Thrombozytopenien und thrombozytäre Funktionsstörungen

17.1 Thrombozyten­diagnostik

Andreas Greinacher

17.1.1 Thrombozyten

Thrombozyten (Blutplättchen) sind essentiell für die primäre Hämostase. Die hämostatische Funktion der Thrombozyten vollzieht sich in folgenden Schritten: Adhäsion an die subendotheliale Matrix, Signalübertragung, Aktivierung, Freisetzung gespeicherter Granulasubstanzen, Expression einer prokoagulatorischen Phospholipid-Oberfläche und der Aggregation.

An diesen Schritten sind eine Vielzahl von Proteinen und Enzymen beteiligt. Ein Mangel an Thrombozyten (Thrombozytopenie) oder eine Störung der Funktion der Thrombozyten (Thrombozytopathie) führen zu Störungen der primären Hämostase. Häufig zeigen betroffene Patienten eine erhöhte Blutungsneigung.

Veränderungen der Zahl und Funktion der Thrombozyten können erworben oder angeboren sein. Erworbene Thrombozytopenien und -pathien sind sehr viel häufiger als hereditäre. Letztere sind wichtige biologische Modelle für das Verständnis der Thrombozytenfunktion.

17.1.1.1 Thrombozytopenie

Ursache einer Thrombozytopenie sind Bildungsstörungen, Verlust, erhöhter Verbrauch oder Verteilungsstörungen. Siehe auch Tab. 15.11-8 – Thrombozytopenien unterschiedlicher Ursache.

Bildungsstörung

Die häufigste erworbene Bildungsstörung ist die Therapie mit Zytostatika, gefolgt von hepatischen, oft Alkohol-toxischen, Erkrankungen. Im Kindesalter sind passagere Thrombozytopenien bei akuten viralen Infektionen der Megakaryozyten, z.B. durch Masernviren, häufige Ursache für eine Verminderung der Thrombozyten, die klinisch jedoch wenig bedeutsam sind. Klinisch bedeutsame Formen der viral induzierten Thrombozytopenien sind die HIV- und HCV-assoziierte Thrombozytopenie.

Bildungsstörungen bei komplexen Erkrankungen des Knochenmarks, z.B. die Fanconi Anämie oder metabolische Syndrome, sind sehr seltene Ursachen der Thrombozytopenie /1/.

Verlust

Erworbene Thrombozytopenien durch erhöhten Verlust sind eine Komplikation der schweren Blutung mit Massivtransfusion ohne ausreichende Substitution von Thrombozyten.

Verbrauch

Erworbene Thrombozytopenien, beruhend auf einem erhöhten Verbrauch, sind die Verbrauchskoagulopathie bzw. disseminierte intravasale Koagulopathie, die Immun-Thrombozytopenie und die thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura.

Verteilungsstörung

Diese Form der Thrombozytopenie betrifft Patienten mit einer Splenomegalie, bei denen es zu einer Verteilungsstörung mit vermehrter Speicherung in der Milz (pooling) kommt.

Sonderform

Eine Sonderform ist die immunologisch bedingte Heparin-induzierte Thrombozytopenie, die mit einem erhöhten Risiko für thromboembolische Komplikationen assoziiert ist. Das stufenweise diagnostische Vorgehen zur Abklärung einer Thrombozytopenie ist dargestellt in Abb. 17.1-1 – Stufendiagnostik bei erniedrigten Thrombozytenwerten.

17.1.1.2 Thrombozytopathie

Die Thrombozytopathie ist durch eine erhöhte Neigung zur Blutung gekennzeichnet, die durch eine Verminderung der Thrombozytenzahl nicht erklärt werden kann.

Medikament-induziert

Die Einnahme nicht steroidaler Antiphlogistika und anderer Funktionshemmer der Thrombozyten, z.B. Acetylsalicylsäure, Clopidogrel, ist die häufigste Ursache der Thrombozytopathie.

Bildungsstörungen des Knochenmarks

Einschränkungen der Thrombozytenfunktion sind häufig bei myelodysplastischem Syndrom und bei Leukämien. Hier sind vor allem die Signalübertragung der Thrombozyten und/oder die Speichergranula (Storage Pool-Erkrankungen) betroffen.

Pathologisch erhöhte Plasmaproteine

Diese sind die Ursache für Thrombozytopathien bei Amyloidose und multiplen Myelom. Die Plasmaproteine bewirken eine Hemmung der Thrombozytenfunktion in dem sie an funktionell wichtige Rezeptoren der Thrombozyten binden und diese beeinflussen /2/.

Essentielle Thrombozytose

Auch diese Erkrankung kann mit einer Thrombozytopathie assoziiert sein. Betroffene Patienten zeigen trotz erhöhter Thrombozytenzahlen eine verstärkte Blutungsneigung. Ursache sind Störungen der Signalübertragung oder der Speichergranula.

Immunologisch bedingte Thrombozytopathien bei normaler Thrombozytenzahl

Sie sind eine Rarität, können aber mit schweren Blutungskomplikationen assoziiert sein, da die Antikörper die Funktion wichtiger Rezeptoren auf der Thrombozytenoberfläche blockieren.

Hereditäre Thrombozytopenien und -pathien

Diese sind durch eine familiäre Häufung (dominant vererbte Formen) und durch lebenslange Symptomatik (dominante und rezessive Formen) gekennzeichnet /3/.

Punktmutationen thrombozytärer Glykoproteine

Einige dieser Punktmutationen sind mit thrombozytären Alloantigenen assoziiert. Nur in größeren epidemiologischen Studien sind diese mit einem schwach erhöhten Risiko für arterielle Thromboembolien assoziiert. Eine individuelle Risikoabschätzung ist derzeit nicht möglich.

Ein diagnostischer Weg zur Differentialdiagnostik einer vermuteten Thrombozytopathie ist aufgezeigt in Abb. 17.1-2 – Differentialdiagnose bei Verdacht auf Thrombozytopathie.

17.1.2 Indikation

Erniedrigung der Thrombozytenzahl

Jede Erniedrigung erfordert eine weitergehende Abklärung, da sie erstes Symptom für eine schwerwiegende Erkrankung sein kann. Nach Ausschluss von Grunderkrankungen, die einer spezifischen Therapie zugeführt werden können, orientiert sich das Ausmaß der Diagnostik an der klinischen Blutungsneigung.

Thrombozytopathie

Diese sollte bei Patienten mit einer erhöhten Neigung zur Blutung ausgeschlossen werden, wenn sie durch die Thrombozytenzahlen nicht erklärt werden kann. Das kann auch bei Thrombozytose und mäßigen bis mittelgradigen Thrombozytopenien über 50 × 10⁹/l der Fall sein. Bei diesen Patienten sind Untersuchungen der plasmatischen Gerinnung wie TPZ, PTT und Fibrinogen normal. Bei chronischer Thrombozytopenie und Thrombozytopathie sollte die Diagnostik durchgeführt werden, solange der Patient keine weiteren Erkrankungen aufweist. In akuten Krankheitssituationen ist es in der Regel nicht möglich, zwischen den Ursachen für die chronischen Veränderungen der Thrombozytenzahl und akut erworbenen Zuständen zu unterscheiden.

Differentialdiagnose

Bei erhöhter Blutungsneigung und normalen Untersuchungen von PTZ, aPTT und TZ sollten zunächst eine das von Willebrand Syndrom und eine Hyperfibrinolyse (häufig bei Lebererkrankungen) ausgeschlossen werden.

17.1.3 Bestimmungsmethode

Die Basisdiagnostik bei Verdacht auf Thrombozytopenie und Thrombozytopathie umfasst das Differentialblutbild, die Zahl der Thrombozyten und das Thrombozytenvolumen, die Thrombozytenverteilungskurve und im Blutausstrich die Morphologie der Thrombozyten.

17.1.4 Untersuchungsmaterial

Die Basisparameter werden aus EDTA-Blut bestimmt. Kontrollen bei auffälligen Befunden sollten aus Citratblut erfolgen. Für morphologische Untersuchungen sollten Blutausstriche möglichst innerhalb von 4 h nach der Blutentnahme angefertigt werden.

17.1.5 Referenzbereich

• Thrombozytenzahl: Es besteht eine Abhängigkeit vom Hämatologie-Analysator (150–450) × 10⁹/l. Siehe Tab. 15.11-1 – Referenzbereiche der Thrombozyten.
• Thrombozytenvolumen: Es besteht eine Abhängigkeit vom Messprinzip; Volumen etwa 10 fl.
• Thrombozytenverteilungskurve: Die normale Thrombozytenverteilungskurve ist semilogarithmisch.
• Im Differentialblutbild liegen die Thrombozyten einzeln, sind dunkel gefärbt und haben eine Größe von 1/3 bis 1/5 eines Erythrozyten.

17.1.6 Bewertung

Die Kombination von Thrombozytenzahl und Differentialausstrich ermöglichen folgende Aussagen:

• Thrombozytenaggregate weisen auf eine Pseudothrombozytopenie und bei gleichzeitiger Blutungsneigung auf ein Montreal-Platelet Syndrom.
• Große Thrombozyten (bis zur Größe von Erythrozyten) weisen auf Riesenplättchen Syndrome, wie das rezessiv vererbte Bernard-Soulier Syndrom, die dominant vererbte MYH-9 assoziierte Thrombozytopenie oder ein von Willebrand-Typ IIb Syndrom hin.
• Blasse, kaum angefärbte Thrombozyten sind typisch für alpha-Storage Pool-Erkrankungen (Maximalform: Grey-Platelet-Syndrom).
• Kleine, wenig angefärbte Thrombozyten finden sich beim Wiskott-Aldrich Syndrom und bei amegakaryozytären Thrombozytopenien.
• Sehr wenige Thrombozyten im Blutausstrich bei normaler Thrombozytenzahl im Hämatologie Analysator sind typisch für Defekte des Glykoproteinkomplexes IIb/IIIa (Glanzmannsche Thrombasthenie), bei denen die Adhäsion der Thrombozyten an Glas gehemmt ist.
• Große Thrombozyten und Döhle-Körperchen in den Granulozyten sind typisch für MYH-9-Mutation assoziierte Syndrome. Eine Anisozytose der Erythrozyten tritt bei der x-chromosomalen Thrombozytopenie mit Thalassämie auf /3/.

Die spezielle Diagnostik der Thrombozytopenien und Thrombozytopathien sollte in einem spezialisierten Labor durchgeführt werden. Für eine rationelle Diagnostik ist eine Klassifizierung der Thrombozytenstörung an Hand klinischer Kriterien und der Basisparameter notwendig.

Die spezielle Diagnostik bei Thrombozytopenien und Thrombozytopathien wird in den folgenden Beiträgen abgehandelt, untergliedert nach:

• Immunthrombozytopenie.
• Heparin-induzierte Thrombozytopenie.
• Thrombozytopathien.
• Hereditäre Thrombozytopenie und Thrombozytopathie.

17.1.7 Hinweise und Störungen

Pseudothrombocytopenie

Die Bestimmung der Thrombozytenzahl kann durch Pseudothrombozytopenien falsch niedrig sein. Pseudothrombozytopenien sind verursacht durch:

• In-vitro-Aggregatbildung der Thrombozyten, vor allem im EDTA-Blut. Diese kann aber auch im Citratblut auftreten. Besonders häufig ist die Aggregatbildung bei Patienten, die mit GPIIb/IIIa-Inhibitoren therapiert werden.
• Rosettenbildung von Thrombozyten um Leukozyten.
• Abnorme Größe der Thrombozyten, die dann vom Hämatologie Analyzer als Erythrozyten oder Leukozyten gezählt werden.

Bei einer Pseudothrombozytopenie ist das Volumen der Thrombozyten meist erhöht und die Verteilungskurve ist breitbasig. Eine Pseudothrombozytopenie kann nur durch die mikroskopische Beurteilung des Blutausstrichs sicher ausgeschlossen werden. Hierbei sammeln sich die Aggregate im Randbereich der Fahne des Ausstrichs.

Die Bestimmung des Thrombozytenvolumens erfolgt durch die im Gerät festgesetzten Grenzwerte. Thrombozyten, die diese Grenzwerte über- oder unterschreiten, werden dabei nicht erfasst, so dass das Thrombozytenvolumen bei stark vergrößerten Thrombozyten zu niedrig und bei verkleinerten Thrombozyten als zu hoch bestimmt wird.

Pseudothrombozytose

Eine Pseudothrombozytose kann durch Fragmentation von Erythrozyten verursacht werden. Hämatologie Analysatoren mit Messung der Erythrozyten- und Thrombozytenzahl in einem Kanal messen fragmentierte Erythrozyten als Thrombozyten. So war in einem Fall die wahre Thrombozytenzahl 128 × 10⁹/L, gemessen wurden aber 570 × 10⁹/L /4/. In solchen Fälle zeigt das Histogramm von Erythrozyten und Thrombozyten nicht zwei getrennte Gipfel, sondern beide laufen ineinander.

Blutausstrich

Die morphologische Beurteilung sollte immer aus Blutausstrichen erfolgen, die kurz nach der Blutentnahme angefertigt wurden. Thrombozyten, die in EDTA längere Zeit gelagert wurden, verändern ihre Form und schwellen an. Bei Verdacht auf vergrößerte Thrombozyten sollte eine Kontrolluntersuchung aus Citratblut erfolgen.

Literatur

1. Kiefel V. Thrombozytenbildungs-, Abbau- und Verteilungsstörungen. Pötzsch B., Madlener K. (eds). Hämostaseologie, 2. Aufl. Heidelberg; Springer 2010: 306–315.

2. Bennett JS. Acquired platelet function defects. In: Gresele P, Page C, Fuster V, Vermylen J (eds). Platelets in thrombotic and non-thrombotic disorders. Cambridge; University Press 2002: 689–706.

3. Selleng K, Greinacher A. Thrombozytopathien. Pötzsch B., Madlener K. (eds). 2. Aufl. Heidelberg; Springer 2010: 325–334.

4. Tang W, Tang C, Zheng J, He Y, Lu F. Fragmentation of red blood cells caused pseudothrombocytosis in a patient. Clin Lab 2018; 64: 1071–4.

17.2 Autoimmun­thrombozytopenie

Volker Kiefel

Mit Antigenen von Thrombozyten reagierende Antikörper können zu einem beschleunigten Abbau von Blutplättchen und zur Thrombozytopenie führen. Ausgehend von der Art der Entstehung der Antikörper werden unterschieden:

• Autoimmunthrombozytopenie (AITP).
• Medikamenten-induzierte Immunthrombozytopenie.
• Durch thrombozytäre Alloantikörper ausgelöste Immunthrombozytopenie.

Die AITP tritt entweder idiopathisch oder sekundär im Rahmen anderer Erkrankungen auf, besonders häufig beim systemischen Lupus erythematodes, anderen Autoimmunerkrankungen und bei der chronisch lymphatischen Leukämie. Das gleichzeitige Auftreten einer (chronischen) Autoimmunthrombozytopenie und einer autoimmunhämolytischen Anämie vom Wärmetyp wird als Evans Syndrom bezeichnet. Anhand des zeitlichen Verlaufs werden unterschieden /1/:

• Neu diagnostizierte AITP (Dauer < Monate)
• Persistierende AITP (Dauer 2–12 Monate)
• Chronische AITP (Dauer über 12 Monate)

Akute Formen werden vorwiegend im Kindesalter, häufig nach viralen Infekten beobachtet, dabei sind beide Geschlechter etwa gleich häufig betroffen.

Die Verdachtsdiagnose AITP wird häufig als Diagnose des Ausschlusses an Hand klinischer Kriterien gestellt, ohne dass bereits das Resultat einer Untersuchung auf thrombozytäre Antikörper vorliegt. Kriterien:

• Die festgestellte Thrombozytopenie besteht trotz normaler oder erhöhter Megakaryozytenmasse.
• Andere (als immunologische) Ursachen wie toxische Einwirkungen auf die hämatopoetischen Zellen oder eine Splenomegalie sind nicht festzustellen.
• Die meisten Autoantikörper reagieren mit monomorphen Determinanten auf die Glykoproteinkomplexe GP IIb/IIIa und GP Ib/IX/V in etwa gleicher Häufigkeit.

Thrombozytäre Autoantikörper wurden auch bei einer Reihe von Patienten mit zyklischer Thrombozytopenie nachgewiesen, was eine immunologische Genese bei zumindest einem Teil dieser Erkrankungen wahrscheinlich macht.

Bei den meisten betroffenen Patienten induzieren die Autoantikörper eine Thrombozytopenie, bei offenbar weitgehend erhaltener Thrombozytenfunktion. Dies erklärt die besonders bei jüngeren Patienten oft nur gering ausgeprägte Blutungsneigung trotz niedriger Thrombozytenzahl.

In vereinzelten Fällen werden schwere, durch Autoantikörper gegen GP IIb/IIIa verursachte, reversible Thrombozytopathien bei meist normalen Thrombozytenzahlen festgestellt. Bei einem Teil der Patienten mit erworbener (Antikörper bedingter) Thrombasthenie wechselt dieser Zustand phasenweise mit einer Immunthrombozytopenie ab.

17.2.1 Indikation

Klärung der Ursache einer klinisch unklaren Thrombozytopenie:

• Therapie refraktäre Thrombozytopenie bei vermuteter autoimmunologischer Genese.
• Patienten mit vermuteter AITP vor eingreifenden therapeutischen Maßnahmen (Splenektomie, immunsuppressive Therapie).
• Thrombozytopenie bei malignen hämatologischen Erkrankungen oder bei soliden Tumoren.
• Thrombozytopenie nach Transplantation von Knochenmark oder hämatopoetischen Stammzellen mit verzögertem Anstieg der Thrombozytenzahl.
• Thrombozytopenie mit hämolytischer Anämie (Fragestellung: Evans-Syndrom).
• Thrombozytopenie bei Patienten mit SLE, rheumatoider Arthritis oder anderen Autoimmunerkrankungen.
• Thrombozytopenie bei HIV-Infektion.
• Zyklische Thrombozytopenie.
• Erworbene hämorrhagische Diathese vom thrombozytären Typ nach Ausschluss eines von Willebrand Syndroms.

17.2.2 Bestimmungsmethode

Untersucht wird auf:

• Zirkulierende (freie) thrombozytäre Antikörper im Serum/Plasma.
• Antikörper auf den autologen Thrombozyten.

Freie und zellständige thrombozytäre Antikörper werden entweder mit Techniken untersucht, bei denen die Gesamtbeladung der Thrombozyten mit Immunglobulin (meist IgG) gemessen wird oder es können Glykoprotein spezifische Tests eingesetzt werden, bei denen jeweils nur die mit definierten Glykoproteinen reagierenden Immunglobuline bestimmt werden.

17.2.2.1 Membranständige Antikörper

Als diagnostisch zuverlässigste Methoden zur Bestimmung membranständiger Autoantikörper haben sich vor allem Techniken zur Bestimmung Glykoprotein spezifischer IgG-Antikörper (GP-PAIgG) auf den autologen Thrombozyten erwiesen. Hierzu wird von den meisten Laboratorien MAIPA-Assay (Monoclonal Antibody Immobilization of Platelet Antigens) eingesetzt /2, 3/. Eine Alternative besteht in der Analyse von Säureeluaten von den autologen Thrombozyten in einem Antiglobulin Bindungstest, z.B. Plättchen-Suspensions-Immunfluoreszenz Test /4/.

17.2.2.2 Freie plättchenreaktive Antikörper

Ein Screeningtest zur Bestimmung von freien Plättchen reaktiven Antikörpern im Serum oder im Plasma ohne Berücksichtigung der Zielantigene ist der Plättchen-Suspensions-Immunfluoreszenz-Test (PSIFT) /5/. Da bei allen im PSIFT positiven Befunden Autoantikörper von anderen, mit Thrombozyten reagierenden Antikörpern abgegrenzt werden müssen, hat sich auch hier der Einsatz Glykoprotein spezifischer Verfahren durchgesetzt.

Die Diagnose einer erworbenen, Antikörper bedingten Thrombasthenie wird durch den Nachweis der zellständigen und freien Antikörper gegen GP IIb/IIIa und durch eine Funktionsuntersuchung objektiviert. Hierzu kann die durch Agonisten induzierte Thrombozytenaggregation der Antikörper beladenen Plättchen im Aggregometer gemessen werden /6/.

17.2.3 Untersuchungsmaterial

• Freie thrombozytäre Antikörper werden im Serum und Plasma bestimmt. Benötigt werden 10 ml Nativblut ohne gerinnungshemmende Zusätze.
• Zellständige Antikörper. Für die Bestimmung werden 20–30 ml mit EDTA antikoaguliertes Blut benötigt Die Bestimmung ist jedoch nur möglich wenn die Thrombozytenzahl bei etwa 15 × 10⁹/l oder höher liegt.

17.2.4 Referenzbereich

Im Regelfall werden Untersuchungen für freie und zellständige Autoantikörper als qualitative Tests durchgeführt. Bei gesunden Individuen werden thrombozytäre Autoantikörper gegen die GP IIb/IIIa, GP Ib/IX/V in der Regel nicht nachgewiesen.

17.2.5 Bewertung

Autoimmun bedingte Thrombozytopenien werden mit etwa einer Neuerkrankung auf 30.000 Personen jährlich beobachtet. Die Diagnose wird bei vielen Patienten mit idiopathischer AITP durch klinische Kriterien gestellt.

Bei Verwendung eines Glykoprotein spezifischen Tests (MAIPA) ist bei Bestimmung von GP-PAIgG von einer diagnostischen Sensitivität von etwa 50 % für die Diagnose autoimmunen Thrombozytopenie auszugehen. Dabei wird eine diagnostische Spezifität von über 95 % erreicht /3/. Bei Analyse von Säureeluaten autologer Thrombozyten im Immunfluoreszenz-Test nach dem in Lit. /3/ beschriebenen Verfahren werden vergleichbare Werte für Sensitivität und Spezifität erreicht. Dagegen beträgt die Sensitivität bei Bestimmung freier, zirkulierender Antikörper gegen die thrombozytären GP IIb/IIIa und/oder GP Ib/IX/V nur etwa 10 %.

Im Falle eines nachgewiesenen Autoantikörpers auf autologen Thrombozyten ist mit großer Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass eine AITP vorliegt. Ein negativer Befund schließt eine AITP jedoch nicht aus. Wegen der besseren Aussagekraft von GP-PAIgG sollte, wenn immer möglich, versucht werden, eine ausreichende EDTA-Blutprobe zu gewinnen.

Bei einer Reihe von Patienten, die eine zyklische Thrombozytopenie haben, spricht der Nachweis von Autoantikörpern gegen die thrombozytären Rezeptoren GP IIb/IIIa oder GP Ib/IX/V für eine immunologische Genese dieser Erkrankung /7/.

Bei einer erworbenen Funktionsstörung mit einer Konstellation, die derjenigen bei der Thrombasthenie Glanzmann entspricht, wird der Nachweis der immunologischen Genese durch Bestimmung der zellständigen und ggf. freien Autoantikörper gegen GP IIb/IIIa geführt.

Da Patienten mit einer echten Thrombasthenie Glanzmann (Fehlen eines intakten GP IIb/IIIa-Komplexes in der Thrombozytenmembran auf Grund einer Mutation) nach Transfusionen und Schwangerschaften Isoantikörper gegen GP IIb/IIIa bilden, die wie Autoantikörper mit Thrombozyten aller gesunden Individuen reagieren und weil diese teilweise die Thrombozytenfunktion beeinträchtigen können, ist immer eine (echte) Thrombasthenie Glanzmann auszuschließen. Bei dieser fehlt der intakte GP IIb/IIIa-Komplex auf autologen Thrombozyten und bei Vorliegen eines freien GP IIb/IIIa-Isoantikörpers reagiert dieser nicht mit autologen Thrombozyten.

17.2.6 Hinweise und Störungen

Beim Nachweis freier Thrombozyten reaktiver Antikörper muss sichergestellt sein, dass es sich um thrombozytäre Autoantikörper handelt und nicht um Alloantikörper, z.B. die relativ häufigen HLA-Klasse-I-Antikörper, die keine Bedeutung bei der Auslösung von autoimmunen Thrombozytopenien haben.

Auch bei Nachweis von Antikörpern, die mit GP IIb/IIIa, GP Ib/IX/V reagieren, ist der Beweis, dass Autoantikörper vorliegen, strenggenommen erst dann erbracht, wenn diese Antikörper mit autologen Thrombozyten reagieren, z.B. zu einem späteren Zeitpunkt gewonnen.

Unproblematischer ist die Feststellung zellständiger Autoantikörper, die in vielen Fällen die Diagnose sichern hilft. Positive Befunde sind bei Normalpersonen oder bei Patienten mit einer nicht immunologisch induzierten Thrombozytopenie mit einer wichtigen Ausnahme nicht zu erwarten: Thrombozyten von Patienten, die mit GP IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten, z.B. Abciximab, behandelt werden, weisen häufig einen positiven Befund zellständiger GP IIb/IIIa-spezifischer Antikörper auf, ohne dass eine Autoimmunthrombozytopenie vorliegen muss. Zur Bewertung von Autoantikörperbefunden muss daher stets bekannt sein, ob Abciximab oder andere GP IIb/IIIa-Antagonisten verabreicht wurden.

Literatur

1. Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, Michel M, Provan D, Arnold DM, et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood 2009; 113: 2386–93.

2. Kiefel V, Santoso S, Weisheit M, Mueller-Eckhardt C. Monoclonal antibody-specific immobilization of platelet antigens (MAIPA): a new tool for the identification of platelet reactive antibodies. Blood 1987; 70: 1722–6.

3. Kiefel V. The MAIPA assay and its applications in immunohematology. Transfusion Medicine 1992; 2: 181–8.

4. Kiefel V, Freitag E, Kroll H, Santoso S, Müller-Eckhardt C. Platelet autoantibodies (IgG, IgA, IgM) against glykoproteins IIb/IIa and Ib/IX in patients with thrombocytopenia. Ann Hematol 1996; 72: 280–5.

5. von dem Borne AEGK, Verheugt FWA, Oosterhof F, von Riesz E, Brutel de la Riviere A, Engelfriet CP. A simple immunofluorescence test for the detection of platelet antibodies. British Journal of Haematology 1978; 39: 195–207.

6. Niessner H, Clementson KJ, Panzer S, Müller-Eckhardt C, Santoso S, Bettelheim P. Acquired thrombasthenia due to GP IIb/IIIa-specific autoantibodies. Blood 1986; 68: 571–6.

7. Cooper N, Ghanima W. Immune thrombocytopenia. N Engl J Med 2019; 381: 945-955.

17.3 Medikamentinduzierte Immunthrombozytopenie

Volker Kiefel

Im Zusammenhang mit der Anwendung von Medikamenten kommt es nicht selten zu einer immunologisch vermittelten Thrombozytopenie. Besonders häufig ist die Heparin induzierte Thrombozytopenie, die im Gegensatz zu den übrigen Formen mit einer Neigung zu thromboembolischen Komplikationen einhergeht, sie wird in einem gesonderten Abschnitt besprochen. Die immunologischen Befunde, die bei den übrigen Formen gefunden werden, legen folgende Klassifikation nahe /1/:

• Medikamenten induzierte Immunthrombozytopenie durch Medikamenten abhängige Antikörper.
• Durch Autoantikörper vermittelte Immunthrombozytopenie.
• Durch GP IIb/IIIa-Inhibitoren ausgelöste Immunthrombozytopenie.

Bei den durch Medikamenten-abhängige Antikörper ausgelösten Fällen kann es etwa 7 Tage nach der Ersteinnahme zu einer Thrombozytopenie kommen, bei unabsichtlicher Reexposition nach einer vorausgegangenen Immunisierung kommt es innerhalb weniger Stunden zu einer Thrombozytopenie.

Die Thrombozytopenie ist bei den meisten Fällen, in denen entsprechende Antikörper nachweisbar sind, ausgeprägt und geht mit einer z.T. stark vermehrten Blutungsneigung einer. Bei dem eigentümlichen Reaktionsmechanismus Medikamenten abhängiger Antikörper handelt es sich nicht um eine Haptenreaktion, vielmehr reagieren diese Antikörper spezifisch mit einem Glykoprotein nur in Gegenwart der auslösenden Substanz oder ihrer Metabolite.

Medikamenten abhängige Antikörper weisen vergleichbare Glykoproteinspezifitäten wie Autoantikörper auf, die meisten von ihnen reagieren mit GP IIb/IIIa, GP Ib/IX/V. Im Unterschied zu Autoantikörpern reagieren sie nur in Anwesenheit des Medikaments reversibel mit dem Zielantigen auf der Thrombozytenmembran. Bei Herabsetzung der Medikamenten Konzentration im Suspensionsmedium, beispielsweise bei Waschvorgängen, lösen sie sich ab. Bei Untersuchung der Reaktion Medikament abhängiger Antikörper in vitro sind deutlich höhere als therapeutische Medikamenten Konzentrationen erforderlich. Medikamenten abhängige Antikörper anderer Proteinspezifität werden auch bei Fällen von Medikamenten induzierter Immunhämolyse und Immunneutropenie gefunden.

Gelegentlich werden im Serum von Patienten mit der klinischen Diagnose Medikamenten induzierte Thrombozytopenie thrombozytäre Autoantikörper nachgewiesen, deren Reaktion mit Thrombozyten in vitro nicht von der Anwesenheit des Medikaments abhängt. Vor allem nach Einnahme von Goldpräparaten kommt es zu sekundären autoimmunen Thrombozytopenien. Die hier feststellbaren Antikörper sind in serologischen Untersuchungen nicht von Autoantikörpern bei der klassischen chronischen AITP zu unterscheiden. Ein wesentlicher Teil dieser durch Gold induzierten Autoantikörper reagiert mit Determinanten auf dem GP V /2/.

Bei kardiologischen Eingriffen werden immer häufiger Inhibitoren gegen GP IIb/IIIa eingesetzt. Vor allem im Zusammenhang mit der Anwendung von Abciximab werden Immunthrombozytopenien beobachtet. Nach Erstexposition bei etwa 1 % der Patienten und nach wiederholter Anwendung des Medikaments bei ca. 5 %. Bei einem Teil der betroffenen Patienten fällt darüber hinaus auch eine Pseudothrombozytopenie auf. Akute immunologisch vermittelte Thrombozytopenien wurden auch nach Tirofiban und Eptifibatide beobachtet, verzögert (nach mehreren Tagen) kommt es bei Xemilofiban und Orbofiban zu Immunthrombozytopenien. Inzwischen sind durch Medikamente ausgelöste Immunthrombozytopenien mit einer Fülle von Substanzen in Verbindung gebracht worden /3/.

17.3.1 Indikation

Die Suche nach thrombozytären Antikörpern ist bei allen Fällen von akuter Thrombozytopenie im Zusammenhang mit der Einnahme von Medikamenten indiziert.

Eine medikamentös induzierte Immunthrombozytopenie ist wahrscheinlicher bei besonders raschem Abfall der Thrombozytenzahl und bei Wiederanstieg nach Weglassen des Medikaments ohne weitere Therapie sowie bei einem erneuten Abfall der Thrombozytenzahl nach unabsichtlicher Reexposition. Wegen der oft ausgeprägten Blutungsneigung ist eine absichtliche Reexposition in der Regel nicht zu verantworten.

Im Zusammenhang mit den in Tab. 17.3-1 – Medikamente, die eine Immunthrombozytopenie durch Medikamenten-abhängige Antikörper auslösen können genannten Substanzen wurden Medikamenten-abhängige Antikörper nachgewiesen. Der Versuch einer Diagnostik in einem mit diesen Untersuchungsmethoden besonders erfahrenen Labor erscheint in diesen Fällen daher besonders aussichtsreich. Grundsätzlich ist aber bei jeder Substanz davon auszugehen, dass sie eine Immunthrombozytopenie auslösen kann.

Bei der Suche nach möglichen Ursachen für schwere, ätiologisch ungeklärte Thrombozytopenien sollte stets auch daran gedacht werden, dass Inhaltsstoffe und Beimengungen von Lebensmitteln und Getränken (Chinin) verantwortlich sein können.

17.3.2 Bestimmungsmethode

Medikamenten abhängige Antikörper in Seren von Patienten werden meist in Antiglobulintests nachgewiesen /4/.

Einige Medikamenten abhängige Antikörper sind auf Grund ihrer Fähigkeit, in vitro Komplement zu aktivieren, auch in einem Mikrokomplementbindungs-Test feststellbar.

Die Strategie zum Nachweis Medikament induzierter Autoantikörper entspricht dem Vorgehen bei der AITP.

17.3.2.1 Nachweis medikamentabhängiger Antikörper

Prinzip: Testthrombozyten gesunder Blutspender werden in dem zu untersuchenden Serum inkubiert, der das vermutlich auslösende Medikament in einer ausreichenden Konzentration hinzugefügt wird. Eingesetzt wird ein Enzymimmuntest (Abb. 17.3-1 – Prinzip des Nachweises Medikamenten-abhängiger Antikörper im Antiglobin-Bindungstest).

Neben dem eigentlichen Reaktionsansatz (Thrombozyten + Patientenserum + Medikament) ist je ein Kontrollansatz mitzuführen, bei dem das Medikament wegzulassen ist (Thrombozyten + Patientenserum) und ein Ansatz, bei dem das zu untersuchende Serum durch Serum einer gesunden Person zu ersetzen ist (Thrombozyten + Normalserum + Medikament).

Ein Medikamenten abhängiger Antikörper liegt nur vor, wenn der komplette Reaktionsansatz ein positives Resultat ergibt und beide Kontrollansätze negativ sind.

17.3.2.2 Nachweis von Autoantikörpern und von Antikörpern bei GP IIb/IIIa-Inhibitoren

Autoantikörper werden mit den Methoden wie bei der normalen AITP diagnostiziert. Bei Gold induzierter AITP sollte bei Verwendung Glykoprotein spezifischer Verfahren das GP V berücksichtigt werden.

17.3.3 Untersuchungsmaterial

• Nativblut ohne Antikoagulanz: 10–20 ml
• EDTA-Blut: 10 ml

EDTA-Blut ist erforderlich zur gleichzeitigen Analyse medikamentös induzierter Autiommunthrombozytopenien und der Phänomene bei GP IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten (Anti-GP IIb/IIIa auf autologen Thrombozyten, Pseudothrombozytopenie).

17.3.4 Referenzbereich

Fast alle der beschriebenen Verfahren zur Bestimmung von Antikörpern sind halbquantitative oder qualitative Methoden. Laboratorien müssen besonders bei Durchführung von Untersuchungen Medikamenten abhängiger Antikörper eine Validierung mit negativen und positiven Proben für eine Reihe von Medikamenten durchgeführt haben.

17.3.5 Bewertung

Medikamenten abhängige Antikörper gelten als spezifisch für die Medikamenten induzierte Immunthrombozytopenie. Werden bei dieser Fragestellung Autoantikörper nachgewiesen, kann grundsätzlich eine Autoimmunthrombozytopenie oder eine Medikamenten-induzierte Immunthrombozytopenie vorliegen. Für einen ursächlichen Zusammenhang mit der Medikamenten Einnahme spricht, wenn es enge zeitliche Beziehungen zwischen Auftreten/Verschwinden der Thrombozytopenie und Therapiebeginn/Absetzen der Medikation gibt. Siehe Tab. 17.3-1 – Medikamente, die eine Immunthrombozytopenie durch Medikamenten-abhängige Antikörper auslösen können

Eine Therapie mit Gold kann eine autoimmune Thrombozytopenie induzieren, eigene Beobachtungen sprechen dafür, dass einige der Substanzen, die häufiger Medikamenten-abhängige Antikörper induzieren, auch zur Bildung von Autoantikörpern führen können.

Die Wertigkeit der Untersuchung auf Antikörper, die mit Abciximab beladenen Thrombozyten reagieren, für die Diagnostik der durch Abciximab induzierten Immunthrombozytopenie, ist umstritten, da sich solche Antikörper bei etwa 70 % aller gesunden Individuen nachweisen lassen. Auf Grund der Häufigkeit dieser Antikörper ist der Nachweis auch nicht zur Vorhersage einer Abciximab induzierten Immunthrombozytopenie geeignet.

17.3.6 Hinweise und Störungen

Der Nachweis Medikamenten abhängiger Antikörper wird durch die Tatsache erschwert, dass in manchen Fällen nicht das eingenommene Medikament selbst, sondern Metaboliten die Reaktion Medikamenten abhängiger Antikörper mit den Thrombozyten induzieren.

Für Medikamente, bei denen Metabolite renal ausgeschieden werden, kann eine Urinprobe einer Person, die eine entsprechende Substanz eingenommen hat, als Metabolitenpräparation eingesetzt werden /5/.

Bei Patienten, die Alloantikörper gegen Plättchen ständige Antigene gebildet haben, z.B. HLA-Antikörper, können Tests mit intakten Thrombozyten nur mit Antigen negativen Plättchen durchgeführt werden. Stehen solche nicht zur Verfügung, ist die Untersuchung mit einem Glykoprotein spezifischen Test (MAIPA) durchzuführen.

Literatur

1. Aster RH, Bougie DW: Drug-induced immune thrombocytopenia. N Engl J Med 2007; 357: 580–7.

2. Garner SF, Campbell K, Metcalfe P, Keidan J, Huiskes E, Dong JF, Lopez JA, Ouwehand WH. Glycoprotein V: the predominant target antigen in gold-induced autoimmune thrombocytopenia. Blood 2002; 100: 344–6.

3. George JG: Drug-Induced Thrombocytopenia – Database from Single Case Report – literature review through Oct 5, 2008. 2009; https://www.ouhsc.edu/platelets/DITP/Database single/Database_single.htm.

4. Kiefel V. Differentialdiagnose der akuten Thrombozytopenie. Hämostaseologie 1999; 19: 30–41.

5. Kiefel V, Santoso S, Schmidt S, Salama A, Mueller-Eckhardt C. Metabolite-specific (IgG) and drug-specific antibodies (IgG, IgM) in two cases of trimethoprim-sulfamethoxazole-induced immune thrombocytopenia. Transfusion 1987; 27: 262–5.

17.4 Alloimmun­thrombozytopenie

Volker Kiefel

Glykoproteine der thrombozytären Zellmembran weisen genetisch determinierte Varianten auf, gegen die Antikörper gebildet werden können, wenn Thrombozyten im Rahmen von Schwangerschaften oder Transfusionen übertragen werden. Durch thrombozytäre Alloantikörper kann eine klinisch relevante Thrombozytopenie induziert werden bei:

• Neonataler alloimmuner Thrombozytopenie.
• Posttransfusioneller Purpura.
• Passiver alloimmuner Thrombozytopenie.
• Immunthrombozytopenie nach Transplantation.
• Darüber hinaus können thrombozytäre Alloantikörper bei thrombozytopenischen Patienten zu einer beschleunigten Elimination transfundierter Plättchen führen und damit die Möglichkeiten der Substitution von Thrombozyten bei diesen Patienten erschweren.

An Hand ihrer Zell- und Gewebeverteilung werden Typ I-Antigene, die nicht nur auf Thrombozyten, sondern auch auf anderen Blut und Gewebezellen exprimiert sind, von Typ II-Antigenen unterschieden, die spezifisch für Thrombozyten und Megakaryozyten sind /1/. ABH Antigene und HLA-Klasse I-Antigene werden den Typ I-Antigenen zugeordnet, als Typ II-Antigene werden immunogene genetische Varianten der Glykoproteinkomplexe (GP) IIb/IIIa (α_IIbβ3-Integrin),GP Ib/IX, GP Ia/IIa (α₂β₁-Integrin), GP IV, und CD109 bezeichnet /1/.

Nomenklatur

Nach ihrer Entdeckung werden die Antigene zunächst mit Abkürzungen bezeichnet, die sich aus den Familiennamen immunisierter Patienten herleiten. Nach vollständiger Analyse eines Alloantigens oder eines Antigensystems erhält es eine Ziffer im Rahmen der HPA (human platelet antigen)-Nomenklatur. Das häufigste Allel eines Systems erhält den Buchstaben a, das seltenere Allel b. Bei bisher unvollständig beschriebenen Systemen wird das erste Antigen mit dem Buchstaben W gekennzeichnet.

17.4.1 Indikation

Eine Untersuchung Plättchens pezifischer (Allo-) Antikörper sollte stets erfolgen:

• Bei allen ätiologisch unklaren Thromboytopenien, die nicht allein durch eine herabgesetzte Thrombozytopoese, durch eine exzessive Thrombozytenspeicherung in der Milz (pooling) oder im Rahmen komplexer Gerinnungsstörungen (DIC, TTP) zu erklären sind.
• Bei Patienten, die auf Thrombozytentransfusionen mit febriler Transfusionsreaktion reagieren und bei denen die Transfusionen zu keinem, bezogen dosisbezogenen, adäquaten Thrombozytenanstieg führen.
• Bei Neugeborenen mit einer Thrombozytopenie, für die es keine anderen als immunologische Ursachen zu geben scheint.
• Bei akuten Thrombozytopenien nach Transfusionen.

17.4.2 Bestimmungsmethode

Der Nachweis spezifischer Antikörper gegen Thrombozyten kann erfolgen vermittels des indirekten Plättchen Immunfluoreszenz Tests oder dem monoklonalen Antikörper Immobilisierungs Plättchenantigen Assay (MAIPA) erfolgen.

17.4.2.1 Plättchen-Immunfluoreszenztest

Prinzip: Testthrombozyten gesunder Personen werden nach Fixierung in Formaldehydlösung mit den zu untersuchenden Seren oder Eluaten und anschließend Fluoreszenz markiertem Anti-IgG (Anti-IgM, Anti-IgA) inkubiert. Zwei technische Varianten, der Plättchen-Adhäsions-Immun-Fluoreszenz Test (PAIFT) /2/ und der Plättchen-Suspensions-Immun-Fluoreszenz Test (PSIFT) /3/ werden unterschieden. Beim PSIFT kann die Menge des Plättchen fixierten Antikörpers qualitativ mit dem Fluoreszenzmikroskop oder (halbquantitativ) durchflusszytometrisch bestimmt werden.

17.4.2.2 Thrombozyten ELISA

Prinzip: Testthrombozyten werden, meist in Suspension, mit dem zu untersuchenden Patientenserum inkubiert. Die Bindung von Antikörpern an Thrombozyten wird nach einer Sensibilisierungsphase mit Enzym markierten IgG (IgM oder IgA) nachgewiesen /4/.

17.4.2.3 MAIPA, Immunobead-Assay

Von den meisten Laboratorien werden Glykoprotein (GP)-spezifische Tests zum Nachweis thrombozytärer Antikörper eingesetzt als in-house Verfahren (MAIPA-Assay) oder kommerziell verfügbare GP-spezifische Tests.

Prinzip

Beim MAIPA Assay /5, 6/ und Immunobead Assay /7/ handelt es sich um Glykoprotein spezifische Verfahren, bei denen die zu untersuchenden Seren mit intakten Thrombozyten inkubiert werden. Die sensibilisierten Testthrombozyten werden solubilisiert und einzelne Glykoproteine oder Glykoproteinkomplexe in getrennten Ansätzen mit monoklonalen Antikörpern an eine Festphase fixiert, z.B. die Vertiefung einer Mikrotiterplatte oder an Immunobeads. Der Nachweis an das Glykoprotein gebundener humaner Antikörper erfolgt mit Enzym-markiertem anti-IgG. Gegenwärtig wird von den meisten Laboratorien der MAIPA- Assay für die Diagnostik von thrombozytopenischen Patienten eingesetzt.

17.4.2.4 Nachweis thrombozytärer Alloantigene

Prinzip

Thrombozytäre Alloantigene werden mit molekular biologischen Methoden bestimmt. Hierzu wird eine PCR mit Sequenz spezifischen Primern (PCR-SSP) durchgeführt oder der Restriktions Fragmentlängen Polymorphismus von PCR Produkten aus dem Bereich der kodierenden DNA untersucht (PCR-RFLP). In Zweifelsfällen und für Referenzzwecke können Alloantigene der Thrombozyten aber auch noch immunologisch bestimmt werden. Hierbei wird die Reaktion der Alloantikörper meist mit dem MAIPA-Assay bestimmt. Die molekularbiologischen Grundlagen der wichtigsten thrombozytären Antigene sind aufgeführt in Tab. 17.4-1 – Molekularbiologische Grundlagen der wichtigsten thrombozytären Alloantigene.

17.4.3 Untersuchungsmaterial

• Bestimmung zirkulierender Alloantikörper: Serum (4 ml); zusätzlich bei Patientinnen mit vermuteter post transfusioneller Purpura: EDTA-Blut für die Bestimmung von Antikörpern auf dem GP-Komplex IIb/IIIa und für die Antigenbestimmung (HPA-1).
• Zur Antigenbestimmung mit molekularbiologischen Methoden ist eine mit Citrat oder EDTA antikoagulierte Probe von ca. 1 ml erforderlich.
• Für eine serologische Verträglichkeitsprobe (Crossmatch) vor Thrombozytentransfusion bei einem alloimmunisierten Patienten werden 5–10 ml EDTA-Blut vom Spender und Serum des Patienten (Transfusionsempfängers) benötigt.
• Die Untersuchung eines Verdachtsfalls einer autoimmunen Thrombozytopenie beim Neugeborenen (NAIT) erfordert 10 ml EDTA-Blut und 10 ml Nativblut ohne gerinnungshemmende Zusätze der Mutter (Antikörpernachweis, Antigenbestimmung), 10 ml EDTA-Blut des Vaters (Crossmatch, Antigenbestimmung) und 0,5–1 ml EDTA-Blut des Kindes (Antigenbestimmung, Thrombozytenzählung).

Bei Untersuchung von Serum- und Plasmaproben in Screening Tests, bei denen die Bindung plättchenreaktiver Antikörper an intakte Thrombozyten ohne Zuordnung zu Zielantigenen analysiert wird (Antiglobulintests mit intakten Thrombozyten: PIFT, Thrombozyten-ELISA), stören besonders die häufigen Alloantikörper gegen HLA-Klasse I-Antigene die Bestimmung der Spezifität von Plättchen spezifischen Antikörpern, z.B. Anti-HPA-1b. In solchen Fällen, bei denen das Reaktionsmuster mit dem verwendeten Zellpanel kein eindeutiges Resultat ergibt, ist die Analyse mit einem Glykoprotein spezifischen Test (MAIPA) fortzusetzen.

Zur Überprüfung der immunologischen Kompatibilität von Thrombozytentransfusionen können Antiglobulintests mit intakten Thrombozyten eingesetzt werden. Im Falle eines positiven Testresultats einer solchen serologischen Verträglichkeitsprobe ist eine Bestimmung der serologischen Spezifität der thrombozytären Antikörper vorzunehmen, um kompatible Thrombozytenspender auswählen zu können.

17.4.4 Referenzbereich

Fast alle beschriebenen Verfahren zur Bestimmung von Antikörpern gegen Alloantigene sind halbquantitative oder qualitative Methoden. Bei Individuen, die zuvor nicht transfundiert wurden und bei Frauen, die zuvor nicht schwanger waren, werden im Regelfall keine Alloantikörper nachgewiesen.

17.4.5 Bewertung

Erkrankungen und Konstellationen mit Thrombozytopenie, bei denen Plättchen spezifische Antikörper nachweisbar sind, zeigt Tab. 17.4-2 – Thrombozyten-spezifische Alloantikörper bei Thrombozytopenien.

17.4.5.1 Fetomaternale Alloimmunthrombozytopenie (FMAIT)

Die FMAIT tritt auf, wenn eine Schwangere gegen fetale Thrombozytenantigene alloimmunisiert ist. Es handelt sich um thrombozytäre Antigene, die vom Kindsvater stammen, die aber die Schwangere nicht hat. Es resultiert eine fetale Thrombozytopenie mit einer Zellzahl unter 150 × 10⁹/l /8/.Die FMAIT wird durch einen mütterlichen Plättchen spezifischen Alloantikörper ausgelöst. In den meisten Fällen ist dies Anti-HPA-1a, etwas weniger häufig Anti-HPA-5b, alle übrigen Antikörperspezifitäten sind selten (Tab. 17.4-3 – Phänotypfrequenzen der wichtigsten thrombozytären Alloantigene). Obwohl auch HLA-Antikörper, die von Schwangeren in etwa 20–30 % gebildet werden, mit Thrombozyten reagieren, lösen sie wahrscheinlich keine fetale/neonatale Alloimmunthrombozytopenie aus. Um einen Alloantikörper gegen ein niedrigfrequentes Alloantigen auszuschließen (Tab. 17.4-4 – Niedrigfrequente Alloantigene), ist bei Verdacht auf eine FMAIT ein Plättchen serologisches Crossmatch zwischen mütterlichem Serum und väterlichen Thrombozyten im MAIPA-Assay anzusetzen.

Die FMAIT ist relativ selten mit einer Prävalenz von 0,9 % in der nicht selektierten Bevölkerung. Sie ist die häufigste Ursache schwerer Thrombozytopenien beim Neugeborenen und macht etwa 3 % aller neonatalen Thrombozytopenien und 27 % der schweren Formen (Thrombozytenzahl unter 50 × 10⁹/l  oder intrakranielle Blutung) aus. Die meisten FMAIT-Fälle sind von milder Natur und treten mit einer Vielzahl von Petechien und Hautschäden auf /8/.

17.4.5.2 Posttransfusionelle Purpura

Bei allen diesen Fällen (klinische Konstellation Tab. 17.4-2) ist im Serum der Patientin ein meist stark reagierender Antikörper gegen ein Alloantigen auf GPIIb/IIIa nachzuweisen, meist Anti-HPA-1a. Typisch ist eine Beladung des GPIIb/IIIa der (Alloantigen-negativen) autologen Thrombozyten mit IgG. Wenn man diesen Antikörper absprengt (eluiert), kann im Eluat ein Anti-HPA-1a nachgewiesen werden. Wenn es unmittelbar nach Transfusion eines plasmahaltigen Blutprodukts zu einem Abfall der Thrombozytenzahl kommt, kann die Verdachtsdiagnose einer passiven alloimmunen Thrombozytopenie (Tab. 17.4-2) durch Nachweis eines Plättchen spezifischen Antikörpers im Plasma des Blutprodukts oder im Blut des Spenders bestätigt werden.

17.4.6 Hinweise und Störungen

Bei Untersuchung von Serum- und Plasmaproben in Screening-Tests, bei denen die Bindung plättchenreaktiver Antikörper an intakte Thrombozyten ohne Zuordnung zu Zielantigenen analysiert wird (Antiglobulintest mit intakten Thrombozyten: PIFT, Thrombozyten-ELISA), stören besonders die häufigen Alloantikörper gegen HLA-Klasse-I-Antigene die Bestimmung der Spezifität von Plättchen spezifischen Antikörpern, z.B. Anti-HPA-1b. In solchen Fällen, bei denen das Reaktionsmuster mit dem verwendeten Zellpanel kein eindeutiges Resultat ergibt, ist die Analyse mit einem Glykoprotein spezifischen Test (MAIPA) fortzusetzen.

Zur Überprüfung der immunologischen Kompatibilität von Thrombozytentransfusionen können Antiglobulintests mit intakten Thrombozyten eingesetzt werden. Im Fall eines positiven Testresultats einer solchen serologischen Verträglichkeitsprobe ist eine Bestimmung der serologischen Spezifität der thrombozytären Antikörper vorzunehmen, um kompatible Thrombozytenspender auswählen zu können.

Antikörper gegen die Merkmale des HPA-5-Systems werden wegen der geringen Antigendichte in Antiglobulinbindungstests mit intakten Thrombozyten (PIFT, Thrombozyten-ELISA) nicht zuverlässig nachgewiesen. Bei der Untersuchung von Seren in Glykoprotein spezifischen Tests, bei denen monoklonale Antikörper verwendet werden, kann es durch Antikörper im Serum der Patienten, die mit Immunglobulinen der Maus reagieren, zu falsch-positiven Resultaten kommen. Beim MAIPA Assay können diese Effekte durch eine geeignete Testkonfiguration vermieden werden /5/. In seltenen Fällen wurden Personen bei Bestimmung von Alloantigenen auf dem GP IIb/IIIa serologisch als homozygot und bei Bestimmung aus der DNA als heterozygot bestimmt. Diesen Fällen liegt vermutlich ein nicht exprimiertes Glykoprotein auf Grund einer Mutation des Gens zu Grunde. Ein für die Bewertung der immunologischen Situation richtiges Resultat ist bei dieser Konstellation nur durch die serologische Typisierung zu erzielen.

Literatur

1. Kiefel V, Santoso S: Alloantigene auf Thrombozyten; in Kiefel V (ed.): Transfusionsmedizin und Immunhämatologie. 4. ed. Berlin, Springer 2010; 177–87.

2. von dem Borne AEGK, Verheugt FWA, Oosterhof F, von Riesz E, Brutel de la Riviere A, Engelfriet CP. A simple immunofluorescence test for the detection of platelet antibodies. British Journal of Haematology 1978; 39: 195–207.

3. Schneider W, Schnaidt M. The platelet adhesion immunofluorescence test: a modification of the platelet suspension immunofluorescence test. Blut 1981; 43: 389–92.

4. Kiefel V, Santoso S. Nachweis von thrombozytären Antigenen und Antikörpern. In: Mueller-Eckhardt C (ed). Transfusionsmedizin. Grundlagen, Therapie, Methodik. Berlin; Springer 1996: 597–602.

5. Kiefel V. The MAIPA assay and its applications in immunohematology. Transfusion Medicine 1992; 2: 181–8.

6. Kiefel V, Santoso S, Weisheit M, Mueller-Eckhardt C. Monoclonal antibody-specific immobilization of platelet antigens (MAIPA): a new tool for the identification of platelet reactive antibodies. Blood 1987; 70: 1722–6.

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8. Espinoza JP, Caradeux J, Norwitz ER, Illanes SE. Fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia. Rev Obstet Gynecol 2013; 6: e15-e21.

17.5 Heparin-induzierte Thrombozytopenie

Andreas Greinacher

Die Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT; auch HIT Typ II genannt) ist eine durch ein Antikoagulans induzierte, prothrombotische Erkrankung, bei der Heparin-induzierte Antikörper Thrombozyten intravasal aktivieren. Dies führt zu Thrombozytopenie und vermehrter Thrombinbildung. Betroffene Patienten haben ein hohes Risiko für neue venöse und arterielle Gefäßverschlüsse /1/.

Die HIT ist ein klinisch pathologisches Syndrom, mit klinischen Symptomen und Bildung von Antikörpern. Sie tritt typischerweise zwischen dem 5. und 14. Tag der Heparingabe auf, da das Immunsystem einige Tage benötigt, bis Antikörper in ausreichender Konzentration gebildet werden, unter Umständen früher, wenn der Patient innerhalb der letzten drei Monate Heparin erhalten hat.

Die Thrombozyten fallen meist abrupt um mehr als 50 %. Insbesondere nach größeren Operationen tritt ab Tag 4–5 eine zunehmend reaktive Thrombozytose auf, die zwischen Tag 10–14 die höchsten Werte erreicht. Deshalb sollte bei postoperativen Patienten für die Beurteilung des relativen Thrombozytenabfalls der höchste Wert seit Beginn der Heparingabe verwendet werden, nicht der Wert vor Beginn der Heparingabe.

Meist fällt die Thrombozytenzahl auf 40–80 × 10⁹/l, doch bei ca. 10 % der Patienten sinken sie nicht unter 150 × 10⁹/l; in weniger als 10 % der Fälle auf Werte < 20 × 10⁹/l , dies vor allem bei gleichzeitiger Verbrauchskoagulopathie.

Paradoxerweise treten bei der HIT nur selten Blutungen, aber häufig Gefäßverschlüsse auf. Das Risiko, bei Abfall der Thrombozyten HIT-assoziierte Gefäßverschlüsse zu entwickeln, liegt bei 50–75 Prozent. Werden diese mit einer Erhöhung der Heparindosis behandelt, wird die Antikörper-abhängige Thrombozytenaktivierung verstärkt und es können schwerste thromboembolische Komplikationen auftreten. Durch die frühzeitige Diagnose und neue Therapieoptionen wurde die Komplikationsrate der HIT deutlich gesenkt (Mortalität 6–7 %, Amputationen 5–6 %).

Eine Besonderheit ist die verzögerte HIT. Diese Patienten fallen typischerweise einige Tage nach Entlassung und Absetzen des Heparins mit einer akuten thromboembolischen Komplikation und Thrombozytopenie auf. Es lassen sich HIT-ähnliche Autoantikörper in hoher Titerstufe nachweisen /2/. Daher sollten bei Patienten mit akuten thromboembolischen Komplikationen, die innerhalb der letzten 14 Tage Heparin erhalten haben, die Thrombozyten bestimmt werden um ggf. eine HIT zu erkennen.

Plättchenfaktor 4 (PF4) ist das wichtigste Antigen, mit dem HIT-Antikörper reagieren /3/. Nach dem Heparin an PF4 bindet, wird ein Krypt- oder Autoantigen exponiert. Bei symptomatischen HIT-Patienten finden sich meist Antikörper der Klasse IgG. Anti-PF4/Heparin-Antikörper der Klasse IgM oder IgA haben wahrscheinlich keine klinische Bedeutung.

17.5.1 Indikation

Die regelmäßige Bestimmung der Thrombozytenzahlen, insbesondere unter der Gabe von unfraktioniertem Heparin (UFH), ist die geeignetste Maßnahme, eine HIT frühzeitig zu erkennen.

Ein Screening auf HIT-Antikörper ist bei asymptomatischen Patienten nicht sinnvoll. Die Bedeutung des in-vitro-Nachweises von HIT-Antikörpern liegt vor allem im Ausschluss der klinischen Verdachtsdiagnose einer HIT. Bei ca 85 % der Patienten mit klinischem Verdacht auf eine HIT kann durch einen negativen Antikörpertest die Diagnose HIT ausgeschlossen werden. Dies sollte, auch im Hinblick auf spätere Behandlungen, grundsätzlich erfolgen. HIT-Antikörper sind nur wenige Wochen sicher nachweisbar. Daher muss die Labordiagnostik zeitnah zum Thrombozytenabfall durchgeführt werden.

17.5.2 Bestimmungsmethode

Funktionelle Tests

Es handelt sich um Tests wie den Serotonin-Freisetzungstest oder Heparin-induzierte Plättchen-Aktivierungstest (HIPA). Sie erfassen HIT-Antikörper gegen verschiedene Antigene, aber nur Antikörper der Klasse IgG.

Prinzip: Gewaschene Thrombozyten gesunder Spender werden mit dem Serum des Patienten und niedrigen (0,2 IU/ml) und hohen Heparinkonzentration (100 IU/ml) inkubiert. Eine Aktivierung der Thrombozyten bei niedrigen, nicht aber bei hoher Heparinkonzentration ist typisch für die HIT. Die Aktivierung wird als Freisetzung von radioaktivem Serotonin (Serotonin-Freisetzungstest) gemessen, oder visuell (HIPA-Test) überprüft.

Tests unter Verwendung von Thrombozyten-reichem Plasma (Aggregometrie) sind wenig sensitiv und sollten nicht mehr zum Nachweis von HIT-Antikörpern verwendet werden /5/.

Antigen-Tests

Diese Tests weisen die Bindung von Antikörpern (IgG, IgA, IgM) im Patientenserum an PF4-Heparin-Komplexe, oder Polyvinylsulfat-Komplexe nach, nicht aber an andere Antigene. Mehrere Tests auf ELISA Basis sind kommerziell erhältlich und ein Test, bei dem Agglutinate von angefärbten, PF4/Heparin beladenen Beads im Gelkartensystem nachgewiesen werden /5/.

17.5.3 Untersuchungsmaterial

HIT-Antikörper sollten aus Serum nachgewiesen werden (5–10 ml Nativblut). Eine Pseudothrombozytopenie muss immer ausgeschlossen werden (EDTA-Blut).

17.5.4 Referenzbereich

Der Abfall der Thrombozytenzahl nach Beginn der Heparintherapie unter 50 % ist ein Hinweis auf eine HIT. Heparin-abhängige Antikörper sind auch bei Patienten ohne klinische HIT nachweisbar, so dass die Beurteilung des Laborbefundes nur unter Einbeziehung klinischer Informationen möglich ist.

17.5.5 Bewertung

Der einfachste Test zur frühzeitigen Erfassung einer HIT ist die Bestimmung der Thrombozytenzahl. Die Häufigkeit von Kontrollen unter Heparingabe hängt von der klinischen Situation ab (Tab. 17.5-1 – Hinweise zur Thrombozyten­kontrolle) /4/.

Funktionelle Tests und Antigentests zum Nachweis der HIT-Antikörper sind gut standardisiert. Während funktionelle Tests und Antigentests ähnliche Sensitivitäten bei klinisch manifester HIT haben, weisen Antigentests HIT-Antikörper häufiger bei asymptomatischen Patienten nach. Daher ist der positiv prädiktive Wert für eine klinisch manifeste HIT für die funktionellen Tests höher. Um eine ausreichend hohe diagnostische Sensitivität zu erreichen, ist es wichtig einen funktionellen Test hoher Nachweisempfindlichkeit und einen Antigentest miteinander zu kombinieren. Falsch-negative Fälle sind dann kaum zu erwarten (< 5 %).

Auf Grund der Notwendigkeit, bei unklarem Bild mehrere Testverfahren zu kombinieren und andere Differentialdiagnosen auszuschließen, erscheint es sinnvoll, für das jeweilige Krankenhaus durch einen Antigentest eine mögliche HIT schnell auszuschließen, bei positivem Screening-Test ein Behandlungskonzept für die HIT festzulegen und für die Bestätigungsdiagnostik mit einem Referenzlabor zusammenzu­arbeiten.

Referenzlaboratorien sollten mindestens einen sensitiven funktionellen Test und einen Antigentest vorhalten. Abb. 17.5-1 – Pathogenese der HIT zeigt die unterschiedlichen Testverfahren im Kontext der Pathophysiologie der HIT.

17.5.6 Hinweise und Störungen

Funktionelle Tests erfordern eine große Erfahrung des Anwenders. Ihre Sensitivität hängt von der Auswahl der Thrombozytenspender ab. Bei insensitiven Thrombozyten oder technisch unzureichender Waschmethode der Thrombozyten werden falsch negative Befunde erhoben.

Bei unzureichender Inaktivierung des Patientenserums führt Thrombin zu falsch positiven Ergebnissen.

Bei zu hoher Inaktivierungstemperatur führen Immunkomplexe zu falschpositiven Reaktionen.

In Testen mit Thrombozyten reichem Plasma können Seren von schwer kranken Patienten falsch positive Reaktionen auslösen. In einem Ringversuch haben nur erfahrene Laboratorien akzeptable Ergebnisse in den Funktionstesten erreicht, während die Antigentests vergleichbare Ergebnisse auch in nicht spezialisierten Laboratorien gezeigt haben /6/.

Schwache und mittlere Reaktionen in den sensitiven Antigentests sind nicht beweisend für eine HIT.

Literatur

1. Warkentin TE. Clinical picture of heparin-induced thrombocytopenia. In: Warkentin TE, Greinacher A (eds). Heparin-induced thrombocytopenia, 4th ed. New York; Informa Health Care 2007: 21–66.

2. Warkentin TE, Kelton JG. Delayed-onset heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis. Ann Intern Med 2001; 135: 502–6.

3. Greinacher A, Poetzsch B, Amiral J, Dummel V, Eichner A, Mueller-Eckhardt. Heparin-associated thrombocytopenia: isolation of the antibody and characterization of a multimolecular PF4-heparin complex as the major antigen. Thromb Haemost 1994; 71: 247–51.

4. Greinacher A, Lubenow N, Hinz P, Ekkernkamp A. Die Heparin-induzierte Thrombozytopenie. Deutsches Ärzteblatt 2003; 100: A2220–9.

5. Warkentin TE, Greinacher A. Laboratory testing for heparin-induced thrombocytopenia. In: Warkentin TE, Greinacher A (eds). Heparin-induced thrombocytopenia, 4th ed. Informa Health Care 2007: 227–260.

6. Eichler P, Budde U, Haas S, et al. First workshop for detection of heparin-induced antibodies: validation of the heparin-induced platelet-activation test (HIPA) in comparison with a PF4/heparin ELISA. Thromb Haemost 1999; 81: 625–9.

17.6 Thrombozytopathie

Andreas Greinacher

Eine Thrombozytopathie ist durch eine erhöhte Neigung zur Blutung bei normalen Befunden der plasmatischen Gerinnung auf Grund einer Einschränkung der Funktion der Thrombozyten gekennzeichnet. Typische klinische Symptome sind mukokutane Hämatome, ein erhöhtes Nachbluten bei Zahnextraktionen und Blutungskomplikationen bei chirurgischen Eingriffen. Bei Frauen sind Menorrhagien, die oft zur Eisenmangelanämie führen, das Leitsymptom.

17.6.1 Indikation

Eine erweiterte Funktionsdiagnostik der Thrombozyten sollte durchgeführt werden bei Patienten mit chronischer Blutungsneigung und normalen Untersuchungen der plasmatischen Gerinnung, insbesondere wenn eine familiäre Häufung der Symptomatik auftritt.

Die erweiterte Diagnostik sollte möglichst nicht während eines akuten (perioperativen) Blutungsereignisses durchgeführt werden, hier steht die symptomatische Therapie der Blutung im Vordergrund.

Bei unauffälliger Morphologie der Thrombozyten im Blutausstrich sollten zunächst Medikamenteinflüsse ein von Willebrand Syndrom und ein F XIII Mangel ausgeschlossen werden. Wenn dann auch die Thrombozytenaggregation unaufällig ist, sollte eine Hyperfibrinolyse ausgeschlossen werden /1/.

17.6.2 Untersuchungsmaterial

Bis auf die Bestimmung der Blutungszeit werden funktionelle und morphologische Untersuchungen mit möglichst frisch abgenommenem Citratblut durchgeführt. Für quantitative Glykoprotein Bestimmungen im Durchflusszytometer kann EDTA-Blut oder Citratblut verwendet werden. Für genetische Untersuchungen wird EDTA-Blut verwendet. Eine neue Option bietet die Untersuchung der Thrombozytenproteine im Blutausstrich.

17.6.3 Untersuchungen

Zur Diagnostik der Thrombozyten vermittelten Hämostase sind verschiedene Untersuchungen wesentlich /2, 3/.

17.6.3.1 Blutungszeit-Bestimmung

Prinzip

Für die Bestimmung der Blutungszeit eignet sich am besten die Methode nach Ivy:

• Zunächst wird die Haut des Unterarms gereinigt und desinfiziert.
• Wenn das Desinfektionsmittel vollständig getrocknet ist, wird eine Blutdruckmanschette angelegt und auf einen Druck von genau 40 mmHg aufgepumpt. Dieser Druck muss während der gesamten Messung konstant gehalten werden.
• Ein Schnappmesser mit zwei 0,5 cm langen Klingen wird auf die Haut aufgesetzt und über einen Federmechanismus zwei ca. 1 mm tiefe Schnitte gesetzt.
• Genau alle 30 sec wird der austretende Blutstropfen mit einem Filterpapier abgesaugt. Dabei darf der Wundrand nicht berührt werden. Die Zeit bis zum Sistieren der Blutung wird gemessen. Der Referenzbereich beträgt 4,5–8 min.

Bewertung

Die Blutungszeit wird auf Grund geringer Reproduzierbarkeit sehr kritisch gesehen. Sie ist keine Routinemethode und sehr vom Untersucher abhängig.

17.6.3.2 In vitro-Blutungszeit

Prinzip

In dem Gerät Platelet Function Analyzer (PFA 100) wird Citratblut über eine Kapillare und eine Kollagen- oder Adrenalin-beschichtete Oberfläche angesaugt. Die Zeit bis zum Verschluss der Kapillare wird gemessen.

Bewertung

Die Methode ist standardisiert, was die Kapillare und das Gerät betrifft. Sie ist ein einfach durchzuführendes Verfahren, das sensitiv einige Störungen der primären Hämostase erfasst, jedoch keine Differenzierung zwischen Thrombozytenfunktionshemmer, von Willebrand Syndrom und durch Thrombozytopathie erlaubt. Die Methode erfasst nicht alle Thrombozytopathien. Ein normaler PFA 100-Test schließt eine Thrombozytopathie nicht aus.

Hinweise und Störungen

Der PFA-100 ist abhängig von der Präanalytik und der Zusammensetzung des Blutes. Bei einem Hämatokrit unter 35 % und bei Thrombozytenwerten unter 100 × 10⁹/l sind die Ergebnisse nur eingeschränkt zu bewerten. Die Methode ist nicht geeignet, zwischen Medikamenten induzierten und anderen Thrombozytopathien zu unterscheiden.

17.6.3.3 Aggregometrie

Prinzip

Die Thrombozytenaggregation nach Born ist die weitverbreitetste Methode zur Funktionsbestimmung der Thrombozyten:

• Aus Citratblut wird Thrombozyten reiches Plasma per Differentialzentrifugation gewonnen.
• In einer turbidometrischen Messung wird die Änderung der Lichttransmission über die Zeit nach Zugabe verschiedener Agonisten der Thrombozytenfunktion erfasst.
• Die Zunahme der Lichttransmission ist direkt proportional zur Thrombozytenaggregation.

Bewertung

Es werden der Formwandel zu Beginn der Messung, die Geschwindigkeit der Reaktion und die maximale Aggregation beurteilt.

• ADP-abhängige Aggregation: Sie ist gestört bei ADP-Rezeptordefekten, schweren Formen der Delta-Storage Pool-Erkrankungen, Störungen der Signaltransduktion, Medikamenten Einnahme (ASS; Clopidogrel). Bis auf die seltenen Rezeptordefekte kann die Reaktion mit sehr hohen Konzentrationen an ADP normalisiert werden.
• Kollagen-induzierte Aggregation: Diese ist bei niedrigen Konzentrationen abhängig vom Stoffwechsel der Arachidonsäure, einschließlich der Funktion der Cyclooxygenase, in hohen Konzentrationen von den Glykoproteinen GPIa/IIa und GPIV.
• Ristocetin-induzierte Thrombozyten-Agglutination: Diese ist beim Bernard-Soulier Syndrom nicht auslösbar. Sie ist erhöht bei von Willebrand Typ IIb und der Plättchen-Typ-von Willebrand-Erkrankung (Ristocetinkonzentrationen unter 0,3 mg/ml). Bei einem Funktionsdefekt des Glykoproteinkomplexes IIb/IIIa fehlt die Aggregation der Thrombozyten oder ist stark eingeschränkt, aber die Agglutination mit Ristocetin ist auslösbar.
• Adrenalin-induzierte Aggregation: Sie ist bei Storage Pool-Erkrankungen, defekten der Signaltransduktions und bei Medikamenten, die zu einer Hemmung der Thrombozytenfunktion führen, eingeschränkt.

Typische Befunde der Aggregometrie sind dargestellt in Tab. 17.6-1 – Typische Befunde in der Aggregometrie bei Thrombozytopathien.

Hinweise und Störungen

Die Methode ist wenig standardisiert. Es wird empfohlen, die Guidelines der ISTH zu berücksichtigen /4/. Die Methode ist abhängig von der präanalytischen Gewinnung der Thrombozyten. Bei hohem Scherstress während der Blutentnahme, starken Temperaturschwankungen, insbesondere Abkühlung und längerer Lagerzeit des Blutes werden Artefakte gemessen. Die Untersuchung sollte innerhalb von 4 h nach Blutentnahme durchgeführt werden. Bei erniedrigten Thrombozyten, je nach Aggregometer unter 40–80 × 10⁹/l, ist sie nicht mehr aussagefähig.

Bei vergrößerten Thrombozyten darf thrombozytenreiches Plasma nicht durch Differentialzentrifugation, sondern nur durch Spontansedimentation gewonnen werden, da die großen Thrombozyten ansonsten in die Erythrozytenfraktion sedimentieren. Es sollte immer eine Kontrolle mit normalen Thrombozyten mitgeführt werden.

17.6.3.4 Impedanz- und Lumiaggregometrie

Prinzip

Vollblut wird in einer turbidimetrischen Messung mit Agonisten der Thrombozytenfunktion inkubiert (siehe Beitrag 17.6.3.3 – Aggregometrie). Die Änderung der Impedanz an einem Stromleiter in der Probe ist direkt proportional zur Aggregation der Thrombozyten. Es werden zwei Verfahren angeboten, das Multiplate System und das Lumiaggregometer. Beim letzteren wird gleichzeitig ein Luciferin-Luciferase Reagenz zugegeben, dessen Reaktion durch das aus den dichten Granula der Thrombozyten freigesetzte ATP katalysiert wird. Die Stärke der Lichtreaktion ist proportional zum Inhalt der dichten Granula (Delta-Storage Pool-Erkrankung).

Bewertung

Die Methode umgeht die Isolierung thrombozytenreichen Plasmas und ist besser standardisiert als die Aggregometrie. Da im Gegensatz zum PFA-100 beliebige Agonisten eingesetzt werden können, ist dieses Verfahren offener und flexibler. Die Lumiaggregometrie erlaubt die Untersuchung der Freisetzungsreaktion der Inhaltsstoffe der dichten Granula.

Hinweise und Störungen

Die Methode ist Speziallaboratorien vorbehalten.

17.6.3.5 Verify Now

Prinzip

In diesem Point of Care Test wird Citrat haltiges Vollblut in eine Kartusche gegeben und die Aktivierung von Thrombozyten im System gemessen. Das System wurde vor allem für die Beurteilung der Thrombozytenfunktion im Herz Katheterlabor entwickelt. Das Verify Now^R-Gerät ist validiert für die Messung der ADP-abhängigen Thrombozytenaktivierung. Hierüber kann die Wirkung von Inhibitoren des ADP Rezeptors P2Y12 abgeschätzt werden.

Bewertung

Einfach zu bedienendes Gerät, das eine orientierende Beurteilung der Wirkung von Hemmern der Funktion von Thrombozyten auf die in-vitro-Aktivierung erlaubt.

Hinweise und Störungen

Es ist derzeit noch ungesichert, welche therapeutischen Konsequenzen aus den Messergebnissen gezogen werden sollen.

17.6.3.6 Immunfluoreszenz

Prinzip

An einer Glasoberfläche fixierte, oder in Lösung befindliche Thrombozyten werden mit direkt (oder indirekt) markierten monoklonalen Antikörpern inkubiert und nach Waschen die Fluoreszenz im Mikroskop beurteilt.

Bewertung

Einfache und sensitive Methode zur Beurteilung der Expression und Verteilung von Membran ständigen und intrazellulären Proteinen der Thrombozyten. Eine besondere Bedeutung hat die Immunfluoreszenz für den Nachweis von Einschlusskörperchen in den Granulozyten bei MYH-9-assoziierten Thrombozytopenien. Die größten Vorteile sind die geringe benötigte Blutmenge und die Stabilität der Blutausstriche. Sie können problemlos für mehrere Tage bei Raumtemperatur gelagert und z.B. per Post versendet werden.

Die Vorteile der Immunfluoreszenz sind die erforderlichen kleinen Blutmengen und die Stabilität der Ausstiche, die bei Raumtemperatur für mehrere Tage stabil sind oder mit der Post versandt werden können.

Die MYH-9 bezogene Störung der Thrombozytenfunktion ist eine hereditär bedingte Riesenplättchenerkrankung. Das Gen MYH-9 kodiert die nicht-muskuläre Myosin-Schwerkette IIa (NMMHCIIA), ein zytoskelettales Protein. Verschiedene Mutationen in MYH-9 führen zu einer Makrothrombozytopenie und zu leukozytären zytoplasmatischen Einschlusskörperchen. Die Anzahl der Megakaryozyten im Knochenmark ist normal /6/.

Hinweise und Störungen

Werden an eine Glasoberfläche adhärierte Thrombozyten untersucht, sind diese immer aktiviert. Für die Anfärbung intrazellulärer Strukturen muss die Thrombozytenmembran permeabilisiert werden. Die Methode ist nicht standardisiert und derzeit Speziallaboratorien vorbehalten.

17.6.3.7 Durchflusszytometrie

Prinzip

Vollblut oder thrombozytenreiches Plasma werden mit Fluoreszenz markierten monoklonalen Antikörpern gegen Thrombozytenproteine inkubiert und die Signalstärke im Durchflusszytometer gemessen. Zur quantitativen Bestimmung der Thrombozytenproteine werden fixierte Thrombozyten verwendet. In einer Modifikation werden Thrombozyten mit Mepacrin inkubiert und die Eigenfluoreszenz des Mepacrins gemessen. Die Fluoreszenz ist direkt proportional zur Speicherung von Mepacrin in den dichten Granula. Die Durchflusszytometrie kann auch genutzt werden zur Untersuchung der Thrombozytenfunktion. Hierbei wird die Expression von Aktivierungsmarkern nach Inkubation mit Aktivatoren der Thrombozyten über die Zeit gemessen.

Bewertung

Die Methode ist gut geeignet zum Nachweis ausgeprägter quantitativer Mängel an Thrombozyten-Membranproteinen und einer Delta-Storage Pool-Erkrankung. Sie erlaubt die Thrombozytenfunktionsmessung mit relativ kleinen Blutmengen auch bei Kindern.

Hinweise und Störungen

Der Nachweis einer geringen Reduktion thrombozytärer Glykoproteine, die Beurteilung der Funktion der Thrombozyten, sowie des Aktivierungszustandes ist stark abhängig von der präanalytischen Probenaufbereitung und Speziallaboratorien vorbehalten. Der Nachweis eines Glykoproteins schließt einen Funktionsdefekt des Proteins nicht aus /5/.

17.6.3.8 Freisetzung von Inhaltsstoffen und Stoffwechselprodukten der Thrombozyten

Prinzip

Aktivierte und nicht aktivierte Thrombozyten werden zentrifugiert und die Konzentration von freigesetzten Inhaltsstoffen bzw. Stoffwechselprodukten gemessen. Die Messung erfolgt entweder im ELISA (PF4, β-Thromboglobulin), oder über die Luciferin-Luciferase-Methode (ADP, ATP), oder es werden vor der Reaktion radioaktiv markierte Substanzen zugegeben, deren Freisetzung (Serotonin) oder Einbau in Stoffwechselprodukte (Thromboxane) gemessen werden.

Bewertung

Wenig standardisierte Methoden, die Speziallaboratorien vorbehalten sind /5/. Einfacher ist es, Thromboxan A₂-Stoffwechselprodukte (z.B. TXB₂) im Urin zu messen. Hierfür stehen kommerzielle Testsysteme zur Verfügung.

17.6.3.9 Genetische Untersuchungen von Mutationen der Thrombozytenproteine

Prinzip

Bei diesen Untersuchungen kommen die Standardmethoden der Molekularbiologie zum Einsatz. Für den Nachweis einzelner Nucleotid-Polymorphismen werden Sequenz-spezifische Amplifikation (SSP-PCR) oder Restriktionsenzym-Verdau (RFLP-PCR)-Methoden verwendet. Die Methoden sind kommerziell verfügbarund standardisiert.

Bewertung

Die Domäne der molekularbiologischen Untersuchungen von Thrombozytengenen ist:

• Die Diagnostik bei Allo-Immunthrombozytopenien.
• Die Bestimmung von kompatiblen Spendern für immunisierte Patienten.

Die Untersuchung von Polymorphismen einzelner thrombozytärer Glykoproteine ist nicht geeignet zur Abschätzung des individuellen Risikos für das Auftreten kardiovaskulärer thromboembolischer Komplikationen.

Die hereditären Thrombozytopenien und -pathien sind durch eine Vielzahl verschiedener Mutationen auf den jeweiligen Genen verursacht. Die Identifizierung des genetischen Defekts erfordert meist die komplette Sequenzierung des betroffenen Gens. Obwohl der Nachweis des genetischen Defekts die Diagnose sichert, haben die molekularbiologischen Untersuchungen bei der Abklärung von Thrombozytopenien und Thrombozytopathien bislang nur eine untergeordnete Bedeutung.

17.6.3.9.1 Akute intrakranielle Blutung

Jährlich ereilt weltweit Millionen von Menschen eine akute intrakranielle Blutung unterschiedlicher Ursache, durch z.B die Verletzung des Kopfes, eine traumatische Schädigung des Gehirns, eine spontane intrazerebrale Blutung, eine subarachnoidale oder eine intraventrikuläre Blutung. In einer Studie /7/ hatten 29 % dieser Patienten eine Dysfunktion der Plättchen. Davon waren oder hatten kurz zuvor etwa 60 % eine antiaggregatorische Medikation. Die Untersuchungen zur Plättchenfunktion erfolgten mittels Impedanz-oder Lumiaggregometrie.

Literatur

1. Greaves M, Preston FE. Approach to the bleeding patient. In: Gresele P, Page C, Fuster V, Vermylen J (eds). Platelets in thrombotic and non-thrombotic disorders. Cambridge; Cambridge University Press 2002: 783–94.

2. Thiagarjon P, Wu K. In vitro assays for evaluating platelet function. In: Gresele P, Page C, Fuster V, Vermylen J (eds). Platelets in thrombotic and non-thrombotic disorders. Cambridge; Cambridge University Press 2002: 459–70.

3. Karon BS, Tolan NV, Koch CD, Wockenfus AM, Miller RS, Lingineni RK, et al. Precision and reliability of 5 platelet function tests in healthy volunteers and donors on daily antiplatelet agent therapy. Clin Chem 2014; 60: 1524–31.

4. Cattaneo M, Hayward CP, Moffat KA, Pugliano MT, Liu Y, Michelson AD. Results of a worldwide survey on the assessment of platelet function by light transmission aggregometry: a report from the platelet physiology subcommittee of the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2009; 6: 1029.

5. Shantsila E, Watson T, Lip GYH. Laboratory investigation of platelets. In: Gresele P, Page C, Fuster V, Lopez JA, Page CP, Vermylen J (eds). Platelets in hematologic and cardiovascular disorders. Cambridge; Cambridge University Press 2008: 124–46.

6. Althaus K, Greinacher A. MYH-9 related platelet disorders: strategies for management and diagnosis. Transfus Med Hemother 2010; 37: 260–7.

7. Warmuth H, Zacharowski K, Seifert V, Konczalla J, Weber Cf, Mutlak H. Reduced platelet activity in patients with acute intracranial hemorrhage. Clin Lab 2021; 67: 1846–52.

17.7 Hereditäre thrombozytäre Blutungsneigung

Andreas Greinacher

Mutationen in Genen für funktionell wichtige Strukturen der Thrombozyten können zu Störungen der Funktion von Thrombozyten führen.

Einige dieser Mutationen sind auf genetischer Ebene aufgeklärt, dennoch kann eine Vielzahl offensichtlich genetisch bedingter Störungen der Thrombozytenfunktion bislang nur phänotypisch beschrieben werden.

Hereditäre Störungen der Thrombozytenfunktion werden klassifiziert in /1, 2/:

Angeborene Thrombozytopenien:

• Störungen der Megakaryozytopoese.
• Störungen der Thrombozytenbildung bei normaler Megakaryozytenzahl.

Angeborene Thrombozytopathien:

• Störungen von Rezeptoren für Adhäsionsproteine.
• Störungen von Rezeptoren für lösliche Agonisten.
• Störungen der Speichergranula.
• Störungen der Signaltransduktion.
• Störungen prokoagulatorischer Phospholipide.
• Nicht charakterisierte Störungen.

Da die Thrombozytenproteine die Morphologie und Funktion beeinflussen, sind Thrombozytopenie und -pathie oft nicht klar zu trennen.

Hereditäre Thrombozytopenien sind relativ selten, werden aber erfahrungsgemäß oft fehldiagnostiziert /1/. Eine Übersicht über hereditäre Thrombozytopenien und -pathien gibt Tab. 17.7-1 – Hereditäre Thrombozytopenien und -pathien.

Hereditäre Veränderungen der Thrombozyten sind mit einer erhöhten Blutungsneigung assoziiert. Typischerweise zeigen die Patienten eine vermehrte Hämatomneigung. Während und nach chirurgischen Eingriffen können schwere Blutungskomplikationen auftreten. Die Schwere der klinischen Symptomatik ist abhängig vom Defekt der Thrombozyten­funktion /3/.

Eine Sondergruppe bilden die dominant vererbten Thrombozytopenien mit Riesenthrombozyten. Diese Patienten zeigen meist nur eine geringe Blutungsneigung und werden sehr häufig als chronische autoimmune Thrombozytopenie fehl diagnostiziert. Es ist wichtig, diese Patienten mit zu identifizieren, um belastende Diagnostik und ineffektive, aber nebenwirkungsreiche Therapien (Steroide, Splenektomie) zu vermeiden /1, 3/.

17.7.1 Indikation

Untersuchungen zur Abklärung hereditärer Thrombozytopenien oder Thrombozytopathien sollten veranlasst werden, wenn die Symptome seit der Kindheit bestehen, oder wenn mehrere Mitglieder einer Familie betroffen sind.

17.7.2 Untersuchungen

Die Wahl der Untersuchung richtet sich nach der klinischen Verdachtsdiagnose.

17.7.3 Bewertung

Hereditäre Veränderungen der Thrombozytenfunktion sind selten. Insbesondere die rezessiv vererbten Formen sind Raritäten. Die häufigsten Formen der angeborenen Thrombozytopathie sind Störungen der Speichergranula. Diese liegen 10–20 % der kongenitalen Thrombozytenstörungen zu Grunde /5, 6/. In Tab. 17.7-1 – Hereditäre Thrombozytopenien und -pathien sind die charakteristischen Laborbefunde zusammengefasst.

Die häufigste Form der angeborenen Thrombozytopenie sind dominant vererbte Riesenthrombozytopenien. Die genaue Inzidenz ist ungeklärt.

Die Diagnose einer hereditär thrombozytären Blutungsneigung sollte nie aus den Ergebnissen einer einzigen Untersuchung heraus gestellt werden, sondern immer aus einer zweiten, unabhängig gewonnenen Blutprobe gesichert werden. Die Diagnose kann dann als gesichert angesehen werden, wenn bei mehreren Familienangehörigen die gleichen Veränderungen gefunden werden, oder eine Anomalie mit mehreren Methoden gesichert wurde.

Literatur

1. Selleng K, Greinacher A. Thrombozytopathien. In Pötzsch B., Madlener K. (eds). Hämostaseologie. 2. Aufl. Heidelberg; Springer 2010: 325–34.

2. Cattaneao M. Inherited platelet-based bleeding disorders. J Thromb Haemost 2003; 1: 1628–36.

3. Balduini CL, Iolascon A, Savoia A. Inherited thrombocytopenias: from genes to therapy. Haematologica 2002; 87: 860–80.

4. van Geet C, Freeson K, Devos R, Vermylen J. Hereditary thrombocytopenias. In Gresele P, Page C, Fuster V, Vermylen J (eds). Platelets in thrombotic and non-thrombotic disorders. Cambridge; Cambridge University Press 2002: 517–27.

5. Niewenhuis HK, Akkermann JW, Sixma JJ. Patients with a prolonged bleeding time and normal aggregation tests may have storage pool deficiency: studies on one hundred six patients. Blood 1987; 70: 620–3.

6. Kremer Hovinga JA, George JM. Hereditaty thrombotic thrombocytopenic Purpura. N Engl J Med 2019, 381:(17): 1653-62..