwa 3-fach höhere Prävalenz von MGUS haben als Weiße /92/.

Vergleichbar zur MGUS bei monoklonalen Gammopathien mit strukturell intaktem Immunglobulin gibt es auch beim Leichtketten-Myelom einen Vorläuferzustand, der am Verhältnis der freien Leichtketten erkennbar ist. Die MGUS des Leichtkettenmyeloms beträgt 0,8 % in der Bevölkerung mit einem Alter ab 50 Jahren /93/.

Hinweise und Störungen

Die Nachweisempfindlichkeit von FLC im Serum beträgt:

• In der Serumprotein-Elektrophorese 0,5–2 g/l.
• In der Immunfixations-Elektrophorese 0,15–0,5 g/l.
• Im Immunoassay etwa 1 mg/l.

Bei Bestimmung der FLC mit polyklonalen Antikörpern soll ein Mangel an Verdünnungslinearität im Vergleich zum Assay mit monoklonalen Antikörpern bestehen. So wurden z.B. bei der Bestimmung von κ-FLC im Serum falsch niedrige Konzentrationen in der Anfangsverdünnung gemessen. Bei der nächst höheren Verdünnung waren die Werte 15–43 % höher /21/. Der Vergleich beider Assays zeigt eine Übereinstimmung von 81 % für die κ-FLC und von 74 % für die λ-FLC, bei 5 % der Patienten waren die Befunde diskordant. Monoklonale Antikörper sollen die FLC bei einigen Patienten nicht erkennen /22/. Die kommerziell angebotenen Tests zur Bestimmung der FLC haben eine unterschiedliche Zuverlässigkeit /88/.

Die Bestimmung von serum free light chains (sFLC; freien Leichtketten im Serum) mit Tests verschiedener Hersteller geht mit inhärenten analytischen Begrenzungen einher, die auch erheblichen Einfluss auf die Bewertung der Ergebnisse haben. In einer Studie /88/ wurde die analytische und diagnostische Wertigkeit von drei polyklonalen Tests zur Bestimmung der sFLC auf vier analytischen Plattformen untersucht. Der Methodenvergleich zeigte ein gute Korrelation mit dem analytischen System Freelite/Optilite für alle Tests. Signifikante Unterschiede in den Referenzwerten und in der diagnostischen Interpretation ergaben jedoch untereinander keine Austauschbarkeit der verschiedenen polyklonalen Tests.

22.3.5.2 FLC im Urin

Monoklonale FLC im Urin werden auch als Bence-Jones Protein bezeichnet. Die Bestimmung der FLC im Urin mittels Immunoassay wird zur Verlaufs- und Therapiebeurteilung von Patienten mit monoklonaler Plasmazell-proliferativer Erkrankung nicht empfohlen. Gründe sind um etwa 75 % überhöhte Werte und keine Korrelation zwischen den FLC im Serum und denen im Urin /17/.

Bei polyklonaler Vermehrung von FLC besteht eine gute Korrelation zwischen den FLC im Serum und der FLC-Ausscheidung im Urin. Das ist bei den monoklonalen FLC nicht der Fall. Ursache ist eine unterschiedliche Behandlung monoklonaler und polyklonaler FLC im proximalen Tubulus. Die tubuläre Reabsorption von FLC erfolgt durch den Megalin-Cubulin-Endozytoserezeptor. Dieser zeigt abhängig von der renalen Erkrankung eine unterschiedliche Affinität zu monoklonalen gegenüber polyklonal synthetisierten FLC /20/.

22.3.6 Quantitative Bestimmung der Ig-Klassen

Kommerziell erhältliche Antiseren sind zum Nachweis normaler Ig-Verhältnisse mittels Immunnephelometrie und Immunturbidimetrie geeignet. Diskrepanzen sind dagegen bei der Quantifizierung von M-Protein häufig. Die Konzentration von monoklonalem IgM wird 10–20 g/l höher als nach der Berechnung anhand des M-Gradienten in der SPE und des Totalproteins bestimmt. Monoklonales IgG und IgA werden ebenfalls leicht erhöht gemessen /10/. Die Ursachen sind nicht bekannt. Die absolute Konzentration von M-Protein sollte daher mittels der SPE ermittelt werden. Veränderungen der Konzentration von M-Protein im Verlauf können mittels Immunnephelometrie und Immunturbidimetrie bestimmt werden, vorausgesetzt, die gleiche Methode und das gleiche Antiserum werden für alle Bestimmungen eingesetzt.

22.3.7 Plasmazell multiples Myelom

Das Plasmazell multiple Myelom (PMM) geht gewöhnlich mit einem monoklonalen Protein im Serum oder Urin einher. Involviert ist das Knochenmark, die Lymphknoten, die Milz, die Leber und die Nieren. Mehr als 90 % der multiplen Myelome werden bei Patienten im Alter über 50 Jahren diagnostiziert, wobei bei vielen Fällen die endgültige Diagnose erst im Alter von 70 Jahren gestellt wird. Häufig werden auch die Plasmazellen charakterisiert und ihr prozentualer Anteil an den Knochenmarkzellen bestimmt. Zu einem geringen Anteil werden auch flammende Plasmazellen gesehen. Es handelt sich um große Zellen mit einem feinen Chromatin und manchmal auch mit Nukleolen. Bereiche des Zytoplasmas zeigen homogene Ablagerungen, die entweder von flammender roter oder blauer Farbe sind. Die rote Färbung ist meist in der Peripherie der abnormen Plasmazelle gelegen /94/.

22.3.8 Plasmazell proliferative Erkrankungen

Siehe Beitrag 22.4.

22.4 Multiples Myelom (MM), Vorläufer-Stadien des MM und andere Plasmazell-proliferative Zustände

Per definitionem sind die Merkmale Plasmazell-proliferativer Zustände die klonale Proliferation von Plasmazellen, diese bilden Immunglobuline und/oder freie Leichtketten. Die monoklonalen Immunglobuline werden im Serum/Plasma nachgewiesen, die freien Leichtketten im Serum oder Urin. Klinisch reichen die Folgen einer Plasmazellproliferation von asymptomatischen Zuständen wie der monoklonalen Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS) bis zu symptomatischen Zuständen wie dem multiplen Myelom oder dem solitären Plasmozytom. Weniger häufige Plasmazell-proliferative Erkrankungen sind die AL-Amyloidose und seltenere Erkrankungen die monoklonale Gammopathie renaler Signifikanz und das POEMS-Syndrom.

Monoklonale Gammopathien können auftreten bei:

• Dem symptomatischen multiplen Myelom.
• Der monoklonalen Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS).
• Dem Smoldering multiplen Myelom.
• Dem nicht sekretorischen multiplen Myelom.
• Dem solitären Plasmozytom des Knochens.
• Dem extramedullären Plasmozytom.
• Dem solitären Plasmozytom mit geringer Beteiligung des Knochenmarks
• Der Plasmazell-Leukämie.

Ein Konsensus der International Myeloma Working Group /23/ hat die diagnostischen Kriterien des multiplen Myeloms und Plasmazell bezogener proliferativer Erkrankungen neu definiert. Die Kriterien der Arbeitsgruppe /24/ sind aufgeführt in Tab. 22-9 – Diagnostische Kriterien für das multiple Myelom und weiterer proliferativer Plasmazell-Erkrankungen.

Nach der International Myeloma Working Group /25/ unterscheiden die CRAB-Kriterien (hypercalcemia, renal insufficiency, anemia, bone lesions) zwischen dem symptomatischen multiplen Myelom und asymptomatischen Formen (Tab. 22-10 – CRAB-Kriterien). Das symptomatische multiple Myelom entsteht aus klinisch asymptomatischen Vorläuferstadien, entweder der MGUS oder dem smoldering Myelom. Patienten mit MGUS oder smoldering Myelom sollten sorgfältig auf die Entwicklung einer Myelom-bezogenen Organerkrankung, meist charakterisiert durch die ROTI-Kriterien, von denen einige zu den CRAB-Kriterien zählen, kontrolliert werden /26/.

22.4.1 Monoklonale Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS)

Die MGUS tritt bei 3 % der Personen über dem Lj. 70 und bei 1 % oberhalb des Lj. 50 auf. Die Inzidenz der MGUS nimmt mit dem Alter zu und ist bei farbigen Amerikanern höher als bei Kaukasiern. Das Risiko der Progression zu einem symptomatischen Myelom beträgt etwa 1 % pro Jahr. Bei 1384 Personen mit MGUS betrug im Zeitraum von 1960–1994 im Vergleich zu Personen ohne MGUS das relative Risiko (x-fache Zunahme) für die Progression /27/:

• Zum multiplen Myeloms 25.
• Zum IgM Myelom 2,4.
• Zur primären Amyloidose 8,4.
• Zum M. Waldenström 46.
• Zum Plasmozytom des Knochens 8,5.
• Zur chronisch lymphatischen Leukämie 0,9.

Diagnostische Kriterien: Siehe Tab. 22-9 – Diagnostische Kriterien für das multiple Myelom und weiterer proliferativer Plasmazell-Erkrankungen.

Abhängig von den Studien ist das Risiko der MGUS zur malignen Transformation in ein symptomatisch malignes Myelom abhängig von der Klasse des M-Proteins und der Höhe des M-Gradienten. So haben Personen:

• Mit monoklonalem IgA oder IgM ein doppelt so hohes Progressionsrisiko als diejenigen mit IgG.
• Mit einem M-Gradienten > 15 g/l ein 2 fach höheres Progressionsrisiko als diejenigen mit 5 g/l und Personen mit > 25 g/l ein 4,6-fach höheres Risiko.

In großen onkologischen Zentren haben über die Hälfte der Patienten mit M-Protein eine MGUS und 15–20 % haben ein symptomatisches multiples Myelom oder ein Smoldering multiple myeloma. Die Konzentration von M-Protein betrug in einer Studie /28/ bei 63,5 % < 10 g/l und ≥ 20 g/l bei nur 4,5 % der Untersuchten, 21,5 % hatten eine Ausscheidung von BJP im Urin. Der Isotyp des M-Proteins war IgG zu 68,9 %, IgM zu 17,2 %, IgA zu 10,8 % und biklonal zu 3 %. Die Ausscheidung der Leichtketten war zu 62 % vom κ-Typ und zu 39,9 % vom λ-Typ. Die Progression von der MGUS zum Smoldering multiple myeloma war nicht vom Alter der Person abhängig und nahm nicht mit der Dauer der MGUS zu /27, 28/. Das Progressionsrisiko der MGUS zum symptomatischen multiplen Myelom ist aufgeführt in Tab. 22-11 – Progressionsrisiko der MGUS zum symptomatischen multiplen Myelom innerhalb von 20 Jahren.

Liegt ein pathologisches Verhältnis der freien Leichtketten im Serum vor so weist dies auf eine Progression der MGUS hin /28/.

22.4.2 Smoldering multiple myeloma

Nach den überarbeiteten Kriterien der International Myeloma Working Group ist das smoldering multiple myeloma (SMM) eine asymptomatische Plasmazellerkrankung /29/. Sie ist charakterisiert durch eine M-Komponente > 3 g/dL, eine Plasmazellinfiltration des Knochenmarks > 10 % aber unter 60 % und der Abwesenheit von Kriterien, die auf ein multiples Myelom hinweisen. Dem aktiven multiplen Myelom geht ein SMM mit einer etwa 5 jährigen Dauer voraus. Die Symptome des SMM reichen von der MGUS, die beim Patient während seiner Lebenszeit niemals zum Stadium des multiplen Myeloms fortschreitet, bis zum frühen multiplen Myelom mit Transformation in eine symptomatische Erkrankung.

Das SMM ist eine klinisch definierte aber biologisch heterogene Entität und schließt ein /23/:

• Patienten mit einer niedrigen der MGUS vergleichbaren Progressionsrate
• Patienten die innerhalb von 2 Jahren den Zustand eines symptomatischen malignen Myelom erreichen.

Die 15-Jahres Wahrscheinlichkeit der Progression beträgt 70 %. Wichtig ist Patienten zu erkennen die 2–3 J. nach Diagnose eines SMM in die Progression übergehen. Von Bedeutung ist ein kontinuierliches Monitoring.

Die diagnostischen Kriterien des SMM zeigt Tab. 22-9 – Diagnostische Kriterien für das multiple Myelom und weiterer proliferativer Plasmazell-Erkrankungen.

Das Risiko der Progressiom des SMM zum symptomatischen multiplen Myelom ist aufgeführt in Tab. 22-12 – Risiko der Progression vom SMM zum symptomatischen multiplen Myelom.

Der Verlauf des SMM ist dargestellt in Abb. 22-8 – Verlaufsformen monoklonaler Gammopathien.

Das SMM mit hohem Risiko ist in einer Studie wie folgt definiert /34/:

• Anteil der Plasmazellen im Knochenmark mindestens 10 %.
• Monoklonales Protein IgG ≥ 3 g/dl oder monoklonales IgA ≥ 2 g/dl oder eine Ausscheidung monoklonaler freier Leichtketten (Bence-Jones Protein) von mindestens 1 g /24 Std.
• Eines der zuvor beschriebenen Kriterien und zusätzlich ein phänotypisch abnormer Anteil von Plasmazellen > 95 % in Kombination mit einer Abnahme der nicht involvierten Immunglobulinklassen um mehr als 25 % bezogen auf den oberen Referenzbereichswert.

22.4.3 Symptomatisches multiples Myelom

Das symptomatische multiple Myelom (MM) ist eine maligne Erkrankung und charakterisiert durch die Kriterien in Tab. 22-9 – Diagnostische Kriterien für das multiple Myelom und weiterer proliferativer Plasmazell-Erkrankungen.

Der neoplastische Clon von Plasmazellen proliferiert im Knochenmark und breitet sich in das Knochengewebe aus. Es kommt zur Destruktion von Knochengewebe, zu Knochenschmerz und Frakturen. Nach dem Schwedischen Myelom Register /30/ beträgt die Alters bezogene jährliche Inzidenz 6,8 MM-Fälle auf 100. 000 Einwohner. Von den initial syptomatischen Patienten haben 77 % osteolytische Herde und Kompressionsfrakturen, 49 % eine Anämie, 18 % eine verminderte Nierenfunktion und 13 % eine Hyperkalzämie. Beim aktiven Myelom beträgt der Median der Überlebenszeit bei Patienten bis 65 Jahre 7,7 Jahre und bei denjenigen darüber 3,4 Jahre.

Der Altersmedian beträgt in der Mehrzahl der Fälle bei der klinischen Präsentation 70 Jahre. Etwa 15 % treten schon im Alter< 60 J. auf und weniger als 2 % im Alter < 40 J. Das MM hat eine höhere Inzidenz bei afrikanisch-karibischer Ethnik als bei Kaukasiern. Die meisten Fälle des MM entstehen de novo, ein kleiner Teil entwickelt sich aus der MGUS.

Klinische Symptome

Die Symptome beim MM sind aufgeführt in Tab. 22-13 – Klinische Symptomatik und Befunde beim symptomatischen multiplen Myelom.

Die wesentlichen Kriterien der Organdysfunktion sind die CRAB-Kriterien (Tab. 22-10 – CRAB-Kriterien).

22.4.3.1 Diagnostische Untersuchungen

Besteht nach dem Nachweis eines monoklonalen Proteins der Verdacht auf ein MM, so werden Untersuchungen zu folgenden Zwecken gestartet:

• Klinische Untersuchungen und Basis Labortests zur Beurteilung des gesamten Körperstatus.
• Sicherstellung der Vermutungsdiagnose und Feststellung der Tumorlast (International Staging System).
• Prognose und Risikostratifizierung
• Beurteilung Myelom bedingter Organschäden.

22.4.3.1.1Untersuchungen zum Gesamtkörperstatus

• Blutbild, Creatinin, Natrium, Kalium, Calcium, Albumin, Harnsäure, Blutsenkungsreaktion, Serumprotein-Elektrophorese, quantitative Bestimmung von IgG, IgA, IgM.
• Erfassen symptomatischer Regionen des Skelettsystems durch bildgebende Verfahren.

22.4.3.1.2 Untersuchungen zur Diagnosesicherung und Ermittlung der Tumorlast

Labortests

Nachweis eines monoklonalen Proteins: Serum-Protein-Elektrophorese, Immunfixations-Elektrophorese des Serums, quantitative Bestimmung freier Leichtketten im Serum.

Untersuchung des Knochenmarkaspirats

Die Untersuchungen umfassen:

• Die prozentualen Angabe von phänotypisch normalen und abnormalen Plasmazellen im Ausstrich /31/. Ein Plasmazellanteil ≥ 10 % und Plasmazellatypien weisen auf ein Myelom hin (Abb. 22-9 – Morphologisches Spektrum der Myelomzellen). Etwa 25 % der Patienten mit einem Myelom haben zum Zeitpunkt der Diagnosestellung einen Anteil < 10 %. Bedingt durch die inhomogene Verteilung der Plasmazellen im Knochenmark ist ihr Anteil stark vom Ort der Punktion abhängig. Wichtig ist deshalb die Beurteilung der Morphologie der Plasmazellen. Unterschieden werden verschiedene Subtypen von Plasmazellen.
• Die Fluoreszenz in situ Hybridisierung (FISH) zur Diagnostik von t(11;14). t(4;14), t(14;16), t(6;14), t(14;20), Trisomien, und del(17p). Etwa 40 % der MM haben eine Trisomie der neoplastischen Plasmazellen, aber die meisten restlichen Patienten haben eine Translokation des Schwerketten-Locus betreffend (IgH) auf dem Chromosom 14q32. Ein kleiner Anteil der Patienten hat die Kombination von Trisomie und IgH-Translokation /24/.

Bildgebende Verfahren

Bildgebende Untersuchungen des Skeletts ergeben bei 45 % der Patienten mit MM osteolytische Herde und zu 10 % eine Osteoporose, die in 60 % mit anderen Abnormitäten des Skeletts vergesellschaftet ist.

Die Tumorlast wird beim MM durch Anwendung des International Staging Systems bestimmt /32/. Siehe Tab. 22-14 – Neues internationales Stagingsystem des multiplen Myeloms.

22.4.3.1.3 Beurteilung der Myelom bezogenen Gewebeschädigung

Laboruntersuchungen zur Beurteilung der Organschädigung bei MM sind aufgeführt in Tab. 22-15 – Untersuchungen zur Diagnostik und Differenzierung des multiplen Myeloms.

Blutbild

Die Hälfte der Patienten mit MM hat eine leichte bis moderate Anämie (Hb etwa 100 g/l), etwa 20 % haben Werte < 80 g/l. Die Leukozytenzahl ist in der Regel normal, 10–15 % haben eine Thrombozytopenie < 100 × 10⁹/l /27/.

Blutsenkungsreaktion (BSR)

Zwei Drittel der Patienten mit MM haben eine BSR > 50 mm/Std., bedingt durch die Hypergammaglobulinämie, und auch ein Rouleaux-Phänomen. Etwa 10 % haben eine BSR < 20 mm/Std., insbesondere beim Leichtkettenmyelom /27/.

Serumcreatinin

Konzentrationen > 2 mg/dl (178 μmol/l) weisen auf eine durch FLC-bedingte renale Schädigung hin.

Serumcalcium

Werte > 2,75 mmol/l sind ein Hinweis auf Skelettbeteilung beim MM.

CRP

Die Untersuchungen zur prognostischen Aussagekraft zeigen differente Ergebnisse /27/.

LDH

Erhöhte Aktivitäten der LDH werden bei 5–11 % der Patienten mit MM gemessen. Die Prognose ist bei erhöhten Werten schlecht /27/.

Quantitative Bestimmung der Immunglobuline

Die Abnahme der Konzentration der nicht monoklonalen Ig ist ein Zeichen für die Einschränkung der humoralen Immunfunktion.

22.4.3.1.4 Prognose und Risikostratifizierung

Die International Myeloma Working Group bestimmte drei Kriterien, die eine Progression des symptomatischen multiplen Myeloms anzeigen /23/:

• Ein Anteil von über 60 % Plasmazellen im Knochenmark.
• Ein Quotient der freien Leichtketten (FLC) im Serum über 100 bei einer Konzentration der FLC über 100 mg/l.
• Nachweis von mehr als einer Knochenläsion in der magnetic resonance tomography.

Bezugnehmend des Überlebens besteht eine erhebliche Variation. Sie ist abhängig von der Konstitution des Patienten, der Tumorlast (Staging), der Tumorbiologie (zytogenetische Abnormitäten oder Erhöhung der LDH) und Antwort auf die Therapie, um einen einheitlichen prognostischen Index zu erstellen /26/. Siehe Tab. 22-16 – Prognostische Faktoren beim multiplen Myeloms.

22.5 Therapie neu diagnostizierter Myelome

Nach der International Myeloma Working Group /23/ sollten das symptomatische MM und das smoldering MM einer Behandlung zugeführt werden. Untersuchungen haben gezeigt das die Behandlung des MM mit Lenalidomid und Dexamethason bei Patienten mit MM das symptomfreie Intervall verlängern /33/, nicht aber die Lebenszeit. Bei Patienten mit einem hochrisiko smoldering MM war beides verlängert /34/.

Patienten unter Behandlung sollten regelmäßig untersucht werden, um den Erfolg einer Therapie zu kontrollieren. Nach Beginn der Therapie erfolgt das monatlich und danach 2–3 monatlich.

22.5.1 Laboruntersuchungen zur Kontrolle der Therapie des multiplen Myeloms

Neben den klinische Untersuchungen sind folgende Labortests bedeutsam:

• Blutbild
• Im Serum Calcium, Albumin, LDH und die eGFR
• Serumprotein-Elektrophorese (SPE) und Immunfixations-Elektrophorese. Die Quantifizierung des M-Proteins im Serum soll durch die SPE mit densitometrischer Auswertung erfolgen.
• Immunnephelometrie und Immunturbidimetrie: Mit diesen Verfahren soll ein Monitoring von M-Protein nur erfolgen, wenn eine Messung in der SPE nicht möglich ist, z.B. wenn beim IgA-Myelom die monoklonale Bande in der β-Globulinfraktion liegt. Die Messung von M-Protein mittels Immunnephelometrie und Immunturbidimetrie muss auf dem Befund mitgeteilt werden.
• Die κ/λ-Ratio im Serum und die Bestimmung von BJP im Urin. Zur Bestimmung von M-Protein und BJP mit der Urinprotein-Elektrophorese soll ausschließlich 24 h-Sammelurin verwendet werden.

Nach den Vorgaben der Myeloma Working Group /35/ besteht nach Therapie noch ein messbares MM, wenn mindestens eines der Kriterien vorliegt:

• M-Protein im Serum ≥ 10 g/l.
• M-Protein- oder BJP-Ausscheidung im Urin ≥ 200 mg/24 h.
• Konzentration von FLC im Serum ≥ 100 mg/l unter Voraussetzung eines pathologischen FLC-Quotienten.

22.5.2 Response Kriterien

Die Response Kriterien der International Myeloma Working Group /35/ sind aufgeführt in Tab. 22-17 – International Myeloma Working Group response criteria.

Die Arbeitsgruppe hat für die Anwendung der FLC im Serum neue Response-Kriterien erarbeitet (Tab. 22-18 – Kriterien zur Beurteilung der Response vermittels der FLC bei monoklonalen Plasmazell-proliferativen Erkrankungen).

Die Beurteilung der Response beim MM basiert auf der elektrophoretisch oder immundiagnostisch bestimmten Reduktion des monoklonalen Proteins im Serum und Urin. Der Rückgang und dessen Zeitraum steht in Beziehung mit der Verbesserung der Krankheit des Patienten /36/.

Das Überleben der Patienten mit MM wurde erheblich verbessert durch Anwendung der autologen Transplantation von Stammzellen in Kombination mit einer hochdosierten Melphalantherapie (HDM-ASCT) /37/ durch neue Substanzen wie Proteasomen Inhibitoren, immun modulatorischen Medikamenten und monoklonalen Antikörpern /38/.

In einer multiinstitutionellen, internationalen retrospektiven Studie von HDM-ASCT berechtigten Patienten /37/ wurde die komplette Response (Kriterium: Überleben > 10 Jahre) anhand verschiedener Variablen untersucht (Tab. 22-19 – Variable mit negativer Assoziation für ein 10-Jahresüberleben). Die in der Tabelle aufgeführten Variablen sind negativ mit einem Überleben für 10 Jahre assoziiert. Die Daten zeigen, dass eine komplette Response wichtig ist zur Vorhersage des Überlebens von HDM-ASCT berechtigten Patienten.

Definition der Measurable Disease

Responsekriterien für alle Kategorien und Subkategorien, außer der kompletten Remission gelten nur für Patienten mit MM oder mit smoldering MM nach der Definition der International Myeloma Working Group Kriterien /23/.

Definition der kompletten Remission

Die Responsekriterien der kompletten Remission gelten für Patienten, die einen oder mehrere pathologische Befunde in einer der drei Untersuchungen haben (Tab. 22-17 – International Myeloma Working Group Responsekriterien für das multiple Myelom).Patienten, auf die keines der Kriterien zutrifft werden nur als stringent komplette Response beurteilt und können nicht einer anderen Responsekategorie zugeordnet werden /35/.

Minimal residual disease (MRD)

Häufige Methoden zur Beurteilung der MRD beim multiplen Myelom sind die Flowzytometrie und das Next Generation Sequenching (NGS-MRD) im Knochenmarkaspirat. Die Massenspektrometrie (MS-MRD) in Blutproben kann eine sensitive minimal invasive Alternative zur Bestimmung der Krankheitsaktivität des multiplen Myeloms sein. In einer Studie/39/ zur Bestimmung des MRD-Status wurden 2 optimale klonotypische Peptide selektiert (1 für die Schwerkette und 1 für die leichte Kette des Paraproteins). Das Ergebnis war wie folgt: Der MRD Status des Knochenmarks gibt Informationen, die nicht mittels der MS erzielt werden können, z.B. die weitere Entwicklung des Plasmazellclons und die Rekonstitution des Knochenmarks. Somit kann die MS die bisherigen Tests im Knochenmark nicht ersetzen. Der klinische Wert der MS besteht aber darin, eine minimal invasive Methode für das longitudinale Monitoring einer MRD zu sein.

Light-chain escape from plateau phase (LEPP)

Unter extensiver Behandlung eines MM kann es zu einer Änderung des biologischen Verhaltens des Plasmazellklons kommen. Unter Therapie nimmt die Kapazität zur Bildung von intaktem Immunglobulin durch zunehmende maligne Transformation von Plasmazellen ab, so dass überwiegend FLC sezerniert werden und es innerhalb von z.B. 1–2 Monaten zu einem steilen Anstieg der FLC gegenüber der Plateauphase kommt. Während des Krankheitsverlaufs ist deshalb die Bestimmung der FLC im Serum ratsam /39, 40/.

Eine alternative Strategie zur Beurteilung des Verlaufs monoklonaler Proteine ist die Bestimmung von schweren und leichten Ketten (heavy-light chains) unter der Anwendung von Immunoassays zur separaten Bestimmung von Immunglobulinen des jeweiligen Leichtkettentyps und des Kappa/Lambda-Verhältnisses zur Feststellung der Klonalität. Eine Studie /36/ beschreibt eine gute Übereinstimmung zwischen den elektrophoretischen Tests und den heavy-light chain assays in der Verlaufsbeurteilung. Die Ausnahme war jedoch, dass die Hälfte der Patienten elektrophoretisch eine gute Teilresponse zeigte, aber die HLC-Bestimmung normale Werte. Diese Patienten hatten einen Anteil von Plasmazellen unter 5 % im Knochenmark (komplette Response), was dafür spricht, dass die Bestimmung der HLCs empfindlicher ist als die der konventionellen Methoden.

22.6 Myelomniere

Etwa 50 % der Patienten mit MM haben bei der Diagnose des MM eine Nierenerkrankung. Eine schwere akute Nierenerkrankung, die eine Hämodialyse erfordert, haben bis zu 10 %, davon haben 90 % eine Myelomniere. Die Mehrzahl der Patienten, bei denen eine Hämodialyse erforderlich ist, bleiben Dialyse-abhängig, ihre Prognose ist schlecht und die meisten sterben innerhalb von einem Jahr /16/.

Labordiagnostisch haben Patienten bei der Diagnosestellung eines MM zu 70 % eine Proteinurie, bei 50 % ist Creatinin im Serum erhöht und bei 20 % ist die Konzentration ≥ 2 mg/dl (177 μmol/l) /38/. Etwa 95 % der Patienten mit MM und intaktem monoklonalen Ig haben auch monoklonale FLC im Serum. Diejenigen mit einer FLC-Konzentration > 1.000 mg/l (10–15 % der Fälle mit IgG- bzw. IgA-Myelom) haben ein erhöhtes Risiko der Nierenschädigung.

Die Ursache der Nierenschädigung beim MM ist die zunehmende Konzentration an FLCs. Sie üben an den proximalen Tubuli eine toxische Wirkung aus und bewirken deren Schädigung, eine Zylinder-Nephropathie oder eine Kombination beider.

Die Myelomniere, auch als Zylinder Nephropathie (Cast nephropathy) bezeichnet, beruht auf der intratubulären Obstruktion durch Präzipitation von FLCs im Lumen des distalen Nephrons. Die Folge ist eine interstitielle Inflammation und Fibrose. Das charakteristische Merkmal der Myelomniere ist die Präsenz von dichten wachsartigen lamellierten Zylindern in den distalen Tubuli. Die Zylinder sind von vielkernigen synzytialen Riesenzellen umgeben, die durch den monoklonalen Antikörper HAM56 darstellbar sind. Die Zylinderbildung korreliert mit dem Ausmaß der Ausscheidung von FLC. Ist eine monoklonale FLC nephrotoxisch, verursacht sie eine Schädigung der Nieren schon sehr früh, und zwar bevor andere Manifestationen des MM evident werden. FLC treten auch in tropfiger Form in den Tubuluszellen auf und führen zu deren Atrophie.

Über zwei andere Formen der Nierenschädigung beim MM ist bisher wenig bekannt:

• Die proximale Tubulopathie, eine akute tubuläre Nekrose.
• Ein inflammatorischer tubulo-interstitieller Prozess ohne Zylinder, der morphologische Züge der akuten tubulo-interstitiellen Nephritis aufweist.

22.7 Monoklonale Gammopathien mit renaler Signifikanz

Die monoklonale Gammopathie renaler Signifikanz (MGRS) umfasst alle B-Zell oder Plasmazell klonalen Erkrankungen, die eine Nierenerkrankung und monoklonales Immunglobulin haben, und nicht aber die Kriterien eines symptomatischen multiplen Myeloms oder einer hämatologischen Krebserkrankung, z.B. einer lymphatischen Leukämie, aufweisen. Die MGRS geht mit einem nephrotoxischen monoklonalen Immunglobulin einher, das direkt oder indirekt eine Nierenschädigung verursacht /7/. Diese diagnostische Kategorie umfasst auch die MGUS und die smoldering hämatologische Erkrankung (low-grade CLL und das lymphoplasmazytische Lymphom).

Die MGRS bedingten Nierenerkrankungen sind charakterisiert dadurch, dass /7/:

• Sie nicht auf eine immunsuppressive Therapie ansprechen.
• Sie besonders Patienten nach Nieren-Transplantation mit einem Rückfall betrifft, wenn die monoklonale Gammopathie nicht vor oder kurz nach der Transplantation beseitigt wird.
• Betroffene Patienten das Risiko zur Progression in ein smoldering Myelom oder ein symptomatisches multiples Myelom haben.

Generell ist die Nierenschädigung mit einer hohen Morbidität verbunden aufgrund der Schwere der renanalen und machmal systemischen Schädigung durch monoklonales Immunglobulin. Siehe Tab. 22-20 – Monoklonale Gammopathien renaler Signifikanz.

Die renale Pathologie der MGRS umfasst Läsionen /42/:

• Durch fibrilläre Ablagerungen.
• Mit mikrotubulären Strukturen.
• Mit der Ablagerung von Kristallen.
• Mit granulären (nicht-organisierten) Ablagerungen.

MGRS Läsionen mit fibrillären Ablagerungen

IgG Amyloidose: Dieser Typ macht 80 % der Amyloidosen in den USA aus. Die Amyloidose beruht in der Mehrzahl der Fälle auf Fragmenten monoklonaler Leichtketten der Immunglobuline und seltener auf Fragmenten der Schwerketten. Die Ultrastruktur der Amyloidablagerungen ist strukturlos arrangiert und besteht aus nicht verzweigten Fibrillen. Diese liegen innerhalb des Mesangiums, in der glomerulären Basalmembran, den Gefäßen, im Interstitium und/oder der tubulären Basalmembran /42/.

Nicht-Amyloid fibrilläre Glomerulonephritis: Monotypische glomeruläre Ablagerungen vorwiegend aus IgG4 und IgG1 sind die Ursache dieser Glomerulonephritis. Typisch bei Betrachtung mit dem Lichtmikroskop ist eine mesangiale Hyperzellularität, eine Verdopplung der Basalmenbran und Kongorot angefärbte glomeruläre Ablagerungen.

MGRS Läsionen mit mikrotubulärer Struktur

Immunotactoid Glomerulopathie: Diese Erkrankung ist durch die glomeruläre Ablagerung von Mikrotubuli, die besondere Hohlräume haben, charakterisiert. Die Mikrotubuli sind herdförmig in paralleler Anordnung arrangiert und sind wie Immunglobuline darstellbar, ohne dass eine kryoglobulinämische Glomerulonephritis oder eine Lupus Nephritis vorliegt. Die zwei Muster der glomerulären Schädigung sind die membranöse Glomerulonephritis (Ablagerungen im subepithelialem Raum) und die membranoproliferative Glomerulonephritis (Ablagerungen bevorzugt in der subepithelialen Region).

Typ 1 kryoglobulinämische Glomerulonephritis: Dieser Typ der Glomerulonephritis stellt sich als membranoproliferative oder endokapilläre proliferative Glomerulonephritis mit intraluminalen Ablagerungen von Immunproteinen (hyaline Thromben) dar. Bei der Kristallglobulinämie sind die monoklonalen Ablagerungen der Immunglobuline als intra- oder extrazelluläre Kristalle gelegen in mesangialen Zellen und/oder in glomerulär subendothelialen Räumen oder innerhalb des Gefäßlumens. Siehe auch Beitrag 18.11 – Kryoglobuline und Kryofubrinogen.

Monoklonale Gammopathie renaler Signifikanz (MGRS)Läsionen mit Kristallablagerung

Leichtketten proximale Tubulopathie: Diese Erkrankung wurde früher als Leichtketten Fanconi Syndrom bezeichnet. Die Erkrankung ist durch stabförmige oder rhomboide hypereosinophile PAS negative Kristalle charakterisiert. Sie liegen in den Zellen des proximalen Tubulus. Patienten mit einer proximalen Tubulopathie kristalliner Leichtketten können ein komplettes oder partielles Fanconi-Syndrom aufweisen /42/.

Monoklonale Gammopathie renaler Signifikanz (MGRS) Läsionen mit granulären (nicht organisierten) Ablagerungen

Monoklonale Immunglobulin Ablagerungen vom Randall Typ. Abhängig von der Zusammensetzung liegen Ablagerungen von Kappa oder Lambda Leichtketten oder Schwerketten vor. Charakteristische Merkmale sind Verdickungen der tubulären Basalmembran und eine mesangiale Sklerose in Assoziation mit tubulärer Atrophie im unterschiedlichen Ausmaß, interstitieller Fibrose und Inflammation /42/.

Proliferative Glomerulonephritis mit monoklonalen IgG Ablagerungen: Diese Erkrankung zeigt das Bild einer membranoproliferativen oder endokapillär proliferativen Glomerulonephritis mit oder ohne Membranmerkmale und weniger häufig eine mesangiale proliferative Glomerulonephritis. Im Gegensatz zum Randall Typ sind die Ablagerungen auf die Glomeruli begrenzt und enthalten intaktes monoklonales Immunglobulin.

C3 Glomerulopathie mit monoklonaler Gammopathie: Es gibt zwei pathologische Entitäten, die C3 Glomerulonephritis und die Dense deposit disease. Beide beruhen auf einer Fehlregulierung des alternativen Komplementwegs, die bedingt ist durch eine funktionelle Hemmung oder Mutation von Komplement regulierendem Protein. Die Glomerulopathie entspricht entweder einer mesangial proliferativen oder einer endokapillär proliferativen Glomerulonephritis.

22.7.1 Laboruntersuchungen bei monoklonaler Gammopathie renaler Signifikanz (MGRS)

Die Patienten mit MGRS können haben /7/:

• Eine monoklonale Gammopathie. Die IFE im Serum oder Urin detektiert kleine Mengen monoklonaler Immunglobuline oder verstümmelte monoklonale Schwerketten.
• Freie Leichtketten im Serum und/oder Urin.
• Eine Proteinurie über 1,5 g/24 Std.
• Eine Hämaturie.
• Eine Verminderung der eGFR mit rascher zeitlicher Abnahme.

22.8 Myelom-assoziierte Polyneuropathie

Eine symptomatische Neuropathie wird bei 8–37 % der Patienten mit MM diagnostiziert. Während beim MM die Neuropathie als eigenes Krankheitsbild anerkannt ist, steht das bei der MGUS noch in der Diskussion. Die häufigsten neurologischen Komplikationen beim MM sind kompressive Radikulopathien und periphere Neuropathien /5/. Die Häufigkeit der kompressiven Radikulopathie beträgt etwa 5 %. Intrakranielle Myelome werden durch ein gleiches Muster monoklonaler Banden (Leiterphänomen) im Liquor cerebrospinalis und Serum bei Durchführung der Isoelektrofokussierung diagnostiziert.

22.9 Monoklonale IgM Gammopathie

Monoklonale IgM Gammopathien sind die Folge einer klonalen Proliferation von monoklonalem IgM (mIgM) bildenden B-Zellen, auf einer Reifungsstufe zur Plasmazelle Siehe Abb. 21.1-9 – Klassenswitch-Rekombination nach Kontakt der B2-Zelle mit einem Antigen. Die B-Zellen exprimieren die Pan-B-Zellmarker CD19, CD20, CD22, CD79 und FMC7, nicht aber CD10 und CD23; CD5 wird nur in 15–20 % der Fälle exprimiert. Das Knochenmark zeigt eine diffuse Proliferation kleiner oder plasmozytoider Zellen mit tiefblauem Zytoplasma und einem Lymphozyten ähnlichen Kern.

Charakteristika molekulare Eigenschaften der IgM sind:

• IgM-Moleküle sind groß, asymmetrisch, bilden Aggregate, und 80 % des IgM sind intravaskulär. Eine erhöhte Konzentration von IgM führt zur Hyperviskosität. Diese tritt klinisch durch chronisches Nasenbluten, Gaumenbluten und gelegentlich durch gastrointestinale Blutungen in Erscheinung. Die meisten Patienten mit Hyperviskositätssyndrom haben einen M-Gradienten von > 40 g/l.
• IgM-Moleküle haben einen hohen Kohlenhydratanteil und bilden Aggregate. Sie bewirken eine verstärkte Bindung von Wasser mit der Folge eines erhöhten osmotischen Drucks, eines erhöhten Widerstandes gegenüber dem Blutfluss und einer verminderten Mikrozirkulation.
• IgM-Moleküle haben eine hohe Bindungsfähigkeit. So bindet IgM an Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren und verursacht eine verlängerte Blutungs- und Gerinnungszeit.
• IgM-Antikörper können als Kryoglobuline, Kälteagglutinine und Autoantikörper wirken. Siehe Beitrag 18.11 – Kryoglobuline und Kryofibrinogen). Etwa 10 % der mIgM reagieren als Kälteagglutinine mit Antigenen auf Erythrozyten und verursachen eine milde extravaskuläre Hämolyse. Der Kälteagglutinin-Titer ist gewöhnlich > 1 : 1.000 und es handelt sich meist um IgM κ.

Die Differentialdiagnostik monoklonaler Gammopathien /43/ ist aufgezeigt in Tab. 22-21 – Differential Diagnostik der IgM monoklonalen Gammopathie.

Etwa 20 % der Patienten mit chronisch lymphatischer Leukämie und etwa 7 % mit Marginalzell Lymphom haben monoklonales IgM.

22.9.1 Makroglobulinämie Waldenström

Die Makroglobulinämie Waldenström (MW) ist eine Entität, die auf Patienten mit lymphoplasmozytoiden Lymphom, einer Infiltration des Knochenmarks und einer monoklonalen IgM-Synthese begrenzt werden sollte. Der Anteil der MW an den malignen hämatologischen Erkrankungen beträgt 1–2 %. Die MW ist nicht nur klinisch, sondern auch genetisch eine heterogene Erkrankung. Die meisten erworbenen Mutationen betreffen das Gen MYD88 bei mehr als 90 % der Patienten und das Gen CXCR4, das bei 30 % der Patienten bestimmt wird /43/.

Die folgenden Genotypen wurden beschrieben:

• Genotyp 1: MYD88 mutiert/CXCR4 Wildtyp
• Genotype 2: MYD88 mutiert/CXCR4 mutiert
• Genotype 3: MYD88 Wildtyp/CXCR4 Wildtyp

Die Klassifizierung der Genotypmutationen kann klinische Auswirkungen haben.

Die klinischen Symptome und die Labobefunde bei der MW sind variabel /44/ und abhängig von der Eigenschaft des monoklonalen IgM (Tab. 22-22 – Klinische Symptomatik und labordiagnostische Befunde bei der M. Waldenström).

Symptomatische MW

Die meisten Patienten mit MW haben ein erhöhtes IgM, die klinischen Symptome des monoklonalen IgM oder der Tumorinfiltration und werden somit als symptomatische MW eingeteilt.

IgM-MGUS

Es handelt sich um asymptomatische Patienten mit Laborbefunden der MW, aber ohne Zeichen der Infiltration des Knochenmarks. Dies ist die häufigste Konstellation bei Patienten mit dem Nachweis eines monoklonalen IgM. In diese Kategorie sollten auch Patienten eingeordnet werden, die flowzytometrisch im Knochenmark vermehrt detektierbare B-Zellen haben, aber morphologisch keine Infiltration zeigen. Das relative Risiko der Entwicklung einer MW bei IgM-MGUS ist doppelt so hoch wie das relative Risiko einer IgG-MGUS oder IgA-MGUS zur Entwicklung einer MW /45/.

IgM-bezogene Erkrankung

Die Klinik und Labordiagnostik ist wie bei einer MW, aber eine Infiltration des Knochenmarks mit lymphoplasmozytoiden Zellen besteht nicht. Solche Patienten haben häufig eine Kälteagglutininkrankheit, Kryoglobuline, eine Amyloidose oder eine periphere Neuropathie.

Die klinischen und labordiagnostischen Befunde der MW sind variabel und davon abhängig, welche Eigenschaft des IgM dominiert (Tab. 22-23 – Variable bei der M. Waldenström und monoklonalen IgM Gammopathien).

Transformierte Waldenström Makroglobulinämie (WM)

Die histologische Wandlung der WM zu einem diffusen großen B-Zell Lymphom wird bei 2–10 % der Patienten mit WM gesehen. Die meisten Patienten mit einer Transformation haben erhöhte Risikomerkmale wie eine extranoduläre Erkrankung, einen erhöhten Wert der Lactatdehydrogenase (LDH) im Serum und hohe internationale prognostische Index Scores. Ein prognostischer Index Score, der die 2-Jahresüberlebenszeit schätzt, wurde anhand folgender Kriterien entwickelt: Erhöhte LDH (2 Punkte), Thrombozytenzahl < 100 × 10⁹/L (1 Punkt) und vorherige Behandlung der WM (1 Punkt). Drei Risikogruppen wurden definiert: Niedriges Risiko (0–1 Punkt), mittleres Risiko (2–3 Punkte), hohes Risiko (4 Punkte). Die 2-jährige Überlebensraten waren, abhängig von der Punktzahl jeweils 81 %, 47 % und 21 % /84/.

22.9.2 IgM assoziierte Polyneuropathie

Etwa zwei Drittel der Patienten mit distal demyelisierender symmetrischer Neuropathie haben ein IgM monolonale Gammopathie. Die peripheren Neuropathien werden mit einer Häufigkeit von 1–13 % angegeben /38/. Zwei Drittel der Patienten mit distaler demyelinisierender symmetrischer Neuropathie haben eine monoklonale Gammopathie IgM. Das monoklonale IgM hat oft anti-MAG-Reaktivität und bindet mit dem Myelin-assoziierten Glykoprotein (MAG). Hohe Titer von anti-MAG sind immer mit einer chronischen, langsam progressiven, vorwiegend sensorischen demyelinisierenden Neuropathie verknüpft. Bezugnehmend der Lebenserwartung weist die Präsenz von anti-MAG häufig eine günstige Prognose auf.

Bei 6–8 % der Patienten mit monoklonaler Gammopathie haben die monoklonalen IgM eine anti-Sulfatidantikörper-Reaktivität. Diese Antikörper sind vorwiegend mit einer sensorischen axonalen Neuropathie, aber auch manchmal mit einer sensimotorischen demyelinisierenden Neuropathie assoziiert.

Das POEMS-Syndrom (Akronym: Polyneuropathie, Organomegalie, Endokrinopathie M-Protein, Erscheinungen der Haut) tritt beim osteosklerotischen Myelom auf. Es liegt eine chronisch-progressive Neuropathie vor (Tab. 22-24 – Befunde bei monoklonalen Plasmazell-proliferativen Erkrankungen).

22.10 Schwerketten-Krankheiten

Bei den Schweketten (H-Ketten)-Krankheiten handelt es sich um seltene monoklonale Plasmazell-proliferative Erkrankungen mit reifer plasmazellulärer oder lymphoplasmazellulärer Infiltration bestimmter Organe. Schwerketten-Krankheiten umfassen alle drei Immunglobulinklassen. Die α-H-Ketten-Krankheit ist die häufigste und hat klinisch die einheitlichste Ausprägung, die γ-H-Kettenkrankheit und die μ-H-Kettenkrankheit zeigen histologisch und klinisch eine variable Ausprägung.

Bei den Schwerketten-Krankheiten ist die konstante Domäne 1 der Schwerketten verstümmelt und bindet somit keine Leichtketten. Daraus resultiert die Bildung abnormer Schwerketten ohne korrespondierende Leichtketten /46/.

Ist eine abnorme monoklonale Bande in der SPE oder IFE in der α₂- oder β-Globulinfraktion-Fraktion gelegen so weist dies auf eine Schwerketten-Erkrankung hin.

Die Krankheiten der H-Ketten sind als verschiedene Typen von Non-Hodgkin-Lymphomen vorstellbar /47/:

• Die α-H-Ketten-Krankheit ist ein extranodales Lymphom der Randzonen und Mukosa assoziiert.
• Die γ-H-Ketten-Krankheit ist ein lymphoplasmozytoides Non-Hodgkin-Lymphom.
• Die μ-H-Ketten-Krankheit ist ein Non-Hodgkin-Lymphom kleinzelliger Lymphozyten oder eine chronisch lymphatische Leukämie.

α-Kettenprotein

Das MG der basalen Einheit ist 29–34 kDa. Die Länge des Polypeptides beträgt etwa die Hälfte bis zwei Drittel der normalen α-Kette. Das α-Schwerkettenprotein gehört der α₁-Subklasse an, neben der Leichtkette fehlt die V-Region und am aminoterminalen Ende ist die Aminosäuresequenz verändert. Die α-Kettenkrankheit beeinträchtigt typisch das Gastrointestinum. Siehe auch Abb. 18.9-1 – T-Form des IgG-Moleküls in freier Lösung und V-Form bei Antigenbindung.

γ-Kettenprotein

Das MG der basalen Einheit ist 27–49 kDa. Die Länge des Polypeptides variiert und beträgt etwa die Hälfte bis zwei Drittel der normalen γ-Kette. Das γ-Schwerkettenprotein beginnt mit einer normalen V-Region, die aber verkürzt oder unterbrochen ist. Es fehlt die CH1-Region und das Polypeptid beginnt bei der Hinge- oder CH2-Region (Abb. 18.9-1 – T-Form des IgG-Moleküls in freier Lösung und V-Form bei Antigenbindung). Die γ-Kettenkrankheit zeigt ein heterogenes klinisches Bild, das von einem asyptomatischen Status bis zu einem aggressiven lymphoproliferativen Geschehen reichen kann.

μ-Kettenprotein

Das MG der basalen Einheit ist 26–158 kD. Es resultiert aus einer Polymerisation der Fragmente von μ-Ketten. Bei den Fragmenten fehlt ein großer Teil der V-Region, während die konstanten Regionen oft normal sind. Die μ-Kettenkrankheit ähnelt der chronisch lymphatischen Leukämie und dem kleinzelligen Lymphom. Siehe auch Abb. 18.9-1 – T-Form des IgG-Moleküls in freier Lösung und V-Form bei Antigenbindung).

22.11 Befunde bei Plasmazell-proliferativen Erkrankungen

• Siehe Tab. 22-24 – Befunde bei monoklonalen Plasmazell-proliferativen Erkrankungen
• Klinische Leitlinie: Siehe Lit. /87/.

22.12 Amyloidose

Die Amyloidose ist eine heterogene Gruppe von Erkrankungen mit proteinartigen Fibrillen, die sich in verschiedenen Organen anhäufen, deren Struktur schädigen und Funktion beeinträchtigen. Bei der Färbung mit Hämatoxilin-Eosin stellen sich amorphe Niederschläge dar und unter polarisiertem Licht nach Fixierung mit Kongorot eine grüne Doppelbrechung. Die häufigsten Typen der systemischen Amyloidose beruhen auf der Vermehrung der Leichtketten von Immunglobulinen (AL), sind Entzündungs-bedingt (AA), Mutanten oder Wildtypen von Transthyretin (ATTR) oder beruhen auf einer Präzipitation von Fibrinogen (Fib) oder Apolipoprotein A-I (AApoAI) /76/. Siehe auch Tab. 22-25 – Befunde bei Amyloidose.

Literatur

1. Hasbold J, Corcoran LM, Tarlinton DM, Tangye SG, Hodgkin PD. Evidence from the generation of immunoglobuln G-secreting cells that stochastic mechanisms regulate lymphocyte differentiation. Nature Immunol 2004; 5: 55–63.

2. Fairfax KA, Kalies A, Nutt SL, Tarlinton DM. Plasma cell development: from B-cell subsets to long-term survival niches. Semin Immunol 2008; 20: 49–58.

3. Nutt SL, Hodgkin PD, Tarlinton DM Corcoran LM. The generation of antibody secreting plasma cells. Nature Rev Immunol 2015; 15: 160–71.

4. Lust JA, Donovan KA. The role of interleukin 1ß in the progression of multiple myeloma. Hematol/Oncol Clin North Am 1999; 13: 1117–25.

5. Dispensieri A, Kyle RA. Neurological aspects of multiple myeloma and related disorders. Best Practice & Research Clinical Haematology 2005; 18: 673–88.

6. Kyle RA, Rajkumar SV. Monoclonal gammopathies of undetermined significance. Hematol Oncol North Am 1999; 13: 1181–1202.

7. Leung N, Bridoux F, Nasr SH. Monoclonal gammopathy of renal significance. N Engl J Med 2021; 384 (20): 1931–41.

8. Katzmann JA, Kyle RA, Benson J, Larson DR, Snyder MR, Lust JA, et al. Screening panels for detection of monoclonal gammopathies. Clin Chem 2009; 55: 1517–22.

9. Thomas L, ed. Eiweiss-Elektrophorese, Grundlagen, Technik, Fehlermöglichkeiten und Bewertung der Eiweisstrennung auf Celluloseacetatfolie. München: Urban & Schwarzenberg, 1981.

10. Katzmann JA, Stankowski-Drengler TJ, Kyle RA, Lockington KS, Snyder MR, Lust JA, et al. Specificity of serum and urine protein electrophoresis for the diagnosis of monoclonal gammopathies. Clin Chem 2010; 56: 1899–1900.

11. Kehren DF, ed. High resolution electrophoresis and immunofixation. Second Edition. Boston: Butterworth-Heinemann 1994.

12. Katzmann JA, Clark R, Sanders E, Landers JP. Kyle RA. Prospective study of serum protein capillary zone electrophoresis and immunotyping of monoclonal proteins by immunosubtraction. Am J Clin Pathol 1998; 110: 503–9.

13. Bienvenu J, Graziani MS, Arpin F, Bernon H, Blessum C, Marchetti C, et al. Multicenter evaluation of the Paragon CZE 2000 capillary zone electrophoresis system for serum protein electrophoresis and monoclonal component typing. Clin Chem 1998; 44: 599–605.

14. Mussap M, Pietrogrande F, Ponchia S, Stefani PM, Sartori R, Plebani M. Measurement of serum monoclonal components: comparison between densitometry and capillary zone electrophoresis. Clin Chem Lab Med 2006; 44: 609–11.

15. Hutchinson CA, Basnayake K, Cockwell P. Serum free light chain assessment in monoclonal gammopathy and kidney disease. Nature Rev 2009; 5: 621–7.

16. Hutchinson CA, Batuman V, Behrens J, Bridoux F, Sirac C, Dispenzieri A, et al. The pathogenesis and diagnosis of acute kidney injury in multiple myeloma. Nature Rev 2012; 8: 43–51.

17. Dispenzieri A, Kyle R, Merlini G, Miguel JS, Ludwig H, Hajek R, Palumbo A, et al. International myeloma working group guidelines for serum-free light chain analysis in multiple myeloma and related disorders. Leukemia 2009; 23: 215–24.

18. Bhole MV, Sadler R, Ramasamy K. Serum-free light-chain assay: clinical utility and limitations. Ann Clin Biochem 2014; 51: 528–42.

19. Katzmann JA, Clark RJ, Abraham RS, Bryant S, Lymp JF, Bradwell AR, Kyle RA. Serum reference intervals and diagnostic ranges for free κ and free λ immunoglobulin light chains: relative sensitivity for detection of monoclonal light chains. Clin Chem 2002; 48: 1437–44.

20. Hutchinson CA, Harding S, Hewins P, Mead GP, Townsend J, Bradwell AR, et al. Quantitative assessment of serum and urinary polyclonal free light chains in patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 1684–90.

21. Jacobs JFM. Effect of sample dilution on two free light chain nephelometric assays. Clin Chim Acta 2012; 413: 1708–9.

22. Lock BJ, Saleem R, Roberts EG, Wallage MJ, Pesce TJ, Rowbottom A, et al. A multicentre study comparing two methods for serum free light chain analysis. Ann Clin Biochem 2013, 50: 255–61.

23. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, Blade J, Merlini G, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncology 2014; 15: e538–48.

24. Rajkumar SV. Multiple myeloma: 2016 update on diagnosis, risk stratification and management. Am J Hematol 2016; 91: 719–34.

25. Rajkumar SV, et al. International Myeloma Working Group. Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol 2003; 121: 749–57.

26. Engelhardt M, et al. Europen myeloma network recommendations on the evaluation and treatment of newly diagnosed patients with multiple myeloma. Haematologica 2014; 99: 232–42.

27. Kyle RA, Durie BGM, Rajkumar SV, Landgren O, Blade J, Merlini G, et al. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) and smoldering (asymptomatic) multiple myeloma: IMWG consensus perspectives risk factors for progression and guidelines for monitoring and management. Leukemia 2010; 24: 1121–7.

28. Larsen JT, Kumar SK, Dispenzieri A, Kyle RA, Katzmann JA, Rajkumar SV. Serum free light chain ratio as a biomarker for high-risk smoldering multiple myeloma. Leukemia 2013; 27: 941–6.

29. Musto P, Engelhardt M, Caers J, Bolli N, Kaiser M, van de Donk N, et al. 2021 European Myeloma Network review and consensus statement on smolderíng multiple myeloma: how to distinguish (and manage) Dr. Jekyll and Mr Hyde. Hematologica 2021; 106 (11): 2799–2812.

30. Bilmark CH, Turesson I, Genell A, Ahlberg L, Björkstrand B, Carlson K, et al. Outcome and survival of myeloma patients diagnosed 2008–2015. Real-world data on 4904 patients from the Swedish myeloma registry. Haematologica 2018; 103: 506–13.

31. Bartl R, Frisch B, Fateh-Moghadam A. Histologic classification and staging of multiple myeloma. Am J Clin Pathol 1987; 87: 342–55.

32. Palumbo A, Avet-Loiseau H, Oliva S, Lokhorst HM, Goldschmidt H, Rosinol C, et al. Revised international staging system for multiple myeloma: a report from international myeloma working group. J Clin Oncol 2015; 33: 2863–9.

33. Mateos MV, Hernandez MT Giraldo P, de la Rubia J, de Arriba 34. Witzig TE, Laumann KM, Lacy MQ, Hayman SR, Dispenzieri A, Kumar S, et al. A phase III randozide trial of thalidomide plus zoledronic acid versus zoledronic acd alone in patients with asymptomatic multiple myeloma. Leukemia 2013; 27: 220–5.

34. Mateos MV, Hernandez MT, Giraldo P, de la Rubia J , Arriba F, Corral LL, et al. Lenalidomide plus dexamethasone for high-risk smoldering multiple myeloma. N Engl J Med 2013; 369: 438–47.

35. Durie BGM, Harousseau JL, Miguel JS, Blade J, Barlogie B, Anderson K, et al. International uniform response criteria for multiple myeloma. Leukemia 2006; 20: 1467–73.

36. Michallet M, Chapuis-Cellier C, Dejoie T, Lombard C, Caillon H, Sobh M, et al. Heavy and light chain monitoring correlates with clinical outcome in multiple myeloma patients. Leukemia 2017. doi: 10.1038/leu.2017.209.

37. Usmani SZ, Hoering A, Cavo M, San Miguel J, Goldschmidt H, Hajek R, et al. Clinical predictors of long term survival in newly diagnosed transplant eligible multiple myeloma: an IMWG research project. Blood cancer J 2018; 8. doi: 10.1038/s41408-018-0155-7.

38. Gay F, Engelhardt M, Terpos E, Wäsch R, Glaccone L, Auner HW, et al. From transplant to novel cellular therapies in multiple myeloma: European Myeloma Network guidelines and future perspectives. Haematologica 2018; 103: 197–211.

39. Langerhorst P, Noori S, Zajec M, De Rijke YB, Gloerich J, van Gool Aj, Caillon H, et al. Multiple myeloma minimal residual disease detection: targeted mass spectrometry in blood vs next-generation sequencing in bone marrow. Clin Chem 2021; 67 (12): 1689–98.

40. Kühnemund A, Liebisch P, Bauchmüller K, zur Hausen A, Veelken H, Wäsch R, et al. Light chain escape multiple myeloma – an escape phenomenon from plateau phase: report of the largest patient series using LC-monitoring. J Cancer Res Clin Oncol 2008; doi: 10.1007/s00432-008-0470-7.

41. Kyle RA. Monoclonal proteins and renal disease. Annu Rev Med 1994; 45: 71–7.

42. Fermand JP, Bridoux F, Kyle RA, Kastritis E, Weiss BM, Cook MA, et al. Diagnosis of monoclonal gammopathy of renal significance. Kidney Int 2015; 87: 698–711.

43. Grunenberg A, Buske C. Monoclonal IgM gammopathy and Waldenstroem’s macroglobulinemia. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 745–51.

44. Owen RG, Treon SP, Al-Katib A, Fonseca R, Greipp PR, McMaster ML, et al. Clinicopathological definition of Waldenström’s Macroglobulinemia: Consensus Panel Recommendations from the Second International Workshop on Waldenström’s Macroglobulinemia. Semin Oncol 2003; 30: 110–5.

45. Rajkumar SV, Kyle RA, Therneau TM, et al. Serum free light chain ratio is an independent risk factor for progression in monoclonal gammopathy of undetermined significance. Blood 2005; 106: 812–7.

46. Yu M, Bruns DE, Katzmann JA, Silverman LM, Murray DL. Restricted IgG kappa and free alpha-heavy- chain bands in an asymptomatic 62-year-old man. Clin Chem 2018; 64: 265–9.

47. Wahner-Roedler DL, Kyle RA. Heavy chain disease. Best Practice & Research Clinical Haematology 2005; 18: 729–46.

48. Rajkumar SV, Larson D, Kyle RA. Diagnosis of smoldering multiple myeloma. N Engl J Med 2011; 365: 474–75.

49. Rosinol L, Blade J, Esteve J, et al. Smoldering multiple myeloma: natural history and recognition of an evolving type. Br J Haematol 2003; 123: 631–6.

50. Chakraborty R, Muchtar E, Kumar S, Jevremovic D, Buadi FK, Dingli D, et al. Serial measurement of circulating plasma cells before and after induction of therapy have an independent prognostic impact in patients with multiple myeloma undergoing upfront autologous transplantation. Haematologica 2017; 102: 1439–45.

51. Schmidt-Hieber M, Gutierrez ML, Perez-Andres M, Paiva B, Rassilo A, Tabernero MD, et al. Cytogenetic profiles in multiple myeloma and monoclonal gammopathy of undetermined significance: a study in highly purified aberrant plasma cells. Haematologica 2013; 98: 279–87.

52. Rajkumar SV, Gupta V, Fonseca R, Dispenzieri A, Gonsalves WI, Larson D, et al. Impact on primary molecular cytogenetic abnormalities and risk of progression in smoldering multiple myeloma. Leukemia 2013; 27: 1738–44.

53. Dispenzieri A, Kyle R, Merlini G, Miguel JS, Ludwig H, Hajek R, Palumbo A, et al. International myeloma working group guidelines for serum-free light chain analysis in multiple myeloma and related disorders. Leukemia 2009; 23: 215–24.

54. Fermand JP, Bridoux F, Kyle RA, Kastritis E, Weiss BM, Cook MA, et al. How I treat monoclonal gammopathy of renal significance. Blood 2013; 122: 3583–90.

55. Kumar S, Dispenzieri A, Lacy MQ, Hayman SR, Buadi FK, Colby C, et al. Revised prognostic staging system for light chain amyloidosis incorporating cardiac biomarkers and serum free light chains. J Clin Oncol 2012; 30: 989–95.

56. Gertz MA, Lacy MQ, Dispensieri A. Amyloidosis. Hematol/Dittrich T, Benner A, Kimmich C, aus dem Siepen C, Veelken K, von Kirsten A, et al. Performance analysis of AL amyloidosis cardiac biomarker staging systems with special focus on renal failure and atrial arrhythmia.Heamatologica 2019; www.haematologica. org/node/81273. full. print

57. Dittrich T, Benner A, Kimmich C, aus dem Siepen C, Veelken K, von Kirsten A, et al. Performance analysis of AL amyloidosis cardiac biomarker staging systems with special focus on renal failure and atrial arrhythmia.Heamatologica 2019; www.haematologica. org/node/81273. full. print

58. Van de Donk NECJ, Palumbo A, Johnsen HE, Engel hardt M, Gay F, Gregersen H, et al. The clinical relevance and management of monoclonal gammopathy of undetermined significance and related disorders: recommendations from the European Myeloma Network. Hematologica 2014; 99: 984–96.

59. Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, Lust JA, Lacy MQ, Dispensieri A, Fonseca R, et al. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clin Proc 2003; 78: 21–33.

60. Kyrtsonis MC, Vassilakopoulos TP, Kafasi C, Sachanas S, Tzenou T, Papadogiannis A, et al. Prognostic value of serum free light chain ratio at diagnosis in multiple myeloma. Br. J Haematol 2007; 137: 240–3.

61. Shinamoto Y. IgD myeloma: clinical characteristics and a new staging system based on analysis of Japanese patients. Cancer Detect Prev 1995; 19: 426–35.

62. Sinclair D. IgD myeloma: clinical, biological and laboratory features. Clin Lab 2002; 48: 617–22.

63. Blade J, Lust JA, Kyle RA. Immunoglobulin D multiple myeloma: presenting features, response to therapy, and survival in a series of 53 cases. J Clin Oncol 1994; 12: 2398–404.

64. Alexander Jr RL, Roodman ST, Petruska PJ, Tsai CC, Janney CG. A new case of IgE myeloma. Clin Chem 1992; 38: 2328–32.

65. Kondo H, Yokoyama K. IgM myeloma: different features from multiple myeloma and macroglobulinemia. Eur J Haematol 1999; 63: 366–8.

66. Bradwell AR, Carr-Smith HD, Mead GP, Harvey TC, Drayson MT. Serum test for assessment of patients with Bence Jones myeloma. Lancet 2003; 361: 489–91.

67 United Kingdom Myeloma Forum. Guidelines on the diagnosis and management of solitary plasmacytoma of the bone and solitary extramedullary plasmacytoma. Br J Haematol 2004; 124: 717–26.

68. Blade J, Kyle RA. Nonsecretory myeloma, immunoglobulin D myeloma, and plasma cell leukemia. Hematol/Oncol North Am 1999; 13: 1259–72.

69. Ravi P, Kumar SK, Roeker L, Gonsalves W, Buadi F, Lacy MQ, et al. Revised diagnostic criteria for plasma cell leukemia: results of a Mayo Clinic study with comparison of outcomes to multiple myeloma. Blood cancer J 2018; 8: 116. doi: 10.1038/s41408-018-0140-1.

70. Levinson SS. POEMS syndrome: importance of the clinical laboratory practitioner’s role. Clin Chim Acta 2012; 413: 1800–7.

70. Kyle RA, Treon SP, Alexanenian R, Barlogie B, Björkholm M, Dhodapkar M, et al. Prognostic markers and criteria to initiate therapy in Waldenströms macroglobulinemia: consensus panel recommendations from the Second International Workshop on Waldenström’s Macroglobulinemia. Semin Oncol 2003; 30: 116–20.

71. Morel P, Duhamel A, Gobbi P, Dimopoulos MA, Dhodapkar MV, McCoy J, et al. International prognostic scoring system for Waldenström macroglobulinemia. Blood 2009; 113: 4163–70.

72. Ghobrial IM, Gertz MA, Fonseca R. Waldenströms macroglobulinemia. Lancet Oncol 2003; 4: 679–85.

73. Gertz MA, Buadi FK, Hayman SR. IgM amyloidosis: clinical features in therapeutic outcomes. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2011. doi: 10.3816/CLML.2011.n.034.

74. Milani P, Merlini G. Monoclonal IgM-related AL amyloidosis. Best Practice &Research Clinical Hematology 2016; 29: 241–8.

75. Egan PA, Elder PT, Deighan WI, O’Connor SJM, Alexander HD. Multiple myeloma with central nervous system relapse. Haematologica 2020; 105 (7): 1780–90.

76. Vaxman I, Dispenzieri A, Muchtar E, Gertz M. New developments in diagnosis, risk assessment and management in systemic amyloidosis. Blood Reviews 2019; doi: 10.1016/j.blre.2019.100636.

77. Sekujima Y. Transthyretin (ATTR) amyloidosis: clinical spectrum, molecular pathogenesis and disease-modifying treatments. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015; 86 (9): 1036–43.

78. Adams D, Theaudin M, Cauquil C, Algalarrondo V, Slama M. FAP neuropathy and emerging treatments. Clin Neurol Neurosci Rep 2014; 2014; 14 (3): 435. doi: 10.1007/s11910-013-0435-3.

79. Lu C, Zuo K, Lu Y, Liang S, Husang X, Zeng C, et al. Apolipoprotein A-I related amyloidosis 2 case. Reports and review of the literature. Medicine (Baltimore) 2017; 96 (39): e8148.

80. Yazaki M, Yoshinaga T, Sekijama Y, Kametani F, Okumura N. Hereditary fibrinigen Aα-chain amyloidosis in Asia: clinical and molecular characteristics. Int J Mol Sci 2018: 19 (1): 320. doi: 10.3390/ijms19010320.

81. De Kat Angelino CM, Jacobs JFM. External quality assessment of M-protein diagnostics: a realistic impression of the accuracy and precision of M-protein quantification. Clin Chem Lab Med 2021; 59 (6): 1063–8.

82. Kastritis E, Palladinini G, Minnema MC, Wechalekar AD, Jaccard A, Lee HC, et al. Daratumumab-based treatment for immunoglobulin light-chain amyloidosis. N Engl J Med 2021; 385 (1): 46–58.

83. Noori S ,Verkleij CPM, Zajec M, Langerhorst P, Bosman PWC, de Rijke YB, et al. Monitoring M-protein of multiple myeloma patients treated with a combination of monoclonal antibodies: the laboratory solution to eliminate interference. Clin Chem Lab Med 2021; 59 (12): 1963–71.

84. Durot E, Kanagaratnam L, Zanwar S, Kastritis E, D’Sa S, Garcia-Sanz R, et al. A prognostic index predicting survival in transformed Waldenström makroglobulinemia. Hematologica 2021; 106 (11): 2940–6.

85. Jean J, Liuri MV, Chambliss AB.No monoclonal protein in a patient with CRAB features. Clin Chem 2021; 67 (12): 1584–9.

86. Langerhorst P, Noori S, Zajec M, de Rijke YB, Gloerich J, van Gool AJ, et al. Multiple myeloma minimal residual disease detection: Targeted mass spectrometry in blood vs next-generation sequencing in bone marrow. Clin Chem 2021; 67 (12): 1689–98.

87. Piechotta V, Skoetz N, Engelhardt M, Einsele H, Goldschmidt H, Scheid C. Patients with multiple myeloma or monoclonal gammopathy of undetermined significance – diagnosis, treatment, and follow-up. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 253–60. doi: 10.3238/arztebl.m2022.0149.

88. Van Hoovels L, Vercammen M, Nevejan L, Cornette M, Briers P-J, Deeren D, et al. Serum free light chain analysis: persisting limitations with new kids on the block. Clin Chem Lab Med 2022; 60 (9): 1440–8.

89. Abraham RS, Charlesworth MC, Owen BAL, Benson LM, Katzmann JA, Reeder CB, Kyle RA. Trimolecular complexes of λ light chain dimers in serum of a patient with multiple myeloma. Clin Chem 2002; 48 (10): 1805–11.

90. Rollborn N, Kultima K, Larsson A. Reference intervals for plasma free Kapa and Lambda chains and Kappa/lambda ratio using Penia. Clin Lab 2023; 69: 1687–91.

91. Eisele L, Düring J, Hüttmann A, Dührsen U, Assert R, Bohof B, et al. Prevalence and progression of monoclonal gammopathy of undetermined significance and light-chain mGUS in Germany. Ann Hematol 2012; 91: 243–8.

92. Landgren O, Gridley G, turesson I, caporaso NE, Goldin LR, Baris D, et al. Risk of monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) ans subsequent multiple myeloma among African American and white veterans in the United States. Blood 2006; 107: 904–6.

93. Dispenzieri A, Katzmann JA, Kyle RA, Larson DR, Melton LJ 3rd, Colby CL, et al. Prevalence and risk of progression of light chain monoclonal gammopathy of undetermined significance: a retrospective population-based cohort study. Lancet 2010; 375: 1721–8.

94. Bao J, Li G, Zhang J, Xu J, Zuo H. Flaming plasma cells in a 28-year-old man with non-secretory multiple myeloma. Clin Lab 2022; 68: 1277–81.

95. Shen X, Dong X, Shi J, Chen H, Lan Y, LIm AC, et al. Deciphering the exact sequence of endogenous soluble B cell maturation antigen and unbiased quantitation in multiple myeloma patient samples by LC-MS. Clin Chem 2024; 70 (1): 339–349.